结核病管理随访各种表格.docx
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结核病管理随访各种表格
附件1
肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单
姓名
性别
年龄
现住址
电话
转诊原因
1.有肺结核可疑症状□
2.有呼吸道症状，经使用抗生素抗炎天，效果不明显。
□
定点医院
结核门诊电话
转诊单位
转诊医生
转诊日期
注：
该推介单供乡村医生使用，一式两份，推荐医生留存1份，病人携带交给定点医院门诊医生1份。
附件2
乡村医生患者追踪通知及反馈记录单
通知单位
通知时间
年月日
通知内容
患者：
，性别：
，年龄：
岁，
现住址：
。
请督促其月日前到医院结核门诊进一步检查诊断。
追踪结果
1.已面见患者，患者同意月日到医院结核门诊进一步检查。
2.如果追访不成功，其原因是：
（1）查无此人
（2）患者拒绝就诊（3）患者外出（4）患者死亡（5）其他
结果反馈
3.追踪结果已于月日反馈给医院结核门诊医生。
注：
用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。
附件3
肺结核患者第一次入户随访记录表
患者姓名：
编号□□□-□□□□□
随访时间
年月日
随访方式
1门诊2家庭□
患者类型
1初治2复治□
痰菌情况
1阳性2阴性3未查痰□
耐药情况
1耐药2非耐药3未检测□
症状及体征：
0没有症状1咳嗽咳痰
2低热盗汗3咯血或血痰
4胸痛消瘦5恶心纳差
6头痛失眠7视物模糊
8皮肤瘙痒、皮疹
9耳鸣、听力下降
□/□/□/□/□/□/□
其他：
用
药
化疗方案
用法
1每日2间歇□
药品剂型
1固定剂量复合制剂□2散装药□
3板式组合药□4注射剂□
督导人员选择
1医生2家属3自服药4其他□
家庭居住环境评估
单独的居室
1有2无□
通风情况
1良好2一般3差□
生活方式评估
吸烟
/ 支/天
饮酒
/ 两/天
健
康
教
育及培训
取药地点、时间
地点:
4、如何借助大熊座找到北极星？
（P58）时间:
年月日
14、在显微镜下观察物体有一定的要求。
物体必须制成玻片标本，才能在显微镜下观察它的精细结构。
服药记录卡的填写
1掌握2未掌握□
19、细胞也是生物最基本的功能单位，生物的呼吸、消化、排泄、生长、发育、繁殖、遗传等生命活动都是通过细胞进行的。
服药方法及药品存放
11、火药是我国的四大发明之一，我国古代的黑火药是硝石、硫黄、木炭以及一些辅料等粉末状物质的均匀混合物。
迄今为止，可以考证的最早的火药配方是“伏火矾法”。
1掌握2未掌握□
18、大多数生物都是由多细胞组成的，但也有一些生物，它们只有一个细胞，称为单细胞生物。
如草履虫、变形虫、细菌等。
肺结核治疗疗程
1掌握2未掌握□
不规律服药危害
1掌握2未掌握□
服药后不良反应及处理
8、我们把铁钉一半浸在水里，一半暴露在空气中，过几天我们发现铁钉在空气中的部分已经生锈，在水中的部分没有生锈。
通过实验，我们得出铁生锈与空气有关。
1掌握2未掌握□
治疗期间复诊查痰
1掌握2未掌握□
外出期间如何坚持服药
1掌握2未掌握□
生活习惯及注意事项
1掌握2未掌握□
密切接触者检查
1掌握2未掌握□
下次随访时间
年月日
评估医生签名
乡镇医生签名：
村医签名：
患者或家属签名：
附件4
肺结核患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
随访时间
年月日
年月日
年月日
年月日
治疗月序
第月
第月
第月
第月
督导人员
1医生2家属
3自服药4其他
1医生2家属
3自服药4其他
1医生2家属
3自服药4其他
1医生2家属
3自服药4其他
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症状及体征：
0没有症状1咳嗽咳痰
2低热盗汗3咯血或血痰
4胸痛消瘦5恶心纳差
6关节疼痛7头痛失眠
8视物模糊
9皮肤瘙痒、皮疹
10耳鸣、听力下降
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
生活方式指导
吸烟
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
饮酒
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
用
药
化疗方案
用法
1每日2间歇□
1每日2间歇□
1每日2间歇□
1每日2间歇□
药品剂型
1固定剂量复合制剂□
2散装药□
3板式组合药□
4注射剂□
1固定剂量复合制剂□
2散装药□
3板式组合药□
4注射剂□
1固定剂量复合制剂□
2散装药□
3板式组合药□
4注射剂□
1固定剂量复合制剂□
2散装药□
3板式组合药□
4注射剂□
漏服药次数
次
次
次
次
药物不良反应
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
并发症或合并症
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
转
诊
科别
原因
2周内随访，随访结果
处理意见
下次随访时间
随访医生签名
停止治疗及原因
1出现停止治疗时间年月日
2停止治疗原因：
完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□
全程管理情况
应访视患者_____次，实际访视____次；
患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%
评估医生签名：
___________
乡镇医生签名：
村医签名：
患者或家属签名：
附件5
村级结核病防治工作督导意见反馈单
被督导机构名称：
医生姓名：
乡镇级督导医生：
督导时间：
年月日
督导发现的问题
督导意见和
建议
督导组长签名：
被督导人签名：
注：
此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。
附件6
结核病患者交通营养补助发放登记表
患者姓名：
性别：
年龄：
电话号码：
户籍地址：
登记号：
居民身份号：
始治日期：
诊断：
符合条件：
□耐多药肺结核□贫困肺结核患者
领取次数
补助金额
领取时间
领取人签字
发放单位
发放人签字
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
注：
该表在患者疗程结束后，每年统一装订备查。
附件7
基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲
（供县级督导考核乡镇用）
卫生院（卫生服务站）考核期间：
年月至月考核日期：
年月日
考核人员：
总得分：
实得经费额度：
元。
一、疑似病人推介转诊工作
推荐任务数
推荐可疑者数
确诊涂阴病人数
确诊涂阳病人数
本期病人推介指标完成率%，得分；检出活动性病人比例/，得分。
二、患者追踪工作
通知追踪任务数
追踪反馈数
追踪到位数
追踪率
追踪到位率
大疫情报告
随访中断治疗
三、患者管理
患者姓名*
应访视次数
实际访视次数
应服药天数
漏服药天数
漏服率
预约取药次数
及时取药次数
预约检查次数
及时检查次数
是否随访及时
合计
注：
*指本期结束治疗患者名单。
（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数,患者管理率：
%。
（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率：
%。
（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率：
%。
四、健康教育工作
活动名称
计划开展数
完成数
完成率
分值
实际得分
中学健教课
宣传板报
街头宣传
合计
本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率%。
五、督导培训
（1）培训
计划举办期数
实际举办期数
计划培训人数
实际培训人数
测试满分人数
学员达标率
（2）督导
村卫生室数
访视覆盖村数
计划访视村次数
实际访视次数
访视覆盖率
访视任务完成率
六、患者关怀
患者姓名
患者类型
是否补助
是否及时随访
补助标准
应补助月数
应补助金额
已补助金额
计划补助经费使用率
注：
患者类型指普通患者或耐药患者。
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