复旦大学附属中山医院动物实验伦理审查申请书.docx
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复旦大学附属中山医院动物实验伦理审查申请书
复旦大学附属中山医院动物实验伦理审查申请书
申请日期：
年月日
申请人姓名
申请人单位
联系人姓名
联系人电话
课题名称
课题性质
参与实验人员
姓名
职称
实验动物上岗证号
联系电话
使用
动物
情况
动物来源
品种品系
等级
规格
数量
雌（只）
雄只
计划进驻日期年月日
计划结束日期年月日
实验概述（包括：
实验目的、实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等）
审查项目
1.该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验。
2.表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量。
3.能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物。
4.保证动物福利措施是否落实。
实验动物保护、福利、伦理小组意见
签章
年月日
说明：
、申请人必须为课题负责人。
、课题性质注明基金资助名称和编号。
、必须写明所有实验参与人员，不在表中人员动物中心有权拒绝其进入动物房。
、动物等级分为清洁级和普通级。
、动物规格以周龄或体重计，周龄上下浮动周，体重上下浮动。
复旦大学附属中山医院动物实验有毒有害器材、试剂
使用申请表
申请日期：
年月日
申请人姓名
申请人单位
联系人姓名
联系人电话
课题名称
课题性质
实验人员
职称
实验动物上岗证号
有毒有害品使用培训
联系电话
有毒有害器材、试剂使用情况
来源型号
来源批号
危害性
使用数量
计划使用日期年月日
计划结束日期年月日
有毒有害器材、试剂使用概述（包括使用目的、使用必要性、使用方法、防护方法、结束后废弃物处理方法，泄露可能造成的危害及对策。
）
审查项目
1.有毒有害器材、试剂使用的必要性，能否用其它器材，试剂或方法替代进行实验。
2.表中所填申请人资格和所用有毒有害器材、试剂来源质量是否合格。
3.实验中的防护措施、废弃物处理方法是否合理可行，是否完备。
4.可能泄露的对策是否合理可行，是否完备。
医院实验动物管理委员会意见
签章
年月日
说明：
、有毒有害器材、试剂包括生物制品（如天然或基因修饰病原体，活载体，细胞血清等），放射性物质腐蚀性物质致癌性物质，易燃易爆化学品等，以及包含上述物质的器材。
、申请人必须为课题负责人。
、课题性质注明基金资助名称和编号。
、必须写明所有实验参与人员，不在表中人员动物中心有权拒绝其进入动物房。
、注明实验人员是否经过相应的有毒有害器材、试剂使用培训及时间。
复旦大学附属中山医院动物中心使用协议书
课题负责人
课题负责人单位
联系人姓名
联系人电话
课题名称
课题性质
实验人员
姓名
职称
实验动物上岗证号
联系电话
使用
动物
情况
动物来源
品种品系
等级
规格
数量
雌（只）
雄只
饲养设施
笼位数
进驻日期年月日
计划结束日期年月日
有毒有害器材、试剂使用情况
来源型号
来源批号
危害性
使用数量
计划使用日期年月日
计划结束日期年月日
有毒有害器材、试剂使用概述（包括使用目的、使用必要性、使用方法、防护方法、结束后废弃物处理方法，泄露可能造成的危害及对策。
）
实验概述（包括：
实验目的、实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等）
备注（其它特殊要求）
预计费用
元
预付定金
元
付费方式
发票抬头
课题负责人签章
年月日
动物中心主任签章
年月日
财务签章
年月日
说明：
、课题负责人为经费提供者。
、课题性质注明基金资助名称和编号。
、必须写明所有实验参与人员，不在表中人员动物中心有权拒绝其进入动物房。
、动物等级分为清洁级和普通级。
动物规格以周龄或体重计，周龄上下浮动周，体重上下浮动。
、饲养设施分为开放系统，要求动物为普通级；和屏障系统，要求动物为清洁级。
、根据大鼠每笼最多只，小鼠每笼最多只，豚鼠每笼最多只，兔和犬每笼只及实验分组情况计算所需笼数。
、有毒有害器材、试剂包括生物制品（如天然或基因修饰病原体，活载体，细胞血清等），放射性物质腐蚀性物质致癌性物质，易燃易爆化学品等，以及包含上述物质的器材。
、付费方式为银行转帐，院内转帐或现金。
复旦大学附属中山医院实验动物订购申请表
申请日期：
年月日
申请人姓名
实验动物上岗证编号
申请人单位
联系电话
课题名称
课题性质
发票抬头
已付定金元
订购动物信息
品种品系
等级
规格
数量
雌只
雄（只）
预计单价
元
预计总费用
元
要求进驻日期年月日
是否同意动物中心代为验收动物：
是否
备注（其它特殊要求）
课题负责人签章
年月日
动物中心主任签章
年月日
财务签章
年月日
说明：
、申请人可为参与实验人员，课题负责人为经费提供者。
、课题性质注明基金资助名称和编号。
、动物等级分为清洁级和普通级。
、动物规格以周龄或体重计，周龄上下浮动周，体重上下浮动。
、预计总费用应包含动物包装费和运输费。
通常每个可装只小鼠的包装箱元，可装只大鼠的包装箱元，每次运输费元。
此项费用在动物实验费用结算时多退少补。
、进驻日期为实验人员希望动物进入中心的日期，至少在申请日期前一周。
复旦大学附属中山医院动物实验费用结算单
课题负责人
申请人单位
联系人姓名
联系人电话
课题名称
课题性质
动物品种
动物数量
饲养设施
饲养单价元只天
进驻日期
结束日期
饲养费用
（元）
实验人签名
饲养人签名
服务项目
服务次数
服务时间
单次费用
总费用
实验人签名
完成人签名
总费用
元
已付金额
元
欠付金额
元
付费方式
发票抬头
课题负责人签章
年月日
动物中心主任签章
年月日
财务签章
年月日
说明：
、课题负责人为经费提供者。
、课题性质注明基金资助名称和编号。
、饲养设施分为开放系统，要求动物为普通级；和屏障系统，要求动物为清洁级。
、不同服务项目可能以次计费或以时间长短计费。
实验人指本课题的实验人员，完成人指动物中心提供实验服务人员。
、付费方式为银行转帐，院内转帐或现金。
外来参观人员进入动物中心申请
参观人员姓名：
单位或部门：
事由：
陪同人员：
陪同人员单位或部门：
进入区域：
□屏障区域□系统□普通区域
参观时间：
年月日时至时
动物中心主任意见：
签名：
日期：
年月日
外来实验人员进入动物中心申请
姓名：
单位或部门：
事由：
进入区域：
□屏障区域□系统□普通区域
预计实验时间：
年月日至年月日
动物中心主任意见：
签名：
日期：
年月日
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