输卵管结扎术.docx

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输卵管结扎术

输卵管节育术并发症

一、术中并发症

（一）膀胱损伤

1、原因切口过低，术前未排空膀胱或存在尿潴留者，既往手术或炎症导致膀胱与腹壁粘连，局部解剖关系不清，均易造成膀胱损伤。

分为完全性损伤和不完全性损伤，前者损伤膀胱前筋膜、肌层和黏膜；后者仅损伤前筋膜和肌层。

2、处理一旦发现立即修补。

2—3个“O”号可吸收线分两层缝合膀胱切口，第一层只缝合肌层，不穿过黏膜；第二层间断内翻缝合膀胱外筋膜。

术后留置导尿管5—7天，抗生素预防感染。

3、预防

1）术前准备：

术前排空膀胱，切口选择不宜过低，一般在耻骨联合上3—4cm；

2）熟悉膀胱与腹膜的辨认方法，钝性分离腹膜外脂肪厚，暴露腹膜，并在切口最上方钳取腹膜，打开腹腔；

3）如术中发现组织过厚，血管丰富，容易渗血，应想到膀胱壁的可能，避开后再向较薄的上方去钳取腹膜。

（二）肠管损伤

1、原因进入腹腔时，由于肠管粘连于腹壁下，或是将肠管或肠系膜同时钳起，导致肠管损伤。

寻找输卵管时，使用卵圆钳或吊钩粗暴，误伤肠管。

2、处理

1）发现肠管切开，一定要及时行修补术，必要时请外科医生协助修补。

2）如为浆肌层损伤，可用1号丝线将浆肌层内翻间断缝合。

3）如肠系膜损伤，可用1号丝线间断修补缝合，缝扎出血的血管。

如损伤广泛，请外科医生协助处理。

4）肠道修补术后禁食48—72小时，必要时胃肠减压，待肠管功能完全恢复后逐步进食。

给予预防性抗生素。

如为直肠损伤，则禁食一周。

3、预防

1）术前准备：

术前服缓泻药，必要时灌肠。

术中头低脚高位。

2）术中钝性分开腹膜前脂肪，钳取腹膜时要在透明区，并倒换几次血管钳，确认腹膜且未夹住腹膜下脏器时，再行切开。

3）如遇腹膜与肠管粘连的情况，应扩大切口，在粘连上方或侧旁钳取腹膜，确认后切口。

4）寻找输卵管切忌应用带齿或边缘锐利的卵圆钳，钳取输卵管时要虚夹，不要扣合。

如钳夹或钩取输卵管困难时，应注意输卵管与子宫周围是否有肠管或肠系膜粘连，必要时扩大切口，探查清楚，充分游离后再提取。

（三）输卵管断裂或系膜血管、卵巢门血管损伤出血

1、原因钳夹输卵管时操作粗暴、用力牵拉可导致输卵管断裂、系膜撕裂或卵巢门血管损伤；误夹卵巢，用力牵拉可造成卵巢损伤及卵巢门血管损伤；结扎分离输卵管时，可能损伤输卵管系膜内的血管，特别是壶腹部或近伞端血管丰富，导致输卵管系膜血肿或出血。

2、处理

1）输卵管断裂发生系膜血管损伤出血，应提出输卵管后，立即钳夹断裂的两侧输卵管，缝扎系膜内出血，以抽芯包埋法处理两侧输卵管的断端。

较大的血肿，必须打开血肿，寻找出血点，止血后再缝合系膜。

如输卵管损伤严重，则应在充分暴露的条件下切除该侧输卵管。

2）如卵巢表面损伤，出血不活跃，可压迫止血，必要时缝扎止血。

如卵巢门血管损伤，应仔细缝合结扎出血点，“8”字缝合。

3、预防

1）术中严禁粗暴，提取输卵管时动作轻柔，以减少输卵管和系膜损伤。

2）选择结扎部位，应尽可能在输卵管峡部的无血管区；如有平行血管，可与输卵管同时分离，一起切断结扎；如遇“T”形血管区，尽量避开，如无法避开可先将纵行血管结扎。

3、预防

1）术中严禁粗暴，提取输卵管时动作轻柔，以减少输卵管和系膜损伤。

2）选择结扎部位，应尽可能在输卵管峡部的无血管区；如有平行血管，可与输卵管同时分离，一起切断结扎;如遇“T”形血管区，尽量避开，如无法避开可先将纵行血管结扎。

3）结扎方式以抽芯包埋法为宜，浆膜下注入少许液体，使管芯游离，可避免输卵管下方的血管损伤。

4）手术结束时应仔细检查局部是否有渗血及血肿，及时处理。

二、术后近期并发症

（一）感染包括腹壁切口感染、盆腔感染和继发全身性败血症及感染性休克。

皮肤原有感染灶，有亚急性盆腔炎或全身抵抗力低下，未经控制即行手术；术中组织损伤，形成血肿个，而继发感染；术中脏器损伤，未能及时发现，继发感染；腹腔内异物遗留，造成继发感染。

2、处理如遇感染应尽早做分泌物、脓液或血液培养及药物敏感试验，选择敏感抗生素。

1）腹壁切口感染：

早期物理疗法，局部热敷，伴全身组织时应用抗生素。

如伤口化脓者，宜早拆线，清除脓苔、坏死组织、线结和异物，充分引流，直至炎症控制。

必要时行伤口的二期缝合。

2）盆腔感染：

一经诊断立即予抗生素治疗，配合补液，半坐卧位，使感染局限在盆腔。

抗感染治疗需维持到症状消失后1—2周，以免迁延成慢性炎症。

如形成盆腔脓肿，应手术切开引流或超声引导下穿刺引流。

3）败血症及感染性休克：

在使用敏感广谱抗生素的同时，配合急速、扩容、纠正度胺中毒、强心、预防DIC，必要时选用血管活性药物，与相关科室合作抢救。

3、预防

1）严格掌握手术适应证和禁忌证，对于术前发现的生殖器炎症及皮肤感染者，必须治疗后再手术。

2）严格执行无菌手术操作，使用的药物必须严格消毒。

3）手术操作熟练仔细，严密止血，避免脏器或组织损伤，仔细检查。

4）如术中发现输卵管急性炎症者，最好行输卵管切除术，术后予抗生素预防炎症扩散。

（二）出血及血肿

1、原因腹壁切口过小，分离腹直肌时损伤腹壁血管或膀胱筋膜血管，未能在关腹前发现并处理，导致腹壁血肿或伤口渗血。

术中输卵管、卵巢或系膜损伤未及时发现而形成内出血或盆腔血肿。

受术者有凝血功能障碍而造成术后出血。

2、处理

1）盆腔内出血或血肿伴休克体征时，应立即剖腹探查。

寻找出血点，进行缝扎，清除盆腔内血肿，必要时行一侧输卵管或附件切除。

2）腹壁小血肿可行物理治疗；血肿较大时应切开，清除淤血，结扎出血点，必要时可放置引流。

术后予抗生素预防感染。

3、预防

1）术前常规行血常规和凝血化验，可疑异常者请内科会诊，排除手术禁忌情况。

2）术中熟练操作，避免损失，关腹前仔细检查，严密止血，不要过分追求小切口和快速度。

三、术后远期并发症

（一）慢性盆腔炎

绝育后短期内（1月内）发生急性盆腔炎而演变为慢性盆腔炎，或是在结扎术前、术后存在的亚临床型感染的延续存在。

1、诊断术后有急性盆腔炎病史，此后反复发作。

内诊具有慢性盆腔炎体征，一侧或双侧附件增厚或有炎性包块，伴压痛。

腹腔镜检查可明确。

2、处理

1）以保守治疗为主，从整体出发，综合治疗。

可行理疗、针灸、中药治疗，增强体质。

2）如保守治疗后，仍有炎性包块或输卵管积水者，应手术治疗，切除炎性包块或积水的输卵管。

如粘连严重个，可行子宫或一侧附件切除。

3、预防

1）术前严格掌握手术适应证，有生殖道炎症者治疗后再手术。

2）术中严格遵守无菌操作常规。

3）术后发生急性盆腔炎应积极治疗，充分控制感染，抗生素的使用应在症状控制后再用1—2周，以防迁延成慢性盆腔炎。

（二）大网膜粘连综合征

1、诊断绝育手术后出现慢性腹痛，多表现为上腹部牵拉痛，直立位时较重以食欲下降、腹胀、恶心、呕吐、便秘等消化道症状为主。

通过腹腔镜或开腹探查可证实。

2、处理

1）保守治疗，如理疗、心理疏导和增强体质等

2）保守治疗无效，可腹腔镜检查明确诊断，同时行粘连分离术。

必要时可切除部分大网膜。

3、预防手术操作熟练，避免损伤，严密止血；注意无菌操作，避免感染；缝合时不要将大网膜缝在腹膜下。

术后尽早下床活动。

（三）肠粘连

1）诊断绝育手术后出现肠粘连，大多数没有症状，少部分发生部分性或完全性肠梗阻时，可出现典型的肠梗阻症状及体质，腹部平片见液气平。

2）处理如出现肠梗阻症状应保守治疗禁食补液，必要时胃肠减压。

如保守治疗失败，需及时剖腹探查，松解粘连。

3）预防同“大网膜粘连”。

（四）盆腔静脉淤血症

1、原因输卵管结扎术时，由于某些手术方式（双折结扎切除法的盆腔瘀血症发生率高于抽芯包埋法）、手术损伤或术后炎症而引起术后输卵管血管损伤、输卵管扭曲、粘连，导致输卵管系膜内的血流回流受阻，并影响到内生殖器、泌尿和直肠三个系统的静脉丛，发生扩张、迂曲、血流缓慢，局部缺氧，影响伴随的神经纤维而产生盆腔疼痛、腰骶酸痛、肛门坠痛和性交痛等相关症状。

2、临床表现

1）疼痛，表现为腹痛、腰痛和性交痛即“三痛”。

2）月经紊乱，月经周期不规则，以缩短为主。

亦可发生月经周期延长或稀发，经期延长或月经前后点滴出血，月经量增多、痛经。

3）白带增多。

4）自主神经功能紊乱，表现为无一定规律的多系统主诉。

5）部分或全部丧失劳动能力。

3、诊断

1）绝育术前无腹痛史，术后出现“三痛”为主的多种主诉。

体检及妇科检查无明显阳性体征。

2）盆腔静脉造影，经宫底肌注造影剂行盆腔静脉造影，以造影剂廓清时间、有无异常侧支出现和形态变化来协助诊断。

如造影剂廓清时间为20—30秒，卵巢静脉直径我10—15mm，为轻型；造影剂廓清时间为40—60秒，卵巢静脉直径为16—20mm为中型；造影剂廓清时间＞60秒，卵巢静脉直径＞20mm为重型，并出现侧支循环，静脉怒张，迂曲或瘤样扩张。

3）经股静脉逆行造影术，此技术损伤较大，但特异性高，还可同时行卵巢静脉硬化术。

4）超声检查，经阴道超声结合彩色多普勒可显示曲张静脉及血流动力学改变。

声像的改变可分为盆腔静脉曲张型、子宫内静脉曲张型及混合型。

5）腹腔镜检查，可见输卵管系膜瘀血，有不同程度的血管怒张、增粗，重者可集合成圆形紫蓝色瘀血区。

6）同位素诊断。

4、处理

1）注意休息，避免长期站立或坐位。

2）加强心理疏导、增强体质以调整紊乱的自主神经系统功能。

3）中药治疗，选用活血化瘀、理气止痛的中药，如复方丹参注射液。

4）物理治疗。

5）孕激素对抗雌激素，安宫黄体酮10mg，每日3次，60天为一疗程。

6）前列腺素合成酶一只鸡如消炎痛、氟灭酸等药物，抑制和对抗前列腺素。

7）保守治疗无效者，可考虑行一侧或双侧输卵管及系膜切除、一侧附件切除及全子宫切除。

5、预防

1）严格选择受术者，凡禁忌者不选手术（如盆腔炎症、粘连等）。

2）选择适宜的手术方式，如抽芯包埋法，少用或不用双折结扎切除术。

3）结扎部位的选择以峡部远端，系膜内血管呈Y形的三角区为宜，切除输卵管1—1.5cm，尽量避免壶腹部脊柱或伞端切除。

4）手术时间宜选择排卵前期，月经干净3—7天。

5）手术操作轻柔，连续缝合系膜的缝线不能抽之过紧，以免造成系膜扭曲缩短，血流不畅。

（五）神经官能症

1、原因绝育术后神经官能症与手术本身并无直接关系，但因患者本身的神经类型以及因术前咨询工作不充分和术中紧张扥个，均可造成术后神经过度紧张，产生一系列的精神神经异常，表现为神经衰弱、癔病、抑制或强迫性神经官能症等。

经系统而详细地检查未能查出相应器官的器质性疾病。

2、处理心理治疗为主，并配合全身支持疗法，树立患者对医务人员的信任，进行细致地解释和咨询工作。

在治疗过程中贯穿暗示疗法。

全身药物以安神、镇静剂调节自主神经功能的药物为主。

3、预防术前作好充分地咨询工作，解除患者的顾虑。

医护人员态度和蔼，避免对患者的语言刺激。

有严重神经官能症史患者，不宜行绝育术。

（六）结扎术后失败妊娠

结扎术的失败率和手术时期、结扎方法以及手术者的技巧有明显关系，发生率0—6.3%。

而妊娠的病例中异位妊娠的比例很高，2%—62%。

1、原因

1）结扎术前受孕。

2）结扎后宫腔内再通，以单纯缝扎、双折结扎发生率高。

3）新生伞形成，与结扎部位有关，壶腹部结扎和伞端切除后70%有新生伞形成，形成的新生伞如位于结扎近端，则和宫腔相通，造成失败而再孕。

4）输卵管瘘伴新生伞形成。

5）输卵管内膜异位，双折结扎切除法，输卵管内膜外露可移位于浆肌层下方，发育或小管腔，与近端盲端相通而失败。

6）误扎其他组织，如阔韧带、输卵管系膜内血管。

2、预防针对失败原因进行预防，规范手术操作流程，选择并发症少的术式。