铁验表15新.docx
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铁验表15新
附件1：
铁路建设项目竣工验收附表式样
（项目名称）专业工程验收申请表
合同段：
铁验表-1
专业工程名称
申请验收范围
工程承包单位
项目负责人
项目技术负责人
工程完成情况
工程质量情况
竣工文件情况
监理单位意见
工程承包单位：
（章）
负责人：
年月日
（项目名称）专业工程验收记录表
合同段：
铁验表-2
专业工程名称
资料验收情况
质量情况
调试情况
存在问题
整改情况
验收工作组意见
验收工作组负责人：
签字
年月日
建设单位：
负责人签字
勘察设计单位：
负责人签字
监理单位：
负责人签字
工程承包单位：
负责人签字
接管单位：
负责人签字
年月日
（项目名称）静态综合系统验收申请表
铁验表-3
项目名称
申请验收范围
工程承包单位
工程完成情况
工程质量情况
综合系统自检情况
竣工文件情况
监理单位意见
工程承包单位：
（章）
负责人：
年月日
（项目名称）静态综合系统验收记录表
铁验表-4
项目名称
综合系统调试情况
存在问题
整改情况
验收工作组意见
验收工作组负责人：
签字
年月日
建设单位：
负责人签字
设计单位：
负责人签字
监理单位：
负责人签字
工程承包单位：
负责人签字
接收单位：
负责人签字
年月日
（项目名称）动态验收记录表
项目名称
动态检测情况
模拟试运行情况
存在问题
整改情况
验收工作组意见
验收工作组负责人：
签字
年月日
建设单位：
负责人签字
设计单位：
负责人签字
监理单位：
负责人签字
工程承包单位：
负责人签字
年月日
铁验表-5
（项目名称）初步验收申请表
项目名称
主体工程及配套工程
完成情况
环保、水土保持设施
完成情况
劳动安全卫生设施完成情况
消防设施完成情况
地质灾害整治措施落实情况
建设用地情况
竣工文件及资料完成情况
静态验收情况
动态验收情况
需要说明的问题
监理单位
（章）
负责人：
年月日
建设单位
（章）
负责人：
年月日
铁道部建设管理司意见
（章）
负责人：
年月日
铁验表-6
（项目名称）正式验收申请表
铁验表-7
项目名称
初步验收遗留问题处理情况
临管运营情况
竣工决算情况
建设资金结算情况
正式运营投产准备情况
建设单位
（章）
负责人：
年月日
铁道部主管部门意见
（章）
负责人：
年月日
附件2：
铁路竣工验收相关报告式样
铁路
静态验收报告
（建设单位）
年月日
一、铁路建设项目完成情况
（主要工程量完成情况，过程质量验收情况，设备引进以及安装调试情况，，建设用地情况，竣工文件及资料编制情况等）
二、静态验收依据
（有关法规、建设标准、设计规范和验收规范，经批准的项目建议书、可行性研究报告；经批准的设计文件，合同文件、设备技术说明书；从国外引进新技术或成套设备的，外方提供的设计文件和新技术或成套设备的国家标准等）
三、验收组织机构及成员
（铁路建设项目竣工验收工作组组成情况）
四、验收过程
（铁路建设项目专业工程验收以及静态综合系统验收范围、验收过程、验收时间、存在的问题、整改及复验情况，）
五、验收工作组意见
六、验收结论
静态验收结论（包括各专业工程验收结论、静态综合系统验收结论）
七、下一步工作安排
附：
相关数据和试验报告
铁路
动态验收报告
（建设单位）
年月日
一、静态验收遗留问题及整改情况
二、动态验收依据
（铁路动态检测标准及相关规定、试运行相关规定）
三、验收组织机构及人员
（铁路建设项目竣工验收工作组组成情况）
四、验收过程
（动态检测的对象、时间、检测过程、检测结果、存在的问题、整改情况，联调联试综合调试的过程、时间、调试结果、存在的问题、整改情况，模拟试运行的参加单位、试运行时间、运行过程、存在的问题、整改情况）
五、验收工作组意见
六、验收结论
七、下一步工作安排
附：
相关数据和试验报告
铁路
初步验收报告
初步验收委员会
年月日
前言：
（铁路项目的地理位置、规模、修建意义）
一、建设依据
（批准的项目建议书、可行性研究报告、初步设计、开工报告批复等）
二、项目概况
（线路走向、区域，沿线主要地质情况及特点，主要技术标准，主要竣工工程数量，建设用地情况，重点、难点工程主要技术要求等）
三、验收范围
（线路端点站名称、起止里程、全长，相关工程范围等）
四、建设经过
（参与本建设项目建设活动的建设、设计、施工、监理单位及任务划分，建设组织管理基本情况及特点，勘察设计完成过程，工程开、竣工情况，安全质量监督、监理情况，建设项目通过静态验收、动态验收的情况和时间）
五、工程概算及建设投资简况
（批准的概算总额，建设资金渠道和数额，建设资金到位及控制情况等）
六、验收经过
（初步验收组织机构及人员，验收过程、验收时间，对初步验收提出问题整改情况和复查结论）
七、验收结论
（对建设项目线路走向和总体布局，执行国家和铁道部技术政策、规程、规范等情况的评价，建设组织管理，工程设计、施工技术和组织管理情况，工程安全质量监督情况，建设用地使用权登记情况，执行国家环保总局对工程环境影响评价报告书的批复情况，执行国家水行政主管部门对水土保持方案的批复情况，劳动、卫生、消防安全设施是否符合验收标准，地质灾害整治措施及建筑抗震设防的落实情况，引进设备的安装及联合调试情况，实车运行条件下系统的安全性、稳定性检测情况，工程竣工文件齐全、系统、准确，初步验收委员会提出验收结论）
八、对临管运营的要求和建议
验收委员会
主任委员：
姓名单位职务（职称）签名
副主任委员：
姓名单位职务（职称）签名
委员：
姓名单位职务（职称）签名
附件3:
正式验收证书式样
铁路
正式验收证书
验收委员会
年月日
铁路正式验收证书
（年月日验收委员会通过）
前言：
（建设项目的地理位置、规模、修建意义）
一、建设依据
（批准的项目建议书、可行性研究报告、初步设计、开工报告批复等）
二、工程概况
（线路走向、区域，沿线主要地质情况及特点，主要技术标准，主要竣工工程数量，建设用地情况，重点、难点工程主要技术要求等）
三、验收范围
（线路端点站名称、起止里程、全长，相关工程范围等）
四、建设经过
（参与本建设项目建设活动的建设、设计、施工、监理、咨询单位及任务划分，建设组织管理基本情况及特点，勘察设计完成过程，工程开、竣工情况，安全质量监督、监理情况，建设项目通过初步验收的情况和时间，开通临管运营时间、临管运营情况等）
五、工程概算及建设投资简况
（批准的概算总额，建设资金渠道和数额，建设资金到位及控制情况等）
六、验收经过
（正式验收组织机构及人员、验收过程、验收时间、专项验收及静态综合系统验收情况）
七、验收结论
（对建设项目线路走向和总体布局，执行国家和铁道部技术政策、规程、规范等情况的评价，建设组织管理，工程设计、施工技术和组织管理情况，工程安全质量监督情况，建设用地使用权领证情况，执行国家环保总局对工程环境影响评价报告书的批复情况，执行国家水行政主管部门对水土保持方案的批复情况，劳动、卫生、消防安全设施是否符合验收标准，地质灾害整治措施及建筑抗震设防的落实情况，引进设备的安装及联合调试情况，实车运行条件下系统的安全性、稳定性检测情况，工程竣工文件齐全、系统、准确，正式运营投产的各项准备工作已经完成。
工程质量水平总体评价。
正式验收委员会对初步验收报告的认可评价，提出验收结论）
验收委员会
主任委员：
姓名单位职务（职称）签名
副主任委员：
姓名单位职务（职称）签名
委员：
姓名单位职务（职称）签名
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