多层次养老保险体系探析docx.docx
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多层次养老保险体系探析docx
陪伴着经济发展，我国面对的养老挑战愈来愈大，养老保险对稳固老年人的生活，知足老年人的基本需求起侧重要的作用，但是依赖单调的基本养老制度无疑会给国家造成很大的财政负担，因此我们要依据实践状况解决现行养老制度存在的问题，多方面多层次共同互补发展。
本文就我国的养老保险制度的发展历程和发展状况进行了剖析，指出了多层次养老保险系统存在问题的原由，最后提出了详细的完美思路。
养老保险制度；积蓄型养老；公司年金一、我国三支柱养老保险制度概括我国养老保险制度是一个三支柱的系统，三个支柱为第一个支柱是基本养老保险；第二个支柱是公司年金；第三个支柱是个人积蓄型养老保险和商业养老保险。
养老保险作为社会保险的重要构成部分，不只拥有强迫性，还推行多层次的保障方式，保障水平适量又合适，对保障社会稳固，知足
老年人基本生活需求起着不行代替的作用，而且三大支柱有机联合,将养老保险的强迫性，互济性和保障性密切联系起来,促使我国养老事业的稳固，经济的转型发展。
二、我国养老保险系统的发展历程及发展状况一三支柱养老保险系统的发展沿革。
因为经济水平的不一样，各国采纳的养老模式也有所差别，广泛的来说主假如为老年人提奉养老金，多层次养老模式则把各样保险形式综合了起来，起到了更好的保障成效。
多层次养老保险发源于工业国家，在第二次世界大战后渐渐发展起来，我国跟着经济系统改革的深入，对原有的单调养老保险模式也进行了改革，1991年，《国务院对于公司员工养老保险制度改革的决定》中明确提出成立起基本养老保险与公司年金和个人积蓄性养老保险相联合的制度。
今后，我国改变了过去单调的养老保险制度，逐渐成立起多层次的养老保险系统。
2000年，国务院又宣布《国务院对于印发完美城镇社会保障系统试点方案的通知》，2001年国家开始了城镇居民社会养老保险试点，这标记着增补性养老保险获取进一步发展，三支柱养老保险系统逐渐成型。
二三支柱养老保险制度的发展状况。
1、第一支柱稳固发展，但负担较重。
我国第一支柱的基础养老保险依据个人工作所做贡献，达到退休条件和领取资格后由国家以现金形式按月支付，这样政府便成了养老基金的营运者，跟着人口老龄化不停增强的趋向，养老金缺口愈来愈大，给政府造成了巨大的压力，同时，我国基本养老保险代替率偏高，固然近来几年来表现出不停降落的趋向，但显然高于其余主要国家。
这使我国政府肩负着较大的财政负担。
2、公司年金发展不足。
截止2016年末，从发展规模看，我国公司年金达到1107462亿
元，发展势头优秀；公司年金的覆盖范围也愈来愈广，但是，受发展
环境和不一样行业的经济效益影响，我国公司年金还难以起到独立支柱
的作用。
和很多发达国家对比，还存在较大差距。
3、个人积蓄型及商业养老保险发展存在短板。
个人积蓄型养老保险由个人自发参加，自发缴费。
个人依据自己的薪资收当选择社会保险机构，将资本计入个人养老保险账户，计算的利率也将高于同期存款利率，调换人们参加积蓄性养老保险的踊跃性，但因为人们遇到固有养老保险模式的思想监禁，只有少部分的人选择个人积蓄，大部分还是依赖基本养老。
除此以外，跟着经济的发展，第三支柱商业养老保险获得了很大的发展，但因为起步较晚，缺少传统文化对个人意识的影响，缺少税收政策支持，在整个养老保障制度的比率过低。
三、对于改革多层次养老保险系统的方向一实现更高层次的兼顾。
我国养老保险制度经过多年的创新发展，基本上实现了制度全民
覆盖，形成了国家、公司和个人多方筹集资本的模式，使我国的养老保险管理服务获得了又一进步。
跟着此刻经济的发展，我国养老保险的兼顾层次要更高、更优化。
社会保障拥有追求社会公正的功能，养老保险又有更好的保障功
能，和社会发展的目标是一致的。
社会兼顾和个人账户联合是我国开创，既表现社会管理又有个人激励作用，社会兼顾便于养老基金的管理和核算，防止了行业间、地域间的差别和不公正现象，我国的养老保险改革要着力实现更高层次
的社会兼顾，使养老金的管理、核算和发放更为有效率，更为公正。
二固守以公正为主的理念。
社会保障是一种社会财产再分派，有促使社会公正的功能，养老保险也要全力做到公正，既要实现城乡公正，也要实现地域公正，既要实现行业公正，也要实现人群公正。
防止城乡出现切割现象，不一样行业缴费存在差别，责任与利润存在差别。
养老保险系统的改革不单要实现多层次均衡发展，还要打破差别化现象，实现公正的目标。
四、多层次养老保险系统发展迟缓的原由一发展环境限制多层次养老保险发展。
陪伴着我国经济系统改革转型的进行，养老保险虽起侧重要的社会保障作用，但是也只好覆盖到小部分有工作的人，特别在国营公司和私营公司间差别更为显然。
因为发展环境的限制，好多公司想不到也没有能力考虑到保障这
点。
在21世纪的第一个十年，中国公司年金计划的发展是不均衡的。
小比率有优秀经济效益的大型国有公司员工享受公司年金福利，
大部分公司没有条件运转发展公司年金计划。
因为经济构造调整和公司重组等客观环境限制，第二和第三级养老金计划难以在此期间做到超越式发展。
二公司增补养老保险缺少发展动力体制。
公司自己发展方向决议和发展环境应当是增补养老保险发展的要点要素。
中石油，中石化等经济效益优秀的国有大中型公司，既有实力又愿意为员工拟订增补养老保险计划。
但是，大部分中小型国有公司和私营公司都没有表现出为员工拟订增补养老金计划的动力和能力。
公司权利体制不足波及公司的经济实力和经济效益，公司的运转成本，公司的管理制度。
这些要素可能会对成立长久养老金计划以及增补养老金的可连续投资潜力产生潜伏的担忧。
三增补养老保险的看管微风险控制能力较弱。
我国政府应加快发展增补养老保险制度的鼓舞体制，加大发展规模，增强对其保障水平，增补养老保险市场环境也有待规范和优化。
当前来看,政府对增补养老保险的看管、风险控制和成立有效保护体制等方面都需要增强，增补养老保险基金投资管理也需要增强。
市场机构的服务产品、服务水平、服务能力等也都需要较大程度的提高。
五、完美多层次养老保险制度的政策思路一加快推行税收优惠政
策。
在人口老龄化背景下，单调的养老保险模式给政府财政带来很大负担，个人积蓄型养老作为一种增补养老模式能较好的为政府分担养老压力。
个人积蓄养老帐户也调换了人们个人养老行为的踊跃性，鉴于此，我们应当探究出合适的税收优惠政策，将税收优惠和个人经济行为联合起来，不只完美养老系统的多层次发展，也推动其余经济优秀发展。
二鼎力促使各种增补养老计划的创新发展。
我国各种增补养老保险的设计都要迅速发展。
加大政府对公司年金运转体制的支持，大幅降低公司负担，增添员工福利，踊跃利用互联网大数据改变传统养老保险形式，转变养老保险体制运转的形式，能够适量发展社区养老保险计划，家庭养老保险计划等，利用大数据更深入地认识到员工公司的需求，成立合适公司发展的养老保险计划体制，让更多的公司和员工覆盖进来。
这既可促使增补养老保险的加快发展，也有助于促使员工个人合理安排各项收入计划、增强自我保障的责任感。
三充足发挥商业养老保险的重要作用。
我国应付人口老龄化的挑战愈来愈大，亟须从战略高度考虑商业养老保险等其余增补养老保险计划。
商业保险需要经过体制创新、市场创新、产品创新和服务创新来增强其在多层次养老保险系统中的战略发展定力；需要有国家的财政政策支持、金融政策支持和技术能力支持，发展商业养老保险不只好够丰富多层次养老保险系统，还能够促使一系列有关家产的发展，带动经济效益的提高，因此要加快推动养老保险税收优惠的有关政策，加大商业养老保险基金投资优惠的有关政策激励。
参照文件[1]黄一丹公司年金制度研究[]中国集体经
济,201812[2]邹韵税延型商业养老保险需求激励效应研究[]中国商
论,201811[3]张重生改革开放40年我国增补养老保险制度研究[]湖南科技大学学报社会科学版,201811[4]曹海涛人口老龄化背景下养老保险制度的完美[]中外公司家,201803[5]梁艳河北省多层次养老保险的系统建设[]劳动保障世界,201811[6]贾开一商业保险参加建立多层次养老保障系统研究[]吉林大学,2018作者李怡娴单位河南财经政法大学
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重症肺炎的诊疗标准及治疗
重症肺炎
【概括】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总
死亡率中排第5~6位。
重症肺炎除拥有肺炎常有呼吸系统症状外,另有呼吸衰竭和其余系统
显然受累的表现,既可发生于社区获取性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）,亦可发
生于医院获取性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）。
在HAP中以重症监护病房（intensivecareunit,ICU）内获取的肺炎、呼吸机有关肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）和健康护
理（医疗）有关性肺炎（healthcare–associatedpneumonia,HCAP）更为常有。
免疫克制宿主发生的肺炎亦常包含此中。
重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险要素和结局方面有其独到的特点，需要一个独到的临床办理路径和初始的抗生素治疗。
重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。
临床各科都可能会碰到重症肺炎
患者。
在急诊科门诊最常碰到的是社区获取性重症肺炎。
本章要点介绍重症社区获取性肺炎。
对重症院内获取性肺炎只做简要介绍。
【诊疗】第一需明确肺炎的诊疗。
CAP是指在医院外罹患的感染性肺本质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症,包含拥有明确潜藏期的病原体感染而在住院后均匀潜藏期内发病的
肺炎。
简单地讲,是住院48小时之内及住院前出现的肺部炎症。
CAP临床诊疗依照包含:
①
新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和（或）湿性啰音。
④WBC>10
99×10/L或重症肺炎往常被以为是需要收入ICU的肺炎。
对于重症肺炎还没有有公
认的定义。
在中华医学会呼吸病学分会宣布的肺炎的表现:
①意识阻碍;②呼吸频次>30素者,即便不完整切合重症肺炎规定标准,
CAP诊疗和治疗指南中将以下症征列为重症
次/min③PaO25d、机械通气>4d）和存在高危因亦视为重症。
美国胸科学会（ATS）2001年对重症肺炎的诊疗标准：
主要诊疗标准①需要机械通气;
②住院
频次>30
48h内肺部病变扩大≥50%;
次/min;②
③少尿（
每天
177μmol/L（2mg/dl）
。
次要标准
:
①呼吸
PaO2/FiO22007年ATS和美国感得病学会（IDSA）制定了新的《社区获取性肺炎治疗指南》，对重症社区获取性肺炎的诊疗标准进行了新的修正。
主要标准：
①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包含：
①呼吸频
率>30次/min;②氧合指数（PaO2/FiO2）20mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109
/L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血
压需要液体复苏。
切合1条主要标准，或起码3项次要标准可诊疗。
重症医院获取性肺炎（SHAP）的定义与SCAP邻近。
2005年ATS和美国感得病学会（IDSA）
制定了《成人HAP,VAP,HCAP办理指南》。
指南中界定了HCAP的病人范围:
在90d内因急
性感染曾住院≥2d;居住在医疗护理机构;近来接受过静脉抗生素治疗、化疗或许
30d内有
感染伤口治疗;住过一家医院或进行过透析治疗。
因为
HCAP患者常常需要应用针对多重耐
药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入
HAP和VAP的范围内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼
吸系统症状外，可在短时间内出现意识阻碍、
休克、肾功能不全、肝功能不全等其余系统表
现。
少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，
简单惹起误诊。
也可起病时较轻，病情逐
步恶化，最后达到重症肺炎的标准。
在急诊门诊碰到的主假如重症
CAP患者，部分是HCAP
患者。
重症CAP的最常有的致病病原体有：
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰
氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述以下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常有的病原体，占30%~70%。
呼吸系统防守功能损害（酒
精中毒、抽搐和昏倒）但是咽喉部大批含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。
病毒感染
和抽烟可造成纤毛运动受损，致使局部防守功能降落。
充血性心衰也为细菌性肺炎的预兆因
素。
脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。
多发性骨髓瘤、低丙种球
蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险要素。
典型的肺炎链
球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于℃，多汗和胸膜痛疼，常见于原来健康的年青
人。
而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐藏，
常缺少典型的临床症状和体征。
典型的肺炎链
球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。
肺叶、肺段的实变的病人易归并菌血症。
肺
炎链球菌归并菌血症的死亡率为
30%~70%，比无菌血症者高
9倍。
⑵金葡菌肺炎
为重症CAP的一个重要病原体。
在流行性感冒期间，CAP中金葡菌的发
生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。
呼吸困难和低氧血症较广泛，死亡
率为64%。
胸部Ⅹ线检查常有密度增高的实变影。
常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，
常伴发肺脓肿和脓胸。
MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为
CAP中较少见的病原菌，但一旦明确
诊疗，则应采纳万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌
CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占
20%,病原菌包含肺炎克雷白
杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。
肺炎克雷白杆菌所致的
CAP约占1%~5%，但
其临床过程较为危重。
易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和虚弱者，
表现为显然的中
毒症状。
胸部X线的典型表现为右上叶的茂密浸润暗影、边沿清楚，早期可有脓肿的形成。
死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体
在CAP中非典型病原体所致者占
3%~40%。
大部分研究显示肺炎支原
体在非典型病原体所致
CAP中占首位，在成人中占
2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占
2%~15%。
但是肺炎衣原体感染所致的
CAP，其临床表现相对
较轻，死亡率较低。
肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反响性疾病及脓胸。
肺炎衣原体可与其余病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。
老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。
肺炎衣原体培育、
DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。
军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，常见于男性、年老、体衰和抽烟者，
原患居心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增添。
军团菌肺炎的潜藏期
为2~10天。
病人有短暂的不适、发热、寒战和中断的干咳。
肌痛常很显然，胸痛的发生率
为33%,呼吸困难为60%。
胃肠道症状表现明显，恶心和腹痛常见，33%的病人有腹泻。
许多
病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。
偶有横纹肌炎、心肌
炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。
50%的病例有低钠血症，此项检查有
助于军团菌肺炎的诊疗和鉴识诊疗。
军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特点为肺泡型、斑片状、肺
叶或肺段状散布或洋溢性肺浸润。
有时难以与ARDS差别。
胸腔积液相对许多。
别的，20%~40%
的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。
流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳
嗽、咳痰。
COPD病人起病较为迟缓，表现为原有的咳嗽症状加重。
婴少儿肺炎多较急重，
临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。
听诊可闻及散在的或限制的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。
胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，极罕有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP）PCP仅发生于细胞免疫缺点的病人，但PCP还是一种重要
的肺炎，特别是HIV感染的病人。
PCP经常是诊疗AIDS的依照。
PCP的临床特点性表现有干
咳、发热和在几周内渐渐进展的呼吸困难。
病人肺部症状出现的均匀时间为4周，PCP相对进展迟缓可差别于一般细菌性肺炎。
PCP的试验室检查异样包含：
淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示两侧间质浸润，有高度特点的“毛玻璃”样表现。
但30%的胸片可无显然异样。
PCP为独一有假阴性胸片表现的肺炎。
【协助检查】
1.病原学：
⑴诊疗方法包含血培育、痰革兰氏染色和培育、血清学检查、胸水培育、支气管吸出物培育、或肺炎链球菌和军团菌抗原的迅速诊疗技术。
别的，能够考虑侵入性检查，包含经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培育一般在发热早期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。
采样
以无菌法静脉穿刺，防备污染。
成人每次10~20ml，婴儿和小孩0.5~5ml。
血液置于无菌培
养瓶中送检。
24小时内采血标本3次，并在不一样部位采集可提高血培育的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培育阳性率为
5%-14%，最常有的结果为肺炎球菌。
假阳性的结果，常为凝结酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培育的阳性率减半，因此血标本应在抗生素应用前采集。
但假如有菌
血症高危要素存在时，初始抗生素治疗后血培育的阳性率仍高达15%。
因重症肺炎有菌血症
高危要素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其余革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培育的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培育，
导抗生素的应用有很高的价值。
此外，细菌消除能力低的病人（如脾切除的病人）
病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应踊跃行血培育。
这对指
、慢性肝
②痰液细菌培育嘱病人先行漱口，并指导或协助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。
约
40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获取标本。
标本采集在无菌容器中。
痰量的
要求，一般细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。
标本要赶快送检，不得超出
2小时。
延缓将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。
在培育前一定先
挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下察看，判断标本能否合格。
镜检鳞状上皮＞10
个/低倍视线就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。
多核细胞数目对
判断痰液标本能否合格意义不大，
但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸
道的可能性大。
痰液细菌培育的阳性率各异，受各样要素的影响很大。
痰液培育阳性时需清除污染和
细菌定植。
与痰涂片细菌能否一致、
定量培育和多次培育有一订价值。
在气管插管后立刻采
取的标本不考虑细菌定植。
痰液培育结果阴性也其实不意味着无心义：
合格的痰标安分别不出
金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是清除这些病原菌感染的强有力的凭证。
革兰氏染色阴性和培育
阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大长处
是能够在短时间内获取结果并依据染色的结果采纳针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；
涂
片细菌阳性时经常预示着痰培育阳性；
涂片细菌与培育出的细菌一致时，
可证明随后的痰培
养出的细菌为致病菌。
结核感染时抗酸染色阳性。
真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。
痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊疗价值。
④其余在军团菌的流行地域或有近期
2周旅游的病人，除了惯例的培育外，需要用
缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培育。
尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。
对于成人肺炎
球菌肺炎的研究表示敏感性
50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。
对军团菌的检
测，在发病的第一天便可阳性，并连续数周，但血清型1以外的血清型惹起的感染常被漏诊。
迅速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。
肺活检组织细菌培育、
病理及特别染色是诊
断肺炎的金标准。
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