主管护师 外科护理学 第二十一章 直肠肛管疾病病人的护理.docx

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主管护师外科护理学第二十一章直肠肛管疾病病人的护理

第二十一章　直肠肛管疾病病人的护理

　　【大纲】

　　1.直肠肛管的解剖生理　

　　2.常见直肠肛管疾病

（1）直肠肛管周围脓肿

（2）肛瘘

　　（3）肛裂

　　（4）痔

　　（5）直肠肛管疾病的护理

第一节　直肠肛管解剖生理

　　·上接乙状结肠，下连肛管；长约12～15cm。

　　·以腹膜反折为界，分为上段和下段；下段位于腹膜外。

　　直肠与肛管交界处，由肛柱和肛瓣形成的一个齿状环。

　　极其重要！

——【齿状线】

　　【补充】齿状线的临床意义

上皮

神经支配

齿状线以上

粘膜

自主神经

齿状线以下

皮肤

躯体神经

　　【直肠肛管周围间隙】易发生感染。

　　肛提肌以上：

骨盆直肠间隙和直肠后间隙；

　　肛提肌以下：

坐骨肛管间隙和肛门周围间隙。

第二节　常见直肠肛管疾病

　　1.痔

　　2.肛裂

　　3.肛周脓肿

　　4.肛瘘

　　一、痔

　　直肠下段黏膜和肛管皮肤下的静脉丛瘀血、扩张和屈曲所形成的静脉团。

（一）病因、病理

　　①肛垫下移学说；

　　②静脉曲张学说。

　　长期坐位、便秘等。

　　肛周感染——静脉周围炎，使静脉壁组织纤维化，失去弹性——回流障碍和静脉扩张。

　　病理——内痔、外痔、混合痔。

（二）临床表现

　　1.内痔

　　位于齿状线以上，表面覆盖直肠黏膜。

　　好发于：

直肠下端左侧、右前或右后方（截石位3、7、11点）。

　　内痔的好发部位：

截石位3、7、11点。

　　主要表现——排便时无痛性出血和痔块脱出。

　　【小结】内痔的分期

便血

脱出

I期

便血

无

Ⅱ期

加重，严重时呈喷射状

排便时有，便后可自行还纳。

Ⅲ期

便血量减少

不能自行回纳，需用手托回。

Ⅳ期

偶有

长期脱出于肛门外，或回纳后又脱出。

　　·直肠指检：

常不能触及。

　　·肛门镜检查：

可见暗红色、质软的半球形肿物。

　　2.外痔——位于齿状线下方，表面覆盖肛管皮肤。

　　·在肛缘呈局限性隆起，常无明显症状。

　　·当肛缘皮下静脉丛形成血栓时，出现肛门剧痛，肛管皮下可见暗紫色肿物，边界清楚，触痛明显——血栓性外痔。

　　3.混合痔

　　因直肠上下静脉丛互相吻合，致齿状线上下静脉丛同时曲张而形成。

　　临床上兼有内、外痔的特征。

　　（三）治疗原则——注意！

绝对不是首选手术！

　　1.一般治疗——无症状者无需治！

　　A.初期——调节饮食，保持大便通畅，便后热水坐浴，加强体育锻炼，不需特殊治疗。

　　B.血栓性外痔——局部热敷、外敷消炎镇痛药物后，若疼痛缓解则不需手术。

　　C.嵌顿性痔初期——尽早手法还纳痔核。

　　2.Ⅰ～Ⅱ期内痔——注射疗法、胶圈套扎法。

　　3.Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔——痔核切除术。

　　·疼痛剧烈的血栓性外痔——剥离术。

　　二、肛裂

　　肛管皮肤全层裂伤后形成的慢性溃疡。

常发生在肛管后正中线。

（一）病因、病理

　　1.直接原因——长期便秘、粪便干结。

　　2.病理——肛裂三联征——重要！

　　①肛裂；

　　②前哨痔——下端皮肤因水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成突出于肛门外的袋状皮垂；

　　③肥大乳头——裂口上端的肛瓣和肛乳头水肿形成。

（二）临床表现——疼痛+便血。

　　①最主要的症状——排便时及排便后肛门部疼痛，疼痛的特点是有两次高峰。

　　②便血——排便时在粪便表面或手纸上可见少量鲜血。

　　病人因惧怕疼痛不愿排便，反而加重便秘，形成恶性循环。

　　·局部检查：

肛裂三联征。

　　·注意：

肛裂病人不宜行直肠指检或直肠镜。

　　（三）治疗原则

　　A.初发病者——非手术：

保持大便通畅、便后坐浴、局部涂消炎止痛软膏或在溃疡基底封闭注射等。

　　B.陈旧性肛裂——手术切除，术后创口不缝合，经坐浴、换药直至愈合。

　　三、直肠肛管周围脓肿

（一）病因、病理

　　1.病因：

多数由肛腺感染引起，少数可因肛周皮肤感染、肛管直肠损伤等引起。

　　2.病理——脓肿。

　　由于直肠肛管周围间隙为疏松结缔组织，感染极易蔓延扩散，形成不同部位的脓肿。

1）肛门周围脓肿

2）坐骨肛管间隙脓肿

3）骨盆直肠间隙脓肿

（二）临床表现（简化应试版）

全身

局部

1）肛门周围脓肿（最常见）

不明显

明显：

肛周持续跳动性疼痛，明显红肿、硬结、压痛，有波动感

2）坐骨肛管间隙脓肿

明显

最初为持续性胀痛，可有直肠刺激症或排尿困难。

直肠指检可有触痛或波动感

3）骨盆直肠间隙脓肿

非常明显

不明显。

可有直肠坠胀感和里急后重，常伴有排尿困难。

直肠指检扪及局限性隆起和触痛，或有波动感

　　（三）治疗原则

　　早期——抗菌药、理疗或热水坐浴。

　　形成脓肿——切开排脓。

　　四、肛瘘

　　是直肠远端或肛管与肛周皮肤间形成的肉芽肿性管道。

（一）病因、病理

　　多数：

直肠肛管周围脓肿切开或自行破溃后，处理不当，感染迁延不愈而成。

　　少数：

结核感染或损伤。

（二）临床表现

　　肛门周围的外口经常流脓、肛周潮湿、瘙痒。

　　有时外口暂闭，瘘管内脓液积聚，出现直肠肛管周围脓肿症状。

脓肿破溃后缓解，反复发作。

　　直肠指检——在内口处有轻度压痛，可触及索条状瘘管，挤压时外口可有脓液流出。

　　碘油瘘管造影——明确瘘管走向。

　　（三）治疗原则

　　·低位——挂线疗法或手术切除。

　　·高位——挂线疗法。

　　【挂线疗法】可免肛管直肠环被一次切断——避免肛门失禁。

　　五、直肠肛管疾病的护理

（一）术前护理——重点：

肛门坐浴。

　　将沸水降温至43～46℃时盛于坐浴盆内，持续坐浴20～30分钟。

术后：

0.02%高锰酸钾溶液坐浴，每日2～3次。

　　术前3日——少渣饮食；术前1日——流质饮食；手术前晚——清洁灌肠。

（二）术后护理

　　1.疼痛护理

　　手术后因括约肌痉挛，或肛管内敷料填塞过多而加剧伤口疼痛。

　　处理：

术后1～2日内应给予镇痛药，或放松肛管内填塞敷料。

　　2.饮食和排便

　　·术后3天内给予流食，然后改少渣饮食。

　　·48小时内服阿片酊——减少肠蠕动，避免术后3日内解大便，有利于手术切口愈合。

　　·3日后便秘者——口服液状石蜡；禁忌灌肠。

　　3.伤口护理

　　术后取仰卧位时，臀部垫气圈，以防伤口受压。

排便后——0.02%高锰酸钾溶液坐浴，换药。

　　4.预防并发症

　　①防止肛门狭窄——术后5～10日内，示指扩肛，每日1次。

　　②肛门括约肌松弛者——术后3日开始做肛门收缩舒张运动。

　　单元回顾

　　1.肛瘘切除术后，须行温水坐浴和换药，合理的安排是

　　A.清晨先换药

　　B.先温水坐浴

　　C.先大便后换药

　　D.先坐浴后换药

　　E.先大便，再坐浴，最后换药

『正确答案』E

『答案解析』肛瘘切除术后，应先大便，再坐浴，最后换药，符合清洁无污染的顺序。

　　2.下列关于痔的说法，错误的是

　　A.痔是肛管或直肠下端静脉扩张、纡曲而形成的静脉团

　　B.齿状线是区别内痔、外痔的主要标志

　　C.混合痔具有内痔、外痔的症状和体征

　　D.内痔出现静脉破裂可引起剧烈疼痛

　　E.外痔在没有发生血栓以前一般不会出现剧烈疼痛

『正确答案』D

『答案解析』内痔在齿状线以上，一般没有疼痛。

所以D错误。

　　3.肛管周围脓肿是指

　　A.外痔合并感染所形成的脓肿

　　B.肛门旁粉瘤感染所形成的脓肿

　　C.即肛门周围脓肿

　　D.直肠膀胱陷凹内的脓肿

　　E.肛管直肠周围间隙感染所形成的脓肿

『正确答案』E

『答案解析』肛管周围脓肿是指肛管直肠周围间隙感染所形成的脓肿。

　　4.患者男性，38岁，肛周皮下有一深部脓肿，一端向体表穿破，另一端向直肠穿孔，不断有脓、粪液流出，此管道应称为

　　A.空洞

　　B.溃疡

　　C.蜂窝织炎

　　D.窦道

　　E.瘘管

『正确答案』E

『答案解析』由题干可之患者发生了肛瘘。

　　5.肛瘘的常见病因是

　　A.直肠脱垂

　　B.炎性内痔

　　C.内痔嵌顿

　　D.血栓性外痔

　　E.肛周脓肿

『正确答案』E

『答案解析』肛周脓肿是肛瘘的常见病因。

　　（B型题）

　　A.1～2天

　　B.3天

　　C.5～6天

　　D.7～10天

　　E.10～15天

　　6.肛管术后几天后便秘，应每晚口服液状石蜡

『正确答案』B

『答案解析』肛管术后3天后便秘，应每晚口服液状石蜡。

　　7.肛管术后几天内用流食或少渣半流食

『正确答案』B

『答案解析』肛管术后3天内应食用流食或少渣半流食。