学生视力档案表.doc

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学生视力档案表

填表时间：

编号：

姓名

性别

出生年月

家庭住址

联系电话

所在学校

学校年级班

父母

视力

情况

父亲

母亲

裸眼

视力

右眼

屈光

度数

原眼镜

度数

纠正

视力

左眼

用眼卫生

情况

□遗传□看书写字姿势不正确□床上看书写字

□不正确配戴眼镜

□挑食厌食□家里教室光线不好□看电视时间长□其它

□微量元素缺乏□握笔姿势不正确□看电视距离近

□从小发育不良□体质较弱、肝肾双虚□玩电脑时间长

治疗方案1

治疗方案2

补充治疗

方案

跟踪治疗

情况

备注

南京市清眸堂健康咨询有限公司

学生视力检查档案卡

姓名

年龄

联系电话

检查时间

理疗前视力

理疗后视力

备注

右眼

左眼

右眼

左眼

南京市清眸堂健康咨询有限公司