临床医学人文困境与出路.docx
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临床医学人文困境与出路
临床医学人文：
困境与出路
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在当下，医学人文正滑向空壳化，如果它无法融入临床路径和制度，就无法根植于临床大夫的观念与行为，推动医学人文关怀从自发走向自觉，怎样认知医学人文关怀的临床价值，如何推动医学人文关怀走进临床，在观念拓展与路径选择方面都存在诸多误区与误解，也存在许多待开垦的领域和开发的机遇，需要我们着力去批评、去建设。
1.临床医学人文的困境与原因
在很多人心中，医学人文关怀只是一份理想的职业姿态，一种美好的情愫，一场职业自新运动，一个反抗职业傲慢、冷漠的温暖呼吁。
既不具备扎实的学理建构，也无法成为行动逻辑，更谈不上内化成为一种职业人格。
无法根植灵魂。
于是，医学人文关怀的实践遭遇到“叶公好龙”式的尴尬境遇，需要我们花气力去理顺人文关怀体系中的矛盾与困惑。
无需指责社会人文氛围，造成这种局面的根本原因是医学人文关怀的交叉与边缘定位，它本是一种职业服务，却被当作“买_送_”的赠品，原因是它既在技术（药物、手术）外，又在技术中（谈话、抚慰），渗透、内化、融会在技术服务的流程与细节之中，最为核心的因素是人文关怀游离于实证的科学真理谱系，也无法归属于医疗技术规程。
常常被排斥在诊疗价值之外，或者勉强承认其辅助价值。
无疑，人文关怀是技术后服务、价外服务，既是基础服务，又是升级服务、超值服务。
既是世俗关爱，又是神圣至爱。
人文关怀是高端服务品质的体现、服务人格的外化。
必须在行业内树立起对医疗高端服务品质、服务人格的关注与投入。
在全人医学的价值谱系中，人文关怀意义重大。
技术服务着眼于患病的躯体（病灶），是专业知识的效能化、人文关怀着眼于蒙难的人，直指心灵、情感、意志，是苦难的救赎。
随着一些资深临床学家的积极倡导和推进，医学人文关怀意识在不断复萌与回归，更多的医院管理者和中青年临床医生逐渐加深了对医学人文关怀的价值认同，形成许多共识，譬如，医学人文关怀意识和制度安排是高端服务业的基本诉求，是患者顺应性、满意度、忠诚度的基石；医学人文关怀制度安排是医院医疗风险防范的隔离带，是医患冲突的减压阀。
医患关系不再只是利益共同体，还是情感一道德共同体，价值共同体；医学人文关怀能力是现代医院竞争战略中的软实力与巧实力，是品牌竞争的致胜绝招；医学人文关怀效应是医患双方技术、金钱崇拜的清醒剂，是和谐医疗关系的润滑剂；医学人文关怀氛围是医生职业尊严的保证，是医生职业幸福的内在源泉。
要从根本上纠正轻视临床医学人文的倾向，必须厘清人文关怀与技术服务的关系，一种特殊的关系，即互洽性与互斥性并存。
一方面，它是现代医疗的两翼，两个翅膀舞起来才能飞得高、飞得远；另_方面，人文关怀与技术服务之间存在互斥性，技术主义的中立、客观原则与行动逻辑常常排斥情感、意志的介入。
高技术崇拜意识滋生了人们对临床人文能力的鄙视与漠视。
其次，还要防止临床医学人文的过度技巧化倾向（技术思维惯性），沟通就常常被定格为技巧，沟通是一种人格，而非一门技巧。
嘴热心冷的沟通不是温暖人心的人文关怀，而是一份虚以委蛇。
要切实推进临床医学人文，需要化解各种推进瓶颈。
一是人文服务的高端性、奢侈性（高代价、低支付悖论），一般而言，人文关怀是医生良好职业素养的冰山之尖，其冰山底座是服务主体的高素质，包括同理心（同情心）、悲悯之心、敬畏之心，需要高洁服务人格的锻造。
二是人文关怀具有高代价特征，包括无法定价的体面、尊严，呼唤优雅的环境，优渥的供给，医患之间有优裕的交流、陪伴时光。
能从容应对各种身心波澜。
三是人文关怀还具有计价、定价、支付的模糊性，无法衡量支付与收益，使得服务主体的高代价无法得到补偿。
四是当下医生职业生活中稀缺的是从容性，过度饱和、过度忙碌的医疗境遇无法施展开来（鞭长屋窄）。
医院陷入越忙越乱、越忙越糟的怪圈。
五是缺乏规范化、操作化的人文流程设计，以及人文评价的非标准化：
服务对象感受的差异性（高落差），_部分服务对象高度敏感，另一部分则相对麻木，评价与回馈信息混乱。
六是医疗服务主体的高素质需要巨大的隐形投入，具备良好的身心灵训练，能够开启心灵关爱的窗口，建构关爱的话题，具备强大的人格魅力，具有高超的人际抚慰能力。
很显然，仅仅从管理、制度及操作层面去认识临床人文关怀的价值是远远不够的，还需要从观念层面对其哲学、伦理、思想史的价值基线进行深入诠释，从而重新审视医学的价值与张力，包括真相与真诚、真理与真谛，知识与信仰、知识增长与精神发育、科学与人学、技术与人性、确立非技术手段的价值权重，认识到语言的抚慰、故事的启迪、观念的隐喻跟手术刀、药片一样重要，有时比它们更重要。
认识到照顾比治疗重要，陪伴比救助重要。
治疗、救助的窗口小而窄，照顾、陪伴的窗口大而宽，医学无法包治百病，但可以通过照顾、陪伴关爱百人，情暖百家，安顿百魂。
认识身一心一灵、知一情一意、救助一拯救一救赎（救渡）的递进关系，树立更高的救治目标。
让医患双方都意识到医学人文关怀不仅只是悲悯、怜爱，医疗关怀中仅有爱是不够的，要帮助病患确立新的生死观、疾苦观、医疗观，对疾苦、死亡心存敬畏，坦然接纳，对诊断、疗效合理期待，对医学、医院、医生给予充分的尊重。
观念的更新也包括医生、护士的同理心与悲悯心的有效培育，夯实医患情感一道德共同体的基石，教导医生走出短视与管状视野，风物长宜放眼量，超越医患间利益共同体的羁绊，跳出利一害、得一失的算计，走向是非、清浊、MedicineandPhilosophy,Sep2013,Vol.34,No.9A,Total荣辱的价值考量。
通过舍来谋得，通过利他来实现利己。
通过有品质的伦理生活，帮助医护人员重建职业神圣，培育恻隐之心、羞耻心、敬畏心。
认同生命至背弃恻隐、割舍人情与人性（情已遁形），走向残忍（人性与苦难的冲撞，人性的异化，淡漠一冷漠一残忍）。
在当下，走向淡漠、冷漠，继而导向残忍的机制有三：
一是社会道德整体下坠趋势的强大裏挟；二是精神生活的荒芜，灵魂的麻木（魂飞魄散、失魂落魄）；三是个体对忧患、苦难的本能逃避（软弱与自私）。
在许多临床场合，恻隐之心消逝于“真理”的锉刀之下，磨灭于求真务实的拉锯之中，恻隐的消失之日，就是冷漠的诞生之时。
恻隐何以磨灭？
冷漠何以成为合理？
客观主义、证据主义、数学崇拜、大样本崇拜等意识过度膨胀难辞其咎，最终导致了理论化、精致化、建制化的冷漠，冷漠是客观、中立、循证的别称，理论性（还原论、统计学）让冷漠富有学术底气，建制化（循证思维模式）让冷漠有了制度底气。
其中，证据主义对人类苦难的碾压与诘难首当其冲，谁的疾苦、谁的苦难？
还原成谁的症状，谁的证据？
一切拿证据说话，若不可言说、不可测知，或不存在、或只是幻象的存在。
苦难者抑或是诈病者。
临床上，一位主诉“悲痛欲绝“的失恋青年，就被只认客观性的医生指认为诈病者。
恰恰是对客观主义、证据主义的临床反思，孕育了一位批判者、开拓者——叙事医学。
2叙事医学：
医师领衔的临床人文突围
2001年1月，美国哥伦比亚大学长老会医院的丽塔•卡蓉（CharonR.）在《内科学年报》上发表“叙事医学:
形式、功能和伦理”一文，首次提出叙事医学（narrativemedicine）的概念。
这篇文章带有明显的感性与体验的色彩，只是介绍了她个人运用叙事写作理解患者，与患者一同找寻最佳治疗方案的经历。
并述说了临床叙事写作的分类与功能[2]。
2001年10月，卡蓉又在《美国医学会杂志》上发表“叙事医学:
共情、反思、职业和信任的模型”一文。
对叙事医学做出了定义:
叙事医学在于建构临床医生的叙事能力（具备叙事能力的医生开展的诊疗活动即符合叙事医学的范式），它是一种吸收、解释、回应故事和其他人类困境的能力，这种能力有助于临床医生在医疗活动中提升对患者的共情能力、职业精神、亲和力（信任关系）和自我行为的反思，其核心是共情与反思[3]。
叙事医学包含一定的先锋性，如果把医学视为当代文化的一部分，这不过是人文、社科领域认知变迁影响下医学发生的叙事学转身。
对于迷信客观主义、证据主义的人来说，叙事医学是革命性的，因为叙事医学将文学虚拟，虚构的方法与价值引入医学，挑战了实证主义的传统，拓展了以求真务实为基本诉求的坚硬的医学实证价值。
构成与循证医学的互补。
为何要引入文学（虚构）的价值？
叙事医学进行了辩护。
其一是虚中寓实，医学中，虚实并非孑然一身，截然对立，生命的故事有虚（虚构）有实（纪实），即使故事是虚构的，但它给我们的感动与温暖是真实的，给我们心灵的抚慰是真实的，受伤的灵魂被救赎的境遇是真实的，情感化、心灵化的医疗祈求文学的介入，人的医学大大超越了技术主义与实证主义的半径与尺幅。
其二是丰富的临床意象与证据主义之间存在着“大脚小鞋”的局促，技术的医学排斥故事（虚构），也排斥了情感与灵性。
因此，临床思维中仅有实证是不够的，移步到全人医学的视野中，身一心一灵，知一情一意的认知半径才更人性，必须冲决实证主义的藩篱。
叙事医学意在寻求技术与人文互洽，将观察视域与体验视域，科学视域与人性视域，疾病关注与生命关怀统一起来，强化知一情一意（信息、知识、技术交流一情感交融一意志交映），身一心一灵（躯体一心理一灵魂）的整体互动。
叙事医学将大大丰富医学人文关怀的内涵，引入情感的爱、心理的疏导、抚慰、灵性的觉悟、安顿。
但人们在顺应与接纳死亡时，爱和抚慰是单薄的，需要意志与信仰的支撑。
倡导情感、灵性关爱，不是临床医学求真务实信念的全面颠覆，而是生命特别时期、医疗特别节点的反思与张望，此时开启灵性空间，有益于人性的理解与导入，在心灵深处与患者相遇，同时有利于矫正技术主义、拜金主义的偏失。
叙事医学剑指医学的现代性危机，随着慢性病时代的来临，现代医学（技术主义）从无所不能滑向力不从心，技术、金钱无法抵达灵性与灵魂的视域。
方法学层面，还原论屡遭质疑，情感、灵性的世界无法还原，数学（统计学）崇拜的消解，质性研究的兴起，证据主义受到挑战：
叙事医学的兴起，讲故事补充找证据，痛苦无法显影。
叙事医学还将医患冲突的反思推到新的伦理高度，医患之间必须缔结精神共同体、情感一道德共同体，而非只是利益共同体，医患之间应该入情一入理，气顺一情投，继而神依一魂安，才能坦然承受现代医学越来越大的诊疗风险与代价。
在丽塔•卡蓉那里，叙事医学旨在从生活故事中寻找疾苦与救疗的意义，它重视人的情感、体验和主观诠释，叙事的世界是一个富有人文关怀和情感魅力的领域。
叙事内容再现叙事者的疾苦观、生死观、医疗观，是叙事者信念、思想、意图所建构的另一种真实。
因此，叙事医学必定超越/穿越客观主义与证据主义，打通疾病与疾苦，观察与体验，躯体与心灵的区隔。
叙事医学中所指的叙事方法包括精细的阅读（精读，closereading）与反思性写作（reflectivewriting），由此重新审视医学的四对基本关系：
医生与患者、医生与同事（医生）、医生与社会、医生与本我（医生职业角色与非职业角色的自我）。
目的是与病中的患者实现共情，同时能不断地反思（批判性思维）、优化医生的诊疗思维、实现职业自省（涉及伦理、目的性思考），以这种开放的、自我省思的姿态来建构医生的伦理与精神生活[4]。
随后，阿瑟•克莱曼[]主张将疾病（disease）与疾痛（illness）区分开来，因为这是两个不同的世界，一个是医生的世界，一个是病人的世界；一个是被观察、记录的世界，一个是被体验、叙述的世界；_个是寻找病因与病理指标的客观世界，一个是诉说心理与社会性痛苦经历的主观世界。
借以批评当下的临床路径，只有病，没有人；只有公共指征，没有个别镜像；只有技术，没有关爱；只有证据，没有故事；只有干预，没有敬畏；只有告知，没有沟通；只有救助，没有拯救（救渡）……叙事医学注重植根于临床，开辟了平行病历（parallelchart）（后递延到平行决策）的双轨临床书写范式，以协调技术与人文，医生决策与患者感受的关系。
推动医学人文从观念倡导到制度安排，流程再造，使得医学人文不在漂浮，有了临床程式和评估指征。
平行病历是卡蓉在临床教学改革实践中引入文学叙事的理念和方法，要求医学生推行的床边叙事，为接诊的患者书写一份与普通病历迥异的人文病历。
通过患者形形色色的疾苦叙事走进患者的世界，重述疾苦的故事，穿越疾苦体验、心灵颠簸、生活境遇、社会地位抵达疾病的意义，打捞被技术主义滤网丢失的生命温度，同时反思，修补医学的价值和功能[6]。
从格式上看，它是临床工作中诊疗常规指导下的标准病历之外的关于患者生活境遇的“影子”病历，是一段临床札记、临症笔记。
要求用非教科书、非技术性语言来见证、书写患者（他者）的疾苦和体验，继而通过小组讨论来交换对患者（他者）疾苦的理解和自我诊疗行为的反思。
目的是训练医学生的反思与批判性思维，由此来强化以患者为中心、医者以慈悲为怀、治疗与照顾并重等职业精神（价值观）。
卡蓉以临床医生熟知的形式切入，将平行病历作为临床医生每天的人文日课，可以从中寻找新的感悟，了解患者病中的情感变化，并表达对病人与病魔抗争勇气的敬佩，纾解患者疾病中的孤独与无助，与患者探讨为何厄运总是降临在好人头上；反省个人行为中的羞愧之处，表达对疾病的敬畏与谦卑。
疾病叙事的框架包括病史的拓展，从疾病发生史到个人史、家族史、社会生活史；症状、病因的病理解读与文化（世俗）解读；治疗效果、疾病转归与预后的医学判MedicineandPhilosophy,Sep2013,Vol.34,No.9A,TotalNo.484断与俗世判断，以及心理阴影，宿命认同；对医院、医生、医学的期许与接纳；疾苦观、生死观、医疗观的流露。
疾病叙事更深刻地揭示人在病中的痛与苦，不局限于生理层面，更加关注心理层面，尤其是各种情绪困扰，如病后的恐惧、焦虑、忧郁、愤怒、委屈、自责、沮丧、无助，以及身体失能的沮丧与自我接纳障碍，对治疗的信心，预后、生命的不确定感，自我价值的丧失，罪恶感滋生，久病对生命意义的质疑，面对死亡的恐惧。
病家社会及经济境遇也是叙事医学关注的焦点，如病后人际关系改变，逐渐与朋友、同事、社会疏离，社会角色退化、退缩；病人长期生病，爱情、婚姻、家庭都可能受到影响；因住院或长期疗养而增加家庭经济负担，未来前途灰暗。
疾病叙事的步骤包括访谈对象的病种、病情、病程阶段，心理开放性，情绪稳定性，年龄、性别、教育程度、宗教信仰的确认，访谈提纲的拟定，详列提问线索，策略（开放式/封闭式，保护性与自由式），接下来则是访谈的展开，文本的记录、修饰、生成，以及文本的阅读、讨论（集体分析与诠释）。
其文体与行文相对自由，既可以是原始文本（对话/访谈），也可以是各种人称的叙事文本，可以是全景、片段、单线索/多因果、混沌、叙述型/夹述夹议型。
其写作规范的选择也很开放，可以是完全自然主义、半自然主义，完全自然情景、半自然情景，完全开放式、半开放式的书写。
平行病例的评价，主要考察该病历是否呈现出对人物的洞察力，澄清无意义或不能理解的东西，揭示了以前没有观察到的联系；是否表现了对人物的一种感觉，传达出与叙述者相遇之后的体验；是否有助于开掘、理解人物的主观世界，观念与临床境遇、疾苦体验、生命困境的投射。
是否加深对人物命运的同情、共情或移情性理解；是否有力刻画出人物所处的社会和历史背景。
是否阐明了相关事件、体验和境遇的原因和意义。
语言是否生动，文字是否有启发性，是否能打动人。
也可归纳为“四有”标准，即有意思：
思想的颗粒、情感的纽结、反思的建构；有意味：
故事的流畅、文字的优美、意象的疏朗；有意蕴：
生命中隐喻、哲理、智慧的发现；有意义：
生命、疾苦、健康、医疗观念的清与浊、偏与正、高与下[7]。
病历是疾病历史、疾病历程的简称，而疾病经历是十分丰富的，有不适，也有不安，有多层次（身一心一灵）、多向度（生物、心理、社会、伦理、法律）的疾病征象和想象，但是我们将它只是定格在客观的、客体（对象化的他者）的生物学改变的描述层面，完全忽视主观的、主体的、情感、行为、心理、社会适应方面的变化，形成对疾病全貌的遮蔽、歪曲。
当下的标准病历其实是一份不完整病历，只会将诊疗思维引向单纯生物学模式。
循证医学是应用临床流行病学方法对标准病历所关注（选择）的生物学向度的证据（指标）体系进行延展与优化，包括大样本比较、甄别的学术化、科学化程序，目的是克服经验主义的干扰，虽然也重视患者的（主体）感受，但在实MedicineandPhilosophy,Sep2013,,,Total施过程中，依然是数学思维、对象化思维主导。
电子病历制度的推行，带来了临床信息采集程序（齐一化）与医疗文书的标准化（格式化），实现了信息的充分共享。
节约了临床医生的时间，减少了因为个体书写能力差异带来的文档落差。
但标准病历带来对疾病个性与患者特征的隐匿化，“我”的疾病变成“我们”的疾病。
写病历沦为粘贴病历（简单修改个别要素）。
电子书写一旦沦为无书写，整齐划一的病历没有多少有价值的内容，许多项目的资讯缺乏亲历的临床问诊和体检基础，没有文字书写一思考的身心过程，造成思维浅印记。
平行病历旨在挑战程式化书写，倡导个体体验书写，我手写我见，我手写我感，我手写我思，倡导个性化书写，_人_病历，绝对不会千人一面。
倡导独家观察、独立思考、独到写作，临床印痕深刻，反思、创新感悟丛生。
平行病历以及所倡导的反思性写作，隐含着对当前如曰中天的循证医学的不恭、挑战，甚至反叛。
无疑，循证医学强调医学认知的理性、实证特征，忽视诊疗过程中病患的独特性，如个人信仰、文化、观念差异、情感、行为稳定性造成的发病差异，本质上在维护“医生为中心”的诊疗模式，无法摆脱生物医学模式的钳制，而是将这种模式推举到更加精致的、更加程序化的高度。
毫无疑问，平行病历在观念上与循证医学构成了对立的情势，一端秉持医生为中心，一端秉持病人为中心；一端是讲故事，一端是找证据，故事不是证据，更不是实证化的证据，是多余的主观“呓语”。
在循证医学的价值谱系里，平行病历没有意义，只有反意义。
反意义（挑战者姿态）恰恰是叙事医学追求的人文复兴的初衷。
旨在重新张扬疾苦中的人性，回归人的医学、人的苦难、人的价值、医学中的人性光辉（职业精神）。
任何新生事物都将遭到批评与诘难，叙事研究也频繁招致过于艺术化（动态化、局部化、个人化）的批评，叙事（故事）文本介乎真实与幻觉之间，写实与虚构之间，存在选择、添加、强调和自主诠释的自我创造的空间，同—故事可能存在着多个叙事版本。
许多人认为叙事研究的过程控制很大程度依赖于研究者个人的天分、直觉、临床经验，蔑视清晰的规则和框架，很难被传习。
对平行病历的诘难也不绝于耳，一是临床工作十分繁杂，医生难以从容倾听与书写；二是限于临床伦理和隐私保护，需隐去许多真实的信息，使得病历的完整性受到影响；三是文学（虚构）写作手法的渗入可能造成多个患者境遇的窜乱，形成人工合成病历，使得医生叙事的真实性受到质疑。
语言能力的差异使得病况描述缺乏齐一性、精准性，而发生随意的漂移（不可靠、不可信的叙事，故事由不合格的叙事者来完成）；四是疾苦叙事片段的“完形拼图”形成自闭性的选择，导向认知的歧路与谬误；五是双轨（技术一文学）并行思维，干扰了实证医学（循证医学）的运行，因而遭到惯性思维的抵制[]。
尽管如此，临床叙事与平行病历的意义依然是开创性的，它扩充了身体的隐喻与解读，拓展了疾病的隐喻与洞识，开启了生死的隐喻与生命真谛的彻悟（消除孤独与恐惧），并通过医护职业生活的隐喻强化了纯粹、神圣的职业信念，有助于公众生命（死亡）观、疾苦观、健康观、医疗观的澄澈，推动医学从病到人，从躯体（形态一功能一代谢）抵达心理、社会、情感、道德、灵性（宗教），使得医患之间由利益诉求走向情感、道德、价值共鈪、共鸣，培育同情、敬畏、悲悯、慈爱的职业人格，那份植根于内心的职业修养，无需提醒的职业自觉，以约束为前提的身心自由，为他人着想的人性善良。
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