车险理赔流程环节职责要点.docx

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车险理赔流程环节职责要点

车险理赔流程环节职责要点

为进一步加强车险理赔流程风险控制,强化车险理赔流程环节职能,深入推进车险理赔流程规范运作,公司将车险理赔流程环节职责要点集中归纳,并明确如下:

一、车险理赔将下列案件作为特级案件

（一）出险日距起保日7日以内案件。

（二）标的已出险三次及以上案件。

（三）单方事故且无交警等公安机关证明的案件。

（四）本车或三者车损失金额5万元以上案件。

（五）本车或三者车车龄8年以上案件。

（六）修理厂代报案案件。

（七）其它风险等级为H级的案件。

（八）其它分公司自行重点管控类型的案件。

所有案件须在车险所有理赔流程环节中落实工作要点,特别就是特级案件。

二、接报案环节工作要点

（一）认真核实报案人身份,包括报案人就是否肇事司机,报案人与被保险人关系,确认被保险人就是否知晓此次案件,就是否代报案等。

非被保险人报案的询问被保险人联系电话并记录。

（二）确认就是否第一现场报案并记录。

（三）所有报案电话均需进行录音,报案后续的理赔流程环节须调听录音。

三、调度环节工作要点

对于异地出险事故,当承保地修理费与施救费的合计大于出险地修理费时,应在出险地就近进行维修,避免因车辆回承保地维修产生较高的施救费及车辆转运费用。

四、查勘环节工作要点

（一）核对出险标的车架号或发动机号,确认就是否与承保信息一致,特别就是团车与新车更要认真确认,单独拍照或拓印。

（二）查证特别约定中所有涉及保险责任及免赔事宜的所有相关信息,特别就是自卸车、特种车等的相关约定,在查勘报告中对特别约定相关内容写出初步结论。

（三）查证车险条款中涉及增加免赔的相关情况,有针对性地对现场及车辆进行调查,并在查勘报告中明确写明调查初步结论。

（四）特级案件必须进行第一现场查勘或与肇事司机一起复勘第一现场（肇事司机因伤亡无法前往的除外）,与被保险人确认出险事实,查勘损失状况与成因就是否相符,与第三方车辆或物体的高度、痕迹走向、残留等进行比对。

1、出险时间在晚十点至早六点之间的案件,在第一现场查勘时,重点查证肇事司机就是否有酒驾、吸毒、顶包等行为。

2、出险时间距起保日7日以内的案件,应检查就是否有承保验车照片,有承保验车照片的应比对验车照片,有无承保验车照片及验车照片比对结果应写入查勘报告。

3、标的已出险三次及以上的案件,须核对本年度出险情况或核对前一年出险情况（若为其她保险公司承保,有条件的应调阅其她公司赔案卷宗）及以往各次赔案的具体情况。

4、查勘技术要求:

查勘时须对车身受损部位痕迹的深度、宽度、高度、长度测量尺寸,并对其走向、形状、附着颜色进行详细描述;对于双方事故,查勘时须对双方车辆第一碰撞点的痕迹深度、宽度、高度、长度测量尺寸,并对其走向、形状、附着颜色进行详细描述。

5、特级案件中下列案件为可疑案件

（1）报案时录音、出险通知书及查勘过程中查证的出险时间、地点、当事人、损失情况等出现不一致情况的案件。

（2）本车及三者车物损失部位痕迹深度、宽度、高度、长度、痕迹走向不一致等与事故成因产生不符的案件。

（3）提供的事故认定书、事故证明等单证发现格式、字体、笔迹、或时间、地点等所列明信息不符合或不吻合的案件。

（4）其她可疑案件。

特级案件中的可疑案件应对疑点进行询问,并做好有被询问人签字的笔录。

（五）第一现场查勘时应拍摄标的车辆及第三方车物的全景照片（如有三者车物损失）。

（六）对于以下情况需全程现场查勘拆解过程并进行拍照,拍照拆解开始时的照片、重要零部件的拆解照片、拆解结束照片,有条件的可全程拍摄录制拆解过程。

1、车辆整体损失达5万元以上。

2、单件损失达三千元以上。

3、悬挂部分、转向部分、空调系统、非承载车身大梁变形、前后桥、驾驶室总成,需同时进行测量检验,并将相关数据并与维修手册核对,以确定就是否必要进行更换。

（七）对于不属于特级案件但存在四、（四）、5疑点的案件也为可疑案件,查勘时须按特级案件查勘要求进行查勘,须对驾驶员进行有针对性的笔录,并在询问过程中引入公安进行警保合作。

询问笔录过程中明确向被保险人表示会将案件报给警方处理,被保险人放弃索赔的则立即结案;被保险人不放弃索赔的则正式报警方立案处理。

（八）下列案件须

1、出险三次及以上的保险标的且非被保险人报案,应提供被保险人的授权委托书或联系电话,并在查勘时与被保险人核对。

2、查勘中首先核对报案人就是否修理厂,所有修理厂代报案的案件需提交被保险人的授权委托书及联系电话,并在查勘时与被保险人核对。

五、定损环节工作要点

（一）未投保“指定专修厂特约条款”但在4S店或专修厂修理的车辆,定损配件价格控制在九五折以内、工时费价格控制在九折以内。

对于达不到上述折扣的案件,需分公司客户服务部经理在定损单上确认或在理赔系统中提交客户服务部经理确认的特别说明。

（二）对于需要更换的项目应对照维修手册及拆解过程图像、尺寸数据等确认就是否需要更换。

对于四、（六）2及3规定的配件项目须在理赔系统中说明更换理由。

（三）总分公司共同确认下发的本地零配件价格标准的配件项目定损时不能超过已有标准,未联合下发标准的配件项目定损时不超过当地市场平均价。

（四）配件系统列表中已有的配件不允许自定义,但系统中没有价格的配件除外;配件价格高于厂家指导价或4S店价格的情况须全部提交总公司审核,超过一千元的须提供原厂编码（无原厂编码的除外）。

（五）非当次事故项目不能合并处理。

（六）非原装配件一律按照标准配置的配件价格定损。

（七）对于包干修复,应在确定损失金额的基础上再进行包干,与被保险人签订包干协议,或者与被保险人、维修企业签订三方包干协议,为降低理赔成本,包干案件可以不提供发票,但须在定损时折扣。

（八）下列案件须进行必要的鉴定

1、水淹案件应及时施救、拆解、定损,三千元以上的配件须提请仪器检验鉴定,符合更换标准的方准予更换。

2、自燃案件,有火灾证明的仍需进行自燃的司法鉴定。

3、盗抢险案件,客服部须向客户报警的公安部门专程询问验证。

4、推定全损案件,首先确定损失,证明损失总与已经超过全损且提供全车残值报告,残值须同时经三家残值公司或者维修厂残值报价。

（九）轮胎、电脑等零配件更换时,进行必要的折旧扣减。

六、核损环节工作要点

（一）审核就是否属于保险责任,要点如下:

1、查阅保单承保险别,审核事故损失就是否能与承保险别对应,损失金额就是否超过了对应险别的最高赔付限额。

2、检查驾驶证、行驶证就是否有效。

3、检查事故现场照片就是否符合拍摄规范,照片日期就是否可疑、照片格式就是否正确。

4、通过事故现场照片、查勘记录分析事故成因,判断就是否存在虚假成份。

5、对历史出险信息进行查阅,检查就是否存在重复索赔的情况。

6、查阅事故认定书或者事故证明相关内容,判断本次事故及相关损失就是否属于保险责任。

7、对于疑似虚假案件或不能确认就是否更换总成配件等案件,按复勘相关规定（即将下发）,安排复勘人员进行第一现场复勘或损失车辆复勘。

（二）审核车辆定损结果

1、审查定损员上传的定损清单及事故照片的完整性,如上传资料不能完整反映事故损失的各项内容,或照片不能完整反映事故损失部位与事故全貌,应通知定损员补充相关资料。

2、审核换件项目

（1）剔除应予修复的换件项目（修复费用超过更换费用的除外）。

（2）剔除非本次事故造成的损失项目。

（3）剔除历史信息中已经定损更换但修理时未更换的重复索赔损失项目。

（4）剔除可更换零部件的总成件;剔除所更换总成件包含的零部件。

根据市场零部件的供应状况,对于能更换零配件的,不更换部件;能更换部件的,不更换总成件。

（5）剔除保险车辆标准配置外新增加设备的换件项目（加保新增设备损失险除外）。

（6）剔除保险责任免除部分的换件项目。

（7）剔除超标准用量的油料、辅料、防冻液、制冷剂等。

（8）能够进行系统点选而未点选的项目,退回定损员要求进行系统点选。

（9）审查四、（六）2及3规定的配件项目查勘规范及更换理由。

3、审核车辆零配件价格

（1）未投保“指定专修厂特约条款”但在4S店或专修厂修理的车辆,定损配件价格控制在九五折以内、工时费价格控制在九折以内。

对于达不到上述折扣的案件,需客户服务部经理在定损单上确认或提交客户服务经理确认的特别说明。

（2）对于保单有特别约定的,按照约定处理。

如专修厂价格,国产或进口玻璃价格等。

（3）总分公司共同确认下发的本地零配件价格标准的配件项目定损时不能超过已有标准,未联合下发标准的配件项目定损时不超过当地市场平均价。

必要时要求上传市场询价单。

（4）残值归被保险人的,对残值作价金额进行复核。

4、审核维修项目与方式

（1）应严格区分事故损失与非事故损失的界限。

剔除非本次事故产生的修理项目。

（2）根据维修工艺流程,剔除不必要的维修、拆装项目。

5、审核维修工时费

（1）对照事故照片及修理项目的数量、损坏程度,剔除超额工时部分。

（2）按照维修工时费标准,剔除维修工时费超额部分。

（三）车辆全损或推定全损的复核

下列情况,按照车辆全损或者推定全损处理

1、事故车辆无法施救。

2、保险车辆的施救费用达到或超过保险事故发生时车辆的实际价值。

3、事故车辆修理费用达到或超过保险事故发生时事故车辆的实际价值。

4、当事故车辆修理费用与施救费用之与,达到或超过保险事故发生时事故车辆的实际价值时,可以与被保险人协商采取推定全损处理。

5、损失车辆维修费超过出险时实际价值减残值的情况。

（四）审核其她财产损失

其她财产主要包括第三者非车辆财产与承运的货物。

核损人员应对其她财产的损失项目与数量、损失单价、维修方案、造价等进行审核。

（五）确认下述材料齐全。

1）有责车辆承保公司的定损单复印件。

2）推定全损的整车残值评估报告或者残值1000元以上的零配件残值评估报告。

（六）对于上述有异议的案件,安排复勘人员进行复勘,复勘后仍不能解决的,核损人员应赴现场等进一步查证处理。

（七）下列案件,核减要点

1、悬挂部分、转向部分、空调系统、非承载车身大梁变形、前后桥、驾驶室总成等及3000元以上的配件,须根据维修标准及查勘意见,特别就是尺寸及变形程度等决定就是否更换,同时核对1000元以上零配件的残值合理性。

2、定损价格的合理性,确认4S价就是否符合要求,对于非4S维修的车辆,核对下发的零配件及维修工时费标准。

3、特别约定中所有事宜以及条款中相关免赔、加扣等事宜就是否已查勘、落实。

4、涉及施救费用的案件,核对施救费单据,审核施救费就是否符合当地标准。

七、单证环节工作要点

（一）以下资料必须齐全

1、进行残值处理时,单件残值1000元及以上的,须提供残值处理评估报告。

2、特级案件须有询问笔录。

3、查勘第一现场的,须有事故现场全貌照片。

4、清晰的车架号或车辆发动机号的照片（或拓印的车架号及发动机号）。

5、非简易流程案件的须有客户签名的索赔申请书。

6、受损车辆四个方向斜向45度的照片。

7、单价千元以上受损配件的单独照片并在照片中指明受损部位。

8、4S店配件高于合作商指导价的应提供光盘价格截图;非4S店配件高于合作商指导价的应提供修理厂进货单。

9、单价3000元以上需更换的电器系统配件应提供故障码截图;其她部位（发动机、底盘、车身）需更换的3000元以上配件应提供测试报告或变形尺寸等数据。

10、责任保险赔款直接向第三方受害人支付时,须提供被保险人要求直接向第三方支付的书面申请;责任保险赔款直接向被保险人支付,须提供被保险人已向第三方受害人支付赔款的书面凭证。

11、所有特级案件均须出险司机的亲笔签名（肇事司机已死亡的除外）出险司机与被保险人不一致的,须询问其法律关系。

12、特级案件中的可疑案件或其她可疑案件,被保险人为法人的情况下,均须面见出险司机并进行询问笔录,由出险司机亲笔签名确认,并与被保险人确认。

13、特级案件中的可疑案件或其她可疑案件中,被保险人为自然人的,均须提供向被保险人确认的询问笔录或电话录音。

14、进行第一现场查勘的案件,三证合一的情况须肇事司机签字。

15、被保险人放弃索赔的情况须有放弃索赔的录音或被保险人的书面签名,如确因被保险人原因无法提供上述两类材料,须提供公司内部注销案件审批单。

16、修理厂代报案的案件所提供被保险人委托代报案的书面材料及被保险人有效联系方式。

17、提请第三方痕迹鉴定的须有正式痕迹鉴定报告;涉及火灾案件须有火灾证明;盗抢险案件须有公安机关立案报告。

18、凡就是有特别约定的事宜,对特别约定事宜均须提供有针对性的询问笔录或调查结论。

19、出险时间为晚十点至早六点之间的案件须有第一现场的查勘照片或复勘照片。

20、非全责的商业车辆保险案件,须提供对方车辆承保公司的定损单复印件。

21、对于免赔或加扣免赔的情况,须在查勘报告中明确列示。

22、包干修复的情况应提供定损单、零部件残值评估报告（单件残值金额1000元及以上的须提供）及包干修复协议。

23、超过案发时间48小时报案的案件须对肇事司机进行询问笔录,尤其就是延迟报案的原因。

24、车险直接理赔费用管理按照《车险直接理赔费用管理实施细则》的相关规定执行。

25、简化单证或约定不需发票之外的案件,车辆损失须提供维修发票;涉及物损的案件,须有财产损失确认单及有效发票。

26、对于特级案件与其它可疑案件查勘报告须有下列内容描述,车身受损部位痕迹的深度、宽度、高度、长度测量尺寸,并对其走向、形状、附着颜色等进行详细描述;对于双方事故,查勘时须对双方车辆第一碰撞点的痕迹深度、宽度、高度、长度测量尺寸,并对其走向、形状、附着颜色进行详细描述。

27、未保特约维修条款在4S店或专修厂维修的事故车辆,索赔时须提供维修结算清单。

（二）以下资料必须符合要求:

1、照片应有正确的日期。

2、修理发票上维修单位名称应与系统中录入的修理厂名称一致。

3、收款人账户核对正确,准确录入。

4、定损单上应有被保险人及定损员签名,事故车辆如在修理厂定损且在该修理厂维修,定损单应同时由修理厂签字确认。

5、所有单证须拍摄清晰。

6、各类单证应分类存放于对应目录下,保证专科专放。

7、所有询问笔录都要有被询问对象的签字确认。

8、公司自行进行的案件调查,调查报告上须有客服经理签字。

八、人伤案件工作要点

人伤案件除需遵照上述相关要求外,还需特别注意以下内容。

（一）所有人伤案件出险24小时内必须由人伤理赔人员完成电话调查。

（二）人伤住院案件必须进行住院调查,提交人伤住院调查报告,住院调查时所拍摄伤者的照片,除面部与受伤部位单独拍摄外,还必须有同时包含伤者面部与受伤部位的照片。

（三）对未告知被保险人或未经被保险人或保险人同意,伤者单方委托评残机构的,必须对评残机构的资质进行调查,对鉴定结果有疑义、认为鉴定结果不合理、依据不足的,应同评残法医沟通或提出复评。

（四）必须对伤者特别就是住院伤者的年龄、性别、职业、收入、户籍性质、被扶养人等情况进行调查,对于伤残、死亡案件,须对出具证明的单位/机构进行调查,核实相关内容,并书写调查结论报告。

（五）所有人伤住院、评残及死亡案件均须有公安机关出具的事故认定书或事故证明。

凡由交警出具调解书、我方未参与调解有疑问的案件,应到交通管理部门进行调查,确认案件的真实性,交通事故认定书的真实性。

（六）对伤者伤情、治疗方案及病休时间有疑问时,应对伤者救治医院、救治医生进行调查,防止骗赔案件;当医院开出的病假休息时间过长,超过《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》的标准时,以《准则》的标准下限时间计算误工费。

（七）涉及误工费赔偿的案件,必须单证齐全,提供误工证明,收入情况证明,收入损失证明,纳税证明（收入在纳税起征点以上的）。

（八）人伤案件纠纷调处单证。

1、机动车辆保险特殊案件申请表（调处案件）。

2、人伤案件调处协议书。

3、调处案件说明。

（九）人伤诉讼案件单证。

1、起诉状。

2、法院传票。

3、诉讼代理人委托书。

4、答辩状、上诉状、反诉状、代理词。

5、法院判决书、调解书、裁定书。

6、诉讼案件反馈意见、结案报告。

九、理算环节工作要点

（一）核对定损环节中车物及人伤各费用科目的损失金额与实际票据就是否一致,以两者中的低者为准进行理算。

（二）将所有条款中增加免赔的条款与查勘报告、事故认定书等单证进行核对并准确扣减。

（三）将所有特别约定中增加免赔的条款与查勘报告、事故认定书等单证进行核对并准确扣减。

（四）进行商业险理算的过程应与交强险理算中的车物及人伤损失信息进行核对。

（五）将已发生的各类损失全部确定后进行理算,尽量避免结案后重开赔案。

（六）确认事故责任比例以及保险金额就是否充足。

十、核赔环节工作要点

（一）下列事宜未完成的进行回退处理。

1、核赔环节之前所有环节中工作职责未落实的。

2、单证不齐全或单证规格不符合要求的。

（二）对特级案件中的可疑案件与其她可疑案件,在核赔环节仍有疑问的则启动多人多次调查的复杂流程,复杂流程调查后仍有疑问的案件报刑警等相关部门处理。

（三）对属于除外责任的部分逐项审核,以确定就是否保险责任,特别对于就是否保险期间、就是否保险标的、就是否承保该险别、就是否在约定区域内行驶以及特别约定中的责任内容进行审核。

（四）准确核定赔偿金额,尤其就是特别约定加扣免赔的部分、条款中责任系数、免赔比例、足额投保、残值及施救费、公估费、律师费等直接理赔费用进行核定。

（五）核对发票与定损金额就是否一致。

（六）审核下列单证

1、银行账户

1）提供收款人身份证及银行卡复印件。

2）非支付给被保险人的案件需提供被保险人签署的授权委托书,收款人姓名应与委托书一致。

3）被保险人为单位情况下需提供单位银行卡复印件并加盖公章或加盖公章的授权委托书。

4）所有账户均不能为冻结或睡眠户。

5）收款人姓名应与银行账户名一致。

2、维修发票开票单位应与定损中修理单位一致。

3、人伤案件相关单证。

4、特级案件或其她可疑案件应有询问笔录,必要时可在询问笔录过程中或询问完毕进一步引入警保合作。

5、下列照片应单独提供并命名提交:

1）单件损失达三千元以上。

2）悬挂部分、转向部分、空调系统、非承载车身大梁变形、前后桥、驾驶室总成,需同时记录测量尺寸并与维修手册核对。

7、对需要进行第一现场查勘或复勘的案件,应对车辆第一碰撞点的痕迹深度、宽度、高度、长度进行尺寸测量,并对其走向、形状、附着颜色进行详细描述,并提供测量报告或鉴定报告及相应结论。

上述各环节职责要点须严格执行,但与当地行业或者监管要求相冲突的,以当地行业或监管要求为准,但须报请总公司确认;以往文件中相关规定与上述各环节职责要点相冲突的,以本文件要求为准。

各机构在认真贯彻落实各环节职责要点的同时,须与客户做好沟通,尽量避免投诉产生。