心肺复苏术.docx

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心肺复苏术

心肺复苏术

心肺复苏术是非常常用的急救技术，心肺复苏的概念最早提出是在1966年，经过美国心脏学会和欧洲复苏学会逐渐修改指南，2000年，第一个关于心肺复苏的国际指南发布，目前我们使用的是2005年第二次修改的指南（当时讲课时2010指南尚未发布，现在2010新的指南发布，我们以新的指南为据，最主要的改变在于由过去的ABC改为CAB）。

在国外，医务人员每两年必须接受一次培训。

猝死是指外表健康或非预期死亡的人在外因或无外因的作用下发生突然和意外的非暴力死亡。

导致猝死的原因很多，最常见的有以下几种：

心血管疾病、呼吸系统疾病、脑血管疾病、消化系统疾病等。

猝死的临床判断标准有3条：

1.    意识丧失；

2.    呼吸停止；

3.   心跳停止或大动脉搏动消失。

定义：

是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到挽救生命的目的。

心肺复苏（CPR）分为两个部分：

基本生命支持和高级生命支持。

CPR强调时间第一，分秒必争。

原因在于：

大脑是体内对氧耐受最差的器官，心脏完全停止的情况下，缺氧0-4分钟，大脑有损伤，但是是可逆性的；缺氧4分钟-6分钟，大脑损伤会比前面的加重；而到缺氧6分钟-10分钟，或缺氧10分钟以上，就会引起不可逆性的脑死亡。

所以，我们强调心肺复苏最有效的时间是在心脏停跳的最初5分钟。

这是有一定的病理基础的。

基本生命支持简称BLS，即进行徒手心肺复苏操作，也就是通常所说的ABC：

A即开通气道、B即呼吸支持、C即循环支持。

流程如下：

经过简短判断（意识、呼吸及心跳），即启动急救系统，同时开始CAB的过程。

第一步是判断：

通常是拍打双肩，喊叫（用嘴靠近病人的耳朵，同时左右双侧进行呼叫，以防病人有单侧耳聋引起误会）；呼吸的判断：

让病人头部稍微仰起，开通呼吸道，耳朵贴近病人的口鼻处，来感觉病人有没有气流的呼出，同时要听有没有呼吸，并要看病人的胸廓有没有起伏；循环的判断：

颈动脉搏动。

第二步启动急救系统，目的有两个，如果在家里发生，要告诉急救车事发的地点和病人当时的情况，如果是在医院里，就要叫护士或其他人来帮忙，同时，取得除颤器。

下面看一下CPR技术的CAB。

C：

循环支持（即通常所说的心外按压）：

按压位置：

胸骨中下1/3处。

要注意手臂伸直，用上半身的力量按压，而不是手臂的力量。

按压深度：

胸骨下压5cm。

按压次数：

至少100次/分。

如下图所示

A:

开通气道：

 先看病人口中有没有异物和假牙，有的话就要取出，没有的话，就要采取仰头举颌的手法，使得病人预防舌后坠，打开呼吸道。

B:

人工呼吸：

 分为徒手人工呼吸（口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对气管呼吸）和器械辅助呼吸（口对面罩，简易呼吸器和气管插管）。

（见下图）

口对口呼吸

口对气管呼吸

口对面罩呼吸

气囊-面罩呼吸

呼吸频率：

呼吸:

心外按压=2:

30。

（按目前的指南，人工呼吸与心外按压的配合，即给做病人30次心外按压，给2次人工呼吸），如果病人循环恢复了，人工呼吸的频率按10次~12次/分给，儿童则按12次~20次/分给。

如果病人插入气管插管后,由于循环的按压不会影响到呼吸，呼吸也不会影响到按压，人工呼吸的频率就可以按8次-10次/分给。

潮气量：

看病人胸廓有没有起伏，有起伏就可以，通常给气得时间是1秒。

电除颤：

适合于公共场合。

适应证:

室速、室颤。

要放两片电极片，放的位置：

在右锁骨下及左乳头外侧腋窝下。

能量:

360J（单项波），200J（双向波）。

药物（主讲的重点部分），根据指南规定，药物的使用首先要选用静脉通道。

建立建立静脉通道（首选），其次是气管内给药，不做为首选，除非静脉通道非常困难的情况下，才以此为补充。

下面看一下儿童与婴儿的心肺复苏。

儿童和婴儿：

由于儿童胸廓比较小，采用单手按压就行了，姿势与频率给大人是一样的。

（如右图）

 婴儿选择两个手指放在胸骨就可以了

异物窒息：

通常发生在病人就餐时大声喧哗或说笑的时候导致呛咳。

这种情况下很容易完成心肺复苏，而且效率非常高。

采用的办法如下图：

，就可使异物咳出。

在进行以上的ABSD的心肺复苏以后，就需要进行CPR结果评估，看病人的转归如何呢？

CPR结果评估：

病人转向高级生命支持，或停止CPR操作的决定。

停止CPR的操作：

一般情况下，进行有效的CPR操作半个小时以上病人还没有恢复的迹象，心电图出现了直线，出现持续的心搏停止或濒死的心电图图形，或者有不可逆转的原因，就要放弃CPR的操作。

高级生命支持：

需要强调团队合作，再就是尽量少的打断心脏按压。

高级生命支持（ACLS）其实就是基础生命支持的一种循环，包括再评估（Reassessment）、BLS（A、B、C）、除颤、呼吸支持（呼吸机及药物）。

药物治疗1.建立静脉通道（首选）；2.气管内给药：

浓度：

2-2.5倍/静脉；10ml水或盐水稀释。

要注意的是，药物治疗不能打断心外按压。

呼吸支持：

通常情况下，在高级生命支持阶段，已经进行了气管插管，如果病人还没有恢复呼吸，这时就需要用机械辅助呼吸，即呼吸机。

通常需要用完全控制的模式，氧气：

初始浓度可达100%；呼吸机：

A/C方式,潮气量为6ml~8ml/kg；同时可使用药物呼吸兴奋剂，并注意气道的管理。

识别并治疗心律失常

 在心肺复苏过程中，常会出现快速心律失常和缓慢心律失常

快速心律失常：

有室速、室颤，需要除颤；室早，不进行电除颤，而完全靠药物治疗，可选择乙胺碘伏酮、利多卡因等来治疗。

室上性快速心律失常可以选择药物治疗，还可以选择同步电转复。

药物治疗，可以用钙拮抗剂、β-受体阻滞剂、乙胺碘伏酮等。

缓慢心律失常：

常见的有窦性心动过缓及高度房室传导阻滞。

可以选择的药物有：

1.阿托品：

一次静脉注射0.5mg,总量3mg；2.肾上腺素（2to10μg/min）或多巴胺（2to10μg/kg/min）。

经过上述药物治疗无效后，选择起搏器（最有效）。

同时，如果病人有一些明确的心动过缓的原因，则要积极地治疗原发病。

在国家基本药物目录里所涉及到心肺复苏的药物包括：

阿托品、肾上腺素、乙胺碘伏酮、利多卡因、异丙肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、肾上腺素。

我们逐一介绍这些药物的使用。

肾上腺素

适应证：

心脏停搏或无脉电活动的患者。

用法：

肾上腺素１mg静脉注射，如无效可每3分钟～5分钟１次

尼可刹米

适用证：

呼吸停止或呼吸微弱患者。

用法：

0.375克，静脉注射。

阿托品

 适应证：

有症状的缓慢性心律失常。

 用法：

0.5mg～1mg静脉注射，如无效可每3分钟～5分钟１次，总量达3mg。

 注意事项：

1.青光眼患者禁用。

2.大剂量应用可引起尿潴留，前列腺肥大患者慎用。

尤其是对于老年人，可引起急性尿潴留。

异丙肾上腺素

 适应证：

有症状的缓慢性心律失常。

 用法与用量：

以0.5mg~lmg加于5％葡萄糖溶液200ml~300ml中，静脉滴注，滴速0.5μg~2μg／分钟，根据心率调整滴速。

 注重事项：

成人心率每分钟超过120次，小儿心率每分钟超过；140次～160次，应慎用。

冠心病、心肌炎及甲状腺功能亢进者慎用或禁用。

利多卡因

 适应证：

用于快速型室性心律失常。

 用法：

1mg～1.5mg/kg静脉注射，如无效可每3分钟～5分钟１次，但1小时之内的总量不得超过300mg，总量达3mg/kg。

静脉滴注一般以5％的葡萄糖注射液配成1ml～4mg/ml药液滴注。

在用负荷量后可继续以每分钟1mg～4mg速度静滴维持。

注意事项：

老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时应减少用量。

同时注意推注速度，以每分钟0.5mg～1mg静滴，每小时不超过100mg。

乙胺碘呋酮

 适应证：

用于快速型室性及室上性心律失常。

 用法：

通常负荷量150mg~300mg+25％葡萄糖（5%葡萄糖）；20ml-40ml，缓慢静脉推注，推注时间不少于5分钟。

然后以1mg～1.5mg/min维持，6小时后减至0.5mg～1mg/min,总量不超过2.2g/24h，以后逐渐减量。

多巴胺

 适应证：

用于低血压患者。

用法：

开始时每分钟1μg～5μg/kg，10分钟内以每分钟1μg～4μg/kg速度递增，以达到最大疗效。

多巴胺的推荐剂量为每分钟5μg～20μg/kg。

（如果加到15μg～20μg/kg，这个剂量，患者的血压还是没有上来的话就要考虑换药了）

去甲肾上腺素

适应证：

用于低血压患者。

用法：

起始剂量为0.5μg～1.0μg/min，逐渐调节至有效剂量，可达8μg～30μg/min。

碳酸氢钠

适应证：

严重酸中毒，通常Ph<7.1（血气分析的Ph值）。

用法用量：

5%碳酸氢钠50ml-250ml，静脉滴注，视情况决定用量。

注意事项：

不做常规使用，只有在严重酸中毒情况下使用。

复苏后的治疗

积极查找病因，对原发病进行治疗。

注意复苏后期注意控制感染。

另外，病人可能出现多脏器功能衰竭，脏器支持治疗。

同时，要防治休克。

防治脑缺氧和脑水肿：

降温治疗。

基层医院在没有条件的情况下，可以采取冰帽或冰袋，进行头部降温，有条件的可以进行全身的冰毯降温。

维持在32℃~34℃左右，12小时~24小时（不要超过24小时）。

 患者有时复苏以后可能会出现抽搐、脑水肿，可选择速尿或甘露醇；防治抽搐，可选择安定类镇静药物。

 另外，患者体温调节功能异常时，要注意高温或低温的治疗，还要注意控制患者的血糖。

 防治肾功能衰竭：

利尿

 如果患者有明确的病因导致的呼吸停止、急性心肌梗死或脑卒中，希望尽快转往上级医院。

 对心律失常（室速和室颤）患者要尽快实施除颤，如原因不明确，尽快转院。

 识別并移除气管异物

临床病例1

 患者女性，46岁。

被人发现时，主诉“意识丧失30分钟”。

患者半小时前被人发现倒于北京西站站台上，呼之不应，急呼999，急救人员到场时发现患者意识丧失，呼吸、心跳停止，随送来我院。

 既往：

无家属及知情人员，既往史不详。

查体及诊断：

入院查体：

面色青紫，呼之不应，呼吸停止，大动脉搏动消失，心音消失，血压为0，双瞳孔固定、散大及边，对光反射消失。

诊断为猝死，符合心肺复苏的标准。

抢救经过：

即刻进行持续胸外心脏按压；开放气道，球囊面罩人工呼吸，同时准备气管插管；气管插管顺利，从插管中吸出大量血性分泌物，接呼吸机辅助呼吸（模式：

AC，潮气量400ml,呼吸频率16次/分，氧浓度100%）；建立静脉通道，予肾上腺素1mg、阿托品1mg、可拉明0.375mg静推；静脉滴注多巴胺。

用法：

200mg+0.9%生理盐水100ml持续静滴，速度：

开始时每分钟3μg/kg，达每分钟15μg/kg速度。

诊疗经过：

持续胸外心脏按压，机械通气辅助呼吸。

肾上腺素1mg、阿托品1mg、可拉明0.375mg静推3次。

乙胺碘伏酮150mg静推。

抢救半小时，患者间断恢复自主心律，但不能维持，仍无自主呼吸，神智无好转，但面色已由青紫转为苍白。

于是进行冰帽降温。

在复苏的同时积极查找病因，并进行化验检查。

同时从患者口袋中发现西安至北京的硬座车票1张，并发现联系电话。

持续心外按压1小时左右，患者恢复自主心律，呈交替窦性心律、室性及房性心律失常。

予乙胺碘伏酮：

300mg+0.9%生理盐水100ml持续静滴，速度：

1.5mg/min。

此时患者血压仍不能维持，换用去甲肾上腺素。

用法：

1mg+0.9%生理盐水100ml，起始剂量为1.0μg/min，逐渐调节至8μg/min），血压升至100/50mmHg左右。

患者女儿赶到，诉患者既往体健。

结合患者病史，高度怀疑肺栓塞。

检查结果陆续回报：

低血钾（3.0mmol/L）；高血糖（21.6mmol/L）严重酸中毒（PH=6.84）。

据上述结果予：

5%碳酸氢钠250ml纠正酸中毒，静滴完毕后复查血气分析，PH=7.01，再予5%碳酸氢钠125ml。

胰岛素（10U+0.9%生理盐水100ml）以0.1U/min/kg速度，控制血糖。

静脉补钾15%氯化钾+0.9%生理盐水500ml，静脉滴注。

转归：

2小时患者恢复微弱自主呼吸，频率约2次~4次/分，恢复窦性心律：

90次~110次/分，压眶反射（+），双瞳孔略回缩至4mm~5mm，但仍无对光反射。

收入呼吸ICU，进一步治疗。

诊断：

猝死心肺复苏术后，肺栓塞不除外

患者男性，66岁。

患者20分钟前因“呼吸困难”来急诊就诊，做心电图时心电图显示直线，护士随呼叫患者，发现患者意识丧失，随转入抢救室。

既往：

高血压病史20年，呼吸睡眠暂停综合征2年。

患者极度肥胖，体重260斤。

查体及诊断：

查体：

呼之不应，呼吸停止，心音消失，血压为0，双瞳孔3mm大小，对光反射消失。

诊断为猝死。

抢救经过：

即刻进行持续胸外心脏按压；开放气道，球囊面罩人工呼吸，同时准备气管插管；气管插管顺利，接呼吸机辅助呼吸（模式：

AC，潮气量500ml,呼吸频率14次/分，氧浓度100%）；建立静脉通道，予肾上腺素1mg、可拉明0.375mg静推；静脉滴注多巴胺。

用法：

100mg+0.9%生理盐水100ml持续静滴，速度：

开始时每分钟2μg/kg，达每分钟15μg/kg速度。

诊疗经过：

持续胸外心脏按压，机械通气辅助呼吸。

肾上腺素1mg、可拉明0.375mg静推3次。

冰帽降温。

按压1小时患者间断出现室性心律，但不能维持，仍无自主呼吸，神智无好转。

给予肾上腺素1mg、阿托品1mg，每3分钟1次共3次。

按压2小时患者间断出现窦性心率及室速、室颤。

电除颤360J除颤4次，乙胺碘伏酮150mg静推，继以300mg+0.9%生理盐水100ml持续静滴，速度：

1mg/min。

在复苏的同时积极查找病因，并进行化验检查。

此时患者血压仍不能维持，换用去甲肾上腺素。

用法：

1mg+0.9%生理盐水100ml，起始剂量为1.0μg/min，逐渐调节至8μg/min），血压升至60/20mmHg左右。

持续心外按压2.5小时，患者恢复稳定窦性心律。

此时患者自主呼吸尚未恢复，深昏迷状态。

持续机械通气，同时给予呼吸兴奋剂可拉明0.375mg×5加入0.9%生理盐水250ml静脉滴注。

血气分析PH=6.85，给予5%碳酸氢钠250ml纠正酸中毒，静滴完毕后复查血气分析，PH=6.99，再予5%碳酸氢钠250ml。

头颅CT未见异常，眼底检查提示脑水肿，使用甘露醇及速尿。

患者住院期间高热，胸片提示肺炎，应用抗生素控制感染，同时注意气道管理。

纠正酸碱平衡，纠正高血糖。

患者住院期间发生应激性溃疡，给予抑酸剂。

住院20天，患者自主呼吸逐渐恢复，撤机。

住院43天，患者康复，步行出院。

注意事项 

药物治疗时，首先推荐血管内用药。

以前所用的心内注射和锁骨下注射药物，因耽误心外按压，已经废弃不用。

呼吸兴奋剂可用于呼吸停止或呼吸微弱患者