核医学科工作制度解析.docx

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核医学科工作制度解析

核医学科工作制度

1、凡需放射性核素检查、治疗的病员，由医师填写申请单，严格掌握适应症和禁忌症，详细介绍病情，并经核医学科同意，方可办理预约手续。

2、核医学科仪器的使用、药品的分装、投药，均应严格执行操作规程，防止污染和差错事故。

3、病员服用放射性核素前，应严格核对品种、剂量、用法，准确无误后在高活性室内服用。

对应用不同放射性核素的病员，应分开病室。

4、检查结果要定期出报告，统一保管资料，定期追踪观察。

5、经常对仪器进行清洁、保养，每月进行一次检修。

6、严格执行放射性核素制剂的有关管理规定。

放射性核素应有专人保管，建立并执行来药登记，核对制度，存放于专用储藏室内，设立专用登记本，定期清点，严格交接手续。

如有疑问，应马上报告主任和院领导，进行清查。

7、核医学科必须有急救药品、设备，医师要掌握抢救技能。

8、对防护用具、放射性废物及被污染的一切物品，必须按有关规定进行妥善管理和处置。

9、按“放射保护规定”做好防护和保健工作。

ECT机房及操作室管理制度

1、ECT机房及操作室的仪器设备（包括空调）由ECT室技术人员负责保管及操作。

发现异常情况及时报告并做好记录。

2、ECT的技术资料由专人保管。

3、对病人耐心体贴，态度和蔼，工作严肃认真，不得在室内谈笑或谈论与工作无关的问题。

显像时认真观察病人，若有异常，立即停止采集。

（病情较重者送往急诊室）。

4、实行集体阅片制，经常研究诊断与检查技术，不断提高工作质量，报告书写完整，叙述准确、客观，结论明确。

5、非本室工作人员未经许可谢绝进入机房。

各科因工作需要进入机房者，每次不得超过两人。

一般参观者（包括学生）请勿进入机房，可在观察窗观看。

6、任何人进入机房及操作室，均需要更换拖鞋（或穿鞋套）。

注意维护机房及操作室整洁，严禁吸烟。

7、每天上午上班时倒除湿机水，记录温、湿度及仪器使用情况。

8、做好增收节支工作，检查病人时注意申请单上须有“已记帐”之标记（门诊病人须盖缴款收费专用章）。

9、督促工人，每天搞好ECT室及操作室卫生。

定期清洗机房空调过滤网一次。

核医学科放射性药品安全监督检查制度

根据国务院发布的《中华人民共和国药品管理法》、《放射性同位素与射线装置放射防护条例》、《放射防护监督员管理规定》等制定本制度。

1、放射性药品的使用、存放等由放射防护监督员按照国家有关放射防护的法规、标准和规范执行监督。

2、按要求做好监督检查记录，对处理的案件要做好归档工作，遇有疑议或争议的放射防护问题，须及时向卫生行政部门报告。

3、积极配合放射防护监督员按照规定对本科室的放射工作进行监督和检查，并提供有关资料，不拒绝不隐瞒。

4、积极学习相关的放射防护法规；积极参加上级部门组织的放射防护知识的宣传、培训和法规教育。

5、积极配合省卫生厅对放射性同位素与射线装置的放射防护监督，

6、配合省环境保护部门对放射性同位素和含有放射源的射线装置在应用中排放放射性废水、废气、固体废物实施的监督。

7、配合省公安厅对放射性同位素应用中的安全保卫实施的监督管理。

核医学科体内放射性药品的使用、观察制度

1、从事体内放射性药品使用工作的人员须经专业培训。

2、使用体内放射性药品时，应针对具体临床问题逐例计划，并选取物理化学性能合适的放射性药物及恰当的诊治程序和技术。

3、对所用的放射性药物进行活度测定，严格按相应的操作规程进行。

确保诊疗安全。

4、在确定使用体内核医学诊断或治疗前必须作出正当性判断，对于有正当理由进行核医学诊断或治疗的患者，不要超过能达到诊断或治疗目的所需要的剂量。

5、给患者使用放射性药物时应严格核对，注射时小心谨慎，注意检查放射性药物的静脉周围有无泄漏，规定的活度是否已全部注入。

给患者口服放射性药物前应检查其是否能正常吞服，服时应观察这些药物是否已被吞下，并注意患者是否出现呕吐等症状。

6、使用体内放射性核素时，严格执行无菌操作规程，防止交叉感染。

7、接受放射性核素治疗或检查的患者，必须使用专用厕所，严禁随地吐痰，污染地面。

8、接受放射性核素治疗的患者必须于治疗同意书上签字。

9、放射性药品到货后，应及时通知患者检查或治疗，以减少浪费。

10、患者服用放射性药品后，应注意观察，发现情况及时准确处理。

11、工作人员须佩戴个人剂量监测仪。

核医学科放射性药品核对制度

1、标记放射性药物时，要核对药物种类是否与检查目的相符，核对注射放射性药物的剂量是否符合检查要求，核对注射方法是否符合检查目的。

2、接受检查申请单时，做到三查（查申请单填写是否规范，查临床诊断及检查目的是否清楚，查是否已交费）。

3、核对检查报告是否符合规范，图片与报告是否一致，SPECT报告有无副主任医师以上人员审签。

4、放射性核素治疗剂量必须经副主任医师以上人员审核。

核医学科放射性药品登记、保管制度

1、标记放射性药物时，要核对药物种类是否与检查目的相符，核对注射放射性药物的剂量是否符合检查要求，核对注射方法是否符合检查目的。

2、体内使用的放射性药物（包括诊断与治疗用药），由高活性室工作人员负责领取、核对和保管，及时登记。

登记项目包括放射性核素种类，厂家，发货日期，发货时的放射性浓度，到货时间，实测的放射性浓度，以及使用情况等。

出厂说明书加以妥善保存，以备查对。

3、用于放射性标记的药盒，由工作人员负责领取、核对和保管，及时登记。

登记项目包括时间，种类，数量等。

并定期清除过期药盒。

4、放射性药品到货时应及时通知患者检查或治疗。

5、做好防盗工作，90Sr敷贴器存放于专用的保险柜内，双人保管。

核医学科放射性药品采购、注销制度

一、采购

1、对供货单位进行资格审查。

（应重点查对其有无《放射性药品经营许可证》、《放射性同位素工作许可证》、《放射性同位素工作登记证》、《放射性药品生产许可证》、《营业执照》、《税务登记证》、《医疗器械经营企业许可证》等证件）。

2、按照国家规定订购与使用放射性同位素实行许可证制度。

3、根据实际工作需要，在规定允许使用量范围内，制订年度或月订购计划。

4、订购计划外紧急或临时加订，应报知科主任，由主任审批订购。

5、诊断用的短半衰期核素（如99mTc标记的药品等），应视预约情况及时足量订药。

订购时校对药品名称、剂量、规格等，以防误订。

6、如遇订药错误，应及时通知厂家，并报告科主任，以及时更改，不延误使用。

二、注销

过期的或使用完毕的放射性药品应于放射性药品登记本中的用途栏内注明，统一予以注销，并按放射性固体废物处理。

放射性核素管理、操作、防护制度

放射源管理：

1、放射源订货由科主任统一安排。

2、放射性药品由使用者保管，造册登记，任何存放放射源的容器均要有标签（药品名称、日期、比度、体积）。

妥善保管，严防丢失。

病人投药剂量必须两人核对，并做好使用记录（日期、放射性衰变计算、使用剂量、使用者与核对者签名）。

3、树立明确的三区观念（高、中、低活性区）不同区的放射性物品、病员、一般用品分开管理使用以免造成交叉污染。

4、放射性固定废弃物，可以放置衰变处理，放射性液体物还另加稀释法处理。

5、90Sr敷贴器用毕应加锁保管，谨防丢失。

放射性同位素操作：

要求精神贯注，严谨、认真，并严守下列操作规程：

1、试验前了解放射源的性能，熟悉其操作步骤，使用有挥发性的放射源是应戴口罩、帽子、分装，宜在通风橱内进行。

2、弱源可在低活性区内操作，强源应在通风橱或手套箱内操作，放射性操作的工作台面要铺吸水纸，任何放射性操作要戴手套，并注意做好时间、距离与屏蔽防护，注意防污染。

3、放射性操作应及时洗手，并在污染检查仪上测定手部符合标准后方可离开或进行其它操作。

4、孕期、哺乳期应避免高活性操作，皮肤暴露部位（尤其手部）有未愈合的伤口不得进行开放性同位素操作。

5、一旦发现污染要沉着、谨慎处理，严防污染范围扩大，被病人呕吐物或排泄物污染的布类，可根据同位素的种类和污染程度采取丢弃、掩盖或放置衰变等形式处理。

防护措施：

1、要有专人负责防护监督；

2、备铝屏、铅砖、铅围裙、铅眼镜、橡皮手套或一次性手套等防护用品；

3、新来人员要进行就业前体检，合格后方可参加工作并立档。

4、根据科室工作安排每年每人休保健假1个月；

5、有大剂量污染情况或意外事故发生时，应及时报告院领导及环保、公安部门协助处理。

废物处理（注销）

1、固体放射性废物（棉签，注射器，131I、99mTc、89Sr、153Sm-EDTMP、等）置铅废物储罐衰变8－10个半衰期后处理；125I试剂瓶长半衰期核素根据残留试剂量置放10个以上半衰期。

2、放射性废液专门处理。

3、过期或使用完毕的放射性药品应于放射性药品登记本中注明，统一注销，按固体放射性废物处理。

核医学科高活性室安全管理及交接班制度

高活性室安全管理

1、高活性室、配药注射室班内时间使用，下班后加锁，专人负责。

2、所有轮转到高活性人员一定注意安全防护，操作时穿防护衣，戴铅眼镜。

3、高活性室定期用紫外线灯消毒，病人做到一人一针一管（一次性注射器和止血带）。

防止交叉感染。

高活性室交接班制度

1、清点高活性室器具。

2、清点放射性核素显像剂配套药物的品种及数量，并按规定摆放整齐。

3、交接99mTc-99Tc发生器的使用情况，包括厂家，启用日期，最后一次淋洗日期，淋洗量，若有其他核素，同样交接。

4、清理垃圾，贮存放射性污物，污物塑料桶外标明存放日期，并督促工友清除上个月污物。

空铅罐摆放整齐。

若铅罐内有放射性核素要于罐外贴标签（注明核素名称、日期）。

5、交班时桌面、地面、墙壁、池子应干净，整洁。

6、月末交班人员主动做好准备，写好交班记录并签名。

7、拒绝交班与接班的人员扣发当月奖金。

核医学科质控标准

项

目

标准要求

医

疗

质

量

方

面

1、ECT室：

A、每天早上ECT室由上级医师主持集体读片。

B、ECT报告由住院医师以上人员负责签发，副主任医师以上人员复核签字。

C、ECT显像由技术人员操作。

医师跟机，补充病史，并负责疑难病例的处置。

2、治疗：

A、掌握好核素治疗适应症。

B、做好治疗前的准备工作。

书写完整的门诊病历并存档。

C、严格掌握治疗核素的用量用法，并由科主任审查签字。

4、院内感染质控见院内感染标准。

报告签发与

管理

1、脏器显像甲级片率>30%。

2、各种检查报告准确，字迹清楚，无涂改，有签名。

3、无报告单丢失。

医

疗

安

全

1、杜绝医疗事故和严重差错事故发生，差错有登记。

2、严格执行放射性核素制剂的有关管理规定。

放射性核素应有专人保管，建立并执行来药登记、核对制度。

存放于专用储藏室内。

设立专用登记本。

3、必须有急救药品、设备，医师要掌握抢救技能。

4、病员服用放射性核素前，应严格核对品种、剂量、用法，准确无误后，在实验室内服用。

对应用不同放射性核素的病员，应分开病室。

仪器设备方面

1、大型仪器各有专人保管。

2、ECT机：

A、每天工作前进行机器自检；工作结束清理内存；

B、均匀度、能峰每周检测一次并记录；

C、每天监控ECT室内温湿度并记录；

D、定期保养维护仪器。

核医学科甲状腺功能仪操作规程

1.接通电源,开机预热20分钟。

2.测量时间按30s再按定时键。

3.按“本底”键测量本底并保存,按“标准源”键测量标准源并保存.最后按“病人”键测量病人计数并保存记录检查结果。

4.测量下一个病人按“病人”键测量病人计数并保存记录检查结果。

检查完毕后关闭电源。