山东省城市市政公用事业企业经营许可申请表.docx

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山东省城市市政公用事业企业经营许可申请表

山东省城市市政公用事业企业

经营许可申请表

企业名称：

填表日期：

山东省建设厅制

填表说明

一、本表用于市政公用事业经营许可申请。

二、本表应使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、企业应如实逐步填写，不得有空项。

四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。

五、表中带□位置用√选择填写。

六、本表在填写时如需加页，一律使用Ａ4（210×297mm）型纸。

七、本表须附有关附件材料。

企业法人营业执照；企业验资报告；企业章程；企业法人代表和安全、技术、经营、财务负责人的任职文件、职称证、身份证；企业拥有的工程技术和经济管理人员的职称证书、社会保险凭证，企业关键和需持证上岗人员上岗证书、社会保险证明；企业经营、管理、服务规章制度，安全管理制度，事故应急预案和事故抢险抢修预案；检测仪器、设备，抢修机械的购置凭证；企业经营业绩方面的证明材料；企业的《年度经营报告》；根据行业特点，需要出具的其他证件、资料。

”的顺序分册装订。

企业法定代表人声明

本人（法定代表人）郑重声明，本企业此次填报的《山东省城市市政公用事业经营许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效果的。

我知道虚假的声明与资料是严惩的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予处罚。

（公章）

企业法定代表人：

（签名）

年月日

一、企业基本情况

企业名称

企业注册地址

企业详细地址

省地区（市）县（区、市）

街（路、乡、镇）号（村）

邮政编码

营业执照注册号

企业类型

工业

建立时间

年月日

联系电话

传真

法定代表人

职务

职称

企业经理

职务

职称

技术负责人

职务

职称

企

业

从

业

人

员

状

况

从业人员年末人数人；年末离退休人员人

从业人员年平均人数人；其中：

管理人员人

有中专以上学历人

工

程

技

术

人

员

总数人

有职称人员人

其中：

中级职称人

其中：

中级职称人

高级职称人

高级职称人

聘用退休技术人员人

企业财务生产经营状况

设备

注册资本

万元

实收资本

万元

资产总额

万元

国有资本

万元

固定资产

万元

法人资本

万元

流动资产

万元

个人资本

万元

负债总额

万元

港澳台商资本

万元

净资产

万元

外商资本

万元

企业总收入

万元

固定资产折旧额

万元

利润总额

万元

劳动者报酬

万元

所得税

万元

生产税净额

万元

净利润

万元

营业利润

万元

净资产收益率

%

资产负债率

%

生产经营用固定资产原值

万元

资本保值增值率

%

生产能力

万吨/日

公交车辆台数

标台

劳动生产率

吨/人

人车比

人/车

服务人口

万人

公交线路条数

条

管网长度

公里

公交线路长度

公里

上年度供水（污水、垃圾处理）量

万吨

上年度总营运里程

公里

注：

1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.企业类型按工商营业执照内容填写。

3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。

二、企业简介

注；本简介可复制加页

三、企业组织机构框图

四、企业经理简历

姓名

性别

出生年月

像片

职务

职称

最高学历

何时/何校/何专业毕业

管理资历

年

电话

移动电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

本人签字：

年月日

注：

工作简历从参加工作开始连续填写。

五、企业技术负责人简历

姓名

性别

男

出生年月

像片

职务

职称

政工师

最高学历

何时/何校/何专业毕业

管理资历

年

电话

移动电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

本人签字：

2007年3月14日

注：

工作简历从参加工作开始连续填写。

六、企业财务负责人简历

姓名

性别

出生年月

像片

职务

职称

最高学历

何时/何校/何专业毕业

管理资历

年

电话

移动电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

本人签字：

年月日

注：

工作简历从参加工作开始连续填写。

七、企业经营负责人简历

姓名

性别

出生年月

像片

职务

职称

最高学历

何时/何校/何专业毕业

管理资历

年

电话

移动电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

本人签字：

年月日

注：

工作简历从参加工作开始连续填写。

八、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单

序号

姓名

学历

职称

身份证号码

毕业时间/院校

专业

注：

１．本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写。

２．本名单可复制另页。

九、持证上岗人员名单

序号

姓名

身份证号码

专业

级别

证书编号

注：

本表可复制加页。

十、企业经营代表业绩

项目之一

项目名称

特许经营协议内容

甲方

乙方

项目

规模

签订日期

经营期限（年）

服务

价格

项目之二

项目名称

特许经营协议内容

甲方

乙方

项目

规模

签订日期

经营期限（年）

服务

价格

项目之三

项目名称

特许经营协议内容

甲方

乙方

项目

规模

签订日期

经营期限（年）

服务

价格

项目之四

项目名称

特许经营协议内容

甲方

乙方

项目

规模

签订日期

经营期限（年）

服务

价格

十一、企业申请经营许可类别、等级和行政主管部门审批意见

本企业申请□供水□污水处理□垃圾处理□公交级企业经营许可

法定代表人签字：

（公章）

年月日

县（市）级市政公用事业行政主管部门审查意见

经审查，该企业申请符合《山东省城市市政公用事业经营许可管理办法》和相应的许可标准要求，同意上报。

负责人签字：

（公章）

年月日

设区市市政公用事业行政主管部门审查意见

经审查，该企业申请符合《山东省城市市政公用事业经营许可管理办法》和相应的许可标准要求，予以批准（上报）。

负责人签字：

（公章）

年月日

省级建设主管部门审批（审查）意见

经审查，该企业申请符合《山东省城市市政公用事业经营许可管理办法》和相应的许可标准要求，予以批准。

负责人签字：

（公章）

年月日