朱集镇结核病防治工作实施方案.docx

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朱集镇结核病防治工作实施方案

朱卫发【201７】３号

关于印发《朱集镇结核病防治工作实施

方案》得通知

各科室、卫生室:

为进一步加强我镇结核病防治工作，提高结核病防治工作质量,有效控制结核病疫情，保障人民群众身体健康，促进我镇经济与社会发展，根据《乐陵市结核病防治工作实施方案》、德州市卫计委、财政局《关于做好2015年全市基本公共卫生服务项目工作得通知》（德卫基层字［201５］13号文）与国家、省、市在基本公共卫生中增加结核病患者管理服务得要求，结合我镇实际，特制定本实施方案，望单位按方案要求认真贯彻执行.

　　　　　　　　　二〇一七年一月十日

　　朱集镇结核病防治工作实施方案

为进一步加强我镇结核病防治工作，提高结核病防治工作质量，有效控制结核病疫情,保障人民群众身体健康,促进我镇经济与社会发展，根据《乐陵市结核病防治工作实施方案》、《肺结核患者健康管理服务规范》及德州市卫计委、财政局《关于做好201５年全市基本公共卫生服务项目工作得通知》与上级有关要求，结合我镇实际,特制定本实施方案。

一、工作目标

总目标：

2016年国家与省要求将新增加结核病患者健康管理服务,基层医疗卫生机构要在专业公共卫生机构得指导下,认真做好结核病患者健康管理服务.积极做好结核病疑似患者得网络直报、筛查及推介转诊等工作,加强辖区内结核病患者得登记与系统管理，按要求开展患者访视、健康教育、监督服药等工作。

认真执行《肺结核患者健康管理服务规范》以降低我镇结核病及耐多药肺结核得感染、发病与死亡，提高全镇人民得健康水平。

二、服务范围与内容

（一）服务对象

辖区内确诊得肺结核患者.

（二）服务内容

1、肺结核病人免费诊断、治疗

在全镇范围内,对本地常住居民、暂住人口及特殊人群中得肺结核可疑病人提供免费结核病诊断检查,所发现得肺结核病人，经确诊后,市疾控中心结核门诊免费提供新型抗结核药品及治疗过程中得痰涂片复查,免费诊断检查包括提供两次胸部X光片与痰涂片检查.　

2、病例转诊

（1）转诊对象:

不需要住院治疗得肺结核患者或疑似肺结核患者,以及出院后仍需要治疗得肺结核患者均为转诊对象。

（２）转诊程序：

填写转诊单→对患者开展健康教育→转诊→寄（送）转诊单到市疾控中心。

（３）转诊要求：

各级各类医疗机构门诊一律不得收治疗肺结核患者（急重症患者及肺外结核除外），对于发现得不需要住院治疗得肺结核患者与疑似肺结核患者要及时开具转诊单，将患者转诊到市疾控中心结核门诊进行确诊、登记、与治疗管理，转诊同时不得开具抗结核药品。

不得在病人离开后开具转诊单。

严禁口头转诊。

3、病例追踪

（1）追踪目得:

为了进一步规范结核病项目管理，加大结核病人发现与提高结核病人治愈率、减少病人耐药得产生,开展结核病人网络追踪。

并对网络追踪到位得病人一律实行免费X线检查、免费痰涂片检查。

（２）追踪对象:

现住址在我镇，报告2４小时未到结防机构就诊得病人;或在医疗卫生机构住院治疗得肺结核患者、出院后2天未到市疾控中心结核门诊就诊得.

（３）追踪方式：

利用传染病网络直报系统,了解未在市疾控中心结核门诊登记得肺结核病可疑者情况,通过电话、防痨网络与现场追踪等方式追踪，对其丢失、中断治疗得病人进行追踪登记与线索调查.

4、病例督导管理

严格按规划指南要求对所辖乡（镇）实施常规督导，通过现场查瞧病人与电话访视得方式对乡、村级进行督导，县级对乡镇督导每２月1次,并对每乡（镇）抽查1—2个行政村,乡（镇）对村级每1—2月督导1次,覆盖辖区所有自然村。

督导工作按国家结核病防治规划指南进行,督导要有重点，围绕着提高知晓率及病人发现、治愈措施得落实。

5、肺结核患者治疗管理

采用统一得标准化治疗方案,严格按照《肺结核患者健康管理服务规范》得要求对患者实施有效得规范化治疗管理。

（1）管理对象:

活动性肺结核患者均为治疗管理对象，其中涂阳肺结核患者就是重点管理对象。

（2）管理内容：

一就是督导并确保患者全疗程规律服药。

二就是观察患者用药后反应,及时采取措施保证患者完成规定得疗程。

三就是督促患者定期复查并做好记录。

四就是多形式对患者及家属进行结核病防治知识健康教育，提高患者治疗依从性,增强家属督促服药责任心。

（3）肺结核病报病管理:

对推荐与报告活动性肺结核病人得乡村医务人员由市疾控中心按项目要求为其发放报病补助费，激励医疗系统及乡村医生参与肺结核病得报告、转诊等公共卫生服务工作.

（4）肺结核病治疗管理：

按《肺结核患者健康管理服务规范》得要求对活动性肺结核病人（包括涂阳与涂阴病人）进行规范性治疗管理,对实施化疗管理得医生按项目规定标准发放治疗管理补助费。

发放依据就是根据辖区内肺结核患者管理率及肺结核患者规则服药率.

三、工作要求

（一）市直医疗机构：

建立健全肺结核病转诊制度与转诊流程并规范转诊，转诊单填写不能漏项,特别就是患者得详细住址与联系电话,将患者转诊到市疾控中心结核病门诊进行确诊、登记、与治疗管理，转诊同时不得开具抗结核药品.

所有肺结核患者均应在确诊后2４小时内进行网络报告,不得漏报、瞒报，迟报。

住院病人出院时转诊到疾控中心结核门诊继续治疗，不得有出院带药得现象。

（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）：

严格按照《肺结核患者健康管理服务规范》要求对辖区内得居民做好以下内容：

１、筛查及推介转诊

对辖区内前来就诊得居民或患者,如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周,咯血、血痰,或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断得基础上,填写“双向转诊单”。

推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1周内进行电话随访，瞧就是否前去就诊，督促其及时就医。

2、第一次入户随访

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者得通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：

（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员,也可为患者家属.若选择家属，则必须对家属进行培训。

同时与患者确定服药地点与服药时间。

按照化疗方案，告知督导人员患者得“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”得填写方法、取药得时间与地点,提醒患者按时取药与复诊。

（2）对患者得居住环境进行评估,告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（４）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊.

若72小时内2次访视均未见到患者,则将访视结果向上级专业机构报告。

3、督导服药与随访管理

（1）督导服药

①医务人员督导:

患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

②家庭成员督导:

患者每次服药要在家属得面视下进行.

（２）随访评估

对于由医务人员督导得患者，医务人员至少每月记录1次对患者得随访评估结果;对于由家庭成员督导得患者,乡医要在患者得强化期或注射期内每1０天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次.

1、评估就是否存在危急情况,如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

2、对无需紧急转诊得,了解患者服药情况（包括服药就是否规律，就是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间得症状。

询问其她疾病状况、用药史与生活方式.

（３）分类干预

①对于能够按时服药，无不良反应得患者，则继续督导服药,并预约下一次随访时间。

②患者未按定点医疗机构得医嘱服药,要查明原因。

若就是不良反应引起得,则转诊；若其她原因,则要对患者强化健康教育。

若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告.

③对出现药物不良反应、并发症或合并症得患者,要立即转诊，2周内随访。

④提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。

（4）结案评估

当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估,包括：

记录患者停止治疗得时间及原因;对其全程服药管理情况进行评估；收集与上报患者得“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。

同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估,2周内进行电话随访，瞧就是否前去就诊及确诊结果。

（三）乡（镇）卫生院:

有转诊（推荐）制度并张贴到相关科室墙上,接到市疾控中心确诊得肺结核患者诊断治疗信息后，应在72小时内对患者进行第一次入户随访工作，并填写“肺结核患者第一次入户随访记录表”保存档案，并落实患者得治疗管理工作。

同时要在“乡镇肺结核患者管理登记本”上进行登记。

乡（镇）卫生院对每位患者在全疗程中至少访视4次,强化期每月１次，继续期每2月１次,并填写“肺结核患者随访服务记录表”存入档案;乡（镇）每1—２个月对所有自然村进行1次督导，督促村医与其她督导人员对患者实施直接面视下得短程化疗,有图片留底资料及督导总结。

及时反馈追踪病人信息，一旦发现患者出现不良反应而中断用药、死亡、外出、诊断变更等情况及时报告市疾控中心结防科，需外出病人到市疾控中心办理转出手续。

严格做好涂阳病人密切接触者筛查工作,加大肺结核可疑症状者得发现力度，并及时推荐到市疾控中心结核门诊确诊。

（四）村卫生室：

转诊（推荐）制度上墙,及时转诊、推荐肺结核或可疑肺结核病人,对转诊病人进行登记并开具转诊单保留存根.接到乡（镇）卫生院通知得肺结核病人，立即进行登记并访视,每次督导患者服药后,按要求填写“肺结核患者治疗记录卡"；未按时服药者及时采取补救措施，防止服药中断.患者出现不良反应或中断用药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。

督促患者定期复查，协助收集痰标本；患者疗程结束后，督促患者将“肺结核患者治疗记录卡”送至市疾控中心结核门诊,服药卡填写完整，督导员签名，病人治疗情况记录规范；

积极开展结核病防治知识宣传，张贴宣传画、设置宣传栏与永久性宣传标语,本村村民知晓率达到70％以上。

（五）药品管理:

市疾控中心抗结核药品要做到专库、专柜存放、专人管理、帐物相符，无潮解、霉变。

（六）健康促进:

在3月２４日前,要开展“3、24世界防治结核病日"宣传活动,通过多种形式开展结核病及耐多药结核病防治宣传知识,特别就是学校结核病健康教育，提高广大人民群众知晓率，促进居民健康行为形成。

（七）学校结核病防控：

认真开展每年新生入学结核病筛查工作,强化学校肺结核疫情监测,加大宣传力度，教育系统把结核病防治知识纳入学生健康教育课程计划中，提高学校教职员工与学生结核病防治知识知晓率。

四、工作补助经费

（一）报病补助费:

转诊得可疑患者到位确诊活动性肺结核并收治,按5０元/例标准发放,补助给转诊医师（按收到得转诊单计）。

（二）网络直报可疑患者追踪补助费：

严格按照《乐陵市基本公共卫生服务项目实施方案》规定,标准60元/例，按追踪到位并治疗得病人计发给追踪者及管理者。

（三）治疗管理病人补助费：

按《中央补助地方结核病防治项目方案》规定执行,乡（镇）卫生院要及时将管理费发放给具体负责病人管理得人员。

严格按照项目要求，认真落实督导访视，发现１例管理1例，每例病人督导有图片及记录,记录完善,服药卡督导员必须签名，疗程结束病人得服药卡收回交市疾控中心结核门诊。

五、组织实施

（一）朱集镇中心卫生院负责项目得组织实施与监督管理。

结核病领导小组负责项目具体实施。

（二）肺结核病人得督导管理严格按照《中国结核病防治规划实施指南（2008年版）》执行.

附件：

1、结核病防治工作督导记录表（村级）

2、肺结核患者第一次入户随访记录表（村级）

3、肺结核患者随访服务记录表（村级）

附件1

结核病防治工作督导记录表（村级）

督导员：

                    　督导时间：

督导对象:

　　村卫生室（社区服务站）

负责人:

一、督导内容：

１、 结核病病人就是否规则服药; 　就是　否

2、 结核病病人服药期间有无副反应;有无

 3、结核病病人就是否按时送痰复查; 　　就是　　　否

4、 结核病病人服药后症状就是否改善；就是　　否

二、病人访视情况：

1、    　 年  　 月   日至  　 年   月   日新登记管理得涂阳肺结核病人   　 例,涂阴肺结核病人    例。

 ２、 目前正在治疗得涂阳肺结核病人    例,涂阴肺结核病人   　 例。

３、   　年  　 月  　 日至   年 　  月   日应完成治疗得涂阳肺结核病人 　   例,治愈  　  例,失败 　 例，失访    例；应完成治疗得涂阴肺结核病人   　 例。

完成疗程  　 例,失访  　  例。

4、 督导治疗      例，规则治疗      例，严重副反应    例,治疗服药卡填写   　  例,未填写   　 例,规范填写  　  例,不规范填写   　 例，死亡    例。

三、督导意见：

肺结核患者第一次入户随访记录表

　姓名：

　　　　　　　　　编号□□□-□□□□□

随访时间

　年　　月　　日

随访方式

1门诊　　　　2家庭　　　　□

患者类型

1初治２复治　　　　　　　□

痰菌情况

１阳性　２阴性　　3未查痰　　　　　　□

耐药情况

1耐药　　２非耐药3未检测　　　□

症状及体征：

0没有症状１咳嗽咳痰

２低热盗汗3咯血或血痰

４胸痛消瘦　5恶心纳差

6头痛失眠7视物模糊

8皮肤瘙痒、皮疹

9耳鸣、听力下降

□/□/□/□/□/□/□

其她:

用

药

化疗方案

用法

1每日　2间歇　　　　　　　　　　□

药品剂型

1固定剂量复合制剂　□　2散装药　□

3板式组合药　　□　　　4　注射剂　　□

督导人员选择

1医生　2家属　　３自服药　4　其她　□

家庭居住环境评估

单独得居室

１有　２无　　　　　　　　　　　　□

通风情况

１良好　　　　2一般　3差　　　　　　□

生活方式评估

吸　烟

　/支/天

饮　　酒

/　　两/天

健

康

教

育及培训

取药地点、时间

地点：

时间：

　　　年　　月　　日

服药记录卡得填写

1掌握２未掌握　　　　　　□

服药方法及药品存放

1掌握　　　2未掌握　　　　　□

肺结核治疗疗程

1掌握　2未掌握　　　　　　　□

不规律服药危害

1掌握　2未掌握　　　　　　　　　　□

服药后不良反应及处理

1掌握2未掌握　　　　□

治疗期间复诊查痰

1掌握　　　2未掌握　　　　□

外出期间如何坚持服药

1掌握　　　　2未掌握　　　　□

生活习惯及注意事项

1掌握　2未掌握　　　　　　□

密切接触者检查

1掌握　2未掌握　　　　　　　□

下次随访时间

　　年　月　　日

评估医生签名

填表说明

１．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。

同时查瞧患者得“肺结核患者治疗记录卡"、耐多药患者查瞧“耐多药肺结核患者服药卡”。

2.编号：

填写居民健康档案得后８位编码。

前面3位数字,表示村（居）民委员会等，具体划分为：

001-099表示居委会，101－199表示村委会，901－９99表示其她组织;后面５位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制.

3、患者类型、痰菌、耐药情况与用药得信息，均在患者得“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查瞧“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。

4、督导人员选择：

根据患者得情况,与其协商确定督导人员.

5、　家庭居住环境评估:

入户后，了解患者得居所情况并记录。

6、　生活方式评估：

在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”,吸烟者写出每天得吸烟量“＊＊支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支/天”

饮酒情况:

“从不饮酒者”不必填写其她有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两.

７.健康教育及培训得主要内容

（1）肺结核治疗疗程

只要配合医生、遵从医嘱,严格坚持规律服药,绝大多数肺结核就是可以彻底治愈得.服用抗结核药物１个月以后，传染性一般就会消失。

一般情况下,初治肺结核患者得治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为８个月，耐多药肺结核患者24个月。

（２）不规律服药危害

如果不遵从医嘱,不按时服药,不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。

治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低,甚至终生不愈。

治疗费用也会大幅度增加。

如果传染给其她人,被传染者一旦发病也就是耐药结核病。

（3）服药方法及药品存放

抗结核药物宜采用空腹顿服得服药方式,一日得药量要在同一时间一次服用。

应放在阴凉干燥、孩子接触不到得地方。

夏天宜放在冰箱得冷藏室.

（４）服药后不良反应及处理

常见得不良反应有：

胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等,严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时与医生联系,不要自行停药或更改治疗方案.服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象,不必担心。

为及时发现并干预不良反应,每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查.

（5）治疗期间复诊查痰

查痰得目得就是让医生及时了解患者得治疗状况、就是否有效,就是否需要调整治疗方案。

初治肺结核患者应在治疗满2、5、６月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片与培养。

正确得留痰方法就是：

深呼吸２-３次,用力从肺部深处咳出痰液，将咳出得痰液留置在痰盒中,并拧紧痰盒盖。

复查得肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。

夜间痰：

送痰前一日，患者晚间咳出得痰液;清晨痰:

患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出得第2口、第3口痰液。

如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口,再留存咳出得第2口、第3口痰液；装有义齿得患者在留取痰标本前应先将义齿取出.唾液或口水为不合格标本。

（6）外出期间如何坚持服药？

如果患者需要短时间得外出，应告知医生，并带够足量得药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生,以便能够延续治疗。

（7）生活习惯及注意事项

患者应注意保持良好得卫生习惯。

避免将疾病传染她人,最好住在单独得光线充足得房间,经常开窗通风。

不能随地吐痰,也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧,或吐在有消毒液得痰盂中；不要对着她人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。

吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状,大量咯血可危及生命。

另抗结核药物大部分经肝脏代谢,并且对肝脏有不同程度得损害，饮酒会加重对肝脏得损害,降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒.要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素与无机盐得食品,避免吃过于刺激得食物。

（8）密切接触者检查

建议患者得家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触得好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进行结核菌感染与肺结核筛查。

8、下次随访日期：

确定下次随访日期，并告知患者。

9、随访医生签名:

随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

肺结核患者随访服务记录表

姓名：

　　　　　　　　　　编号□□□-□□□□□

随访时间

年　月　日

年　月　日

年月　日

年　　　月日

治疗月序

第　月

第月

第　月

第月

督导人员

1医生２家属

3自服药4　其她

１医生　　2家属

3自服药　　4其她

1医生　　2家属

3自服药　4其她

1医生　2家属

３自服药4其她

随访方式

1门诊2家庭3电话　□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话　□

症状及体征：

０没有症状1咳嗽咳痰

2低热盗汗３咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6关节疼痛7头痛失眠8视物模糊　

9皮肤瘙痒、皮疹

１0　耳鸣、听力下降

□／□／□／□/□/□／□

□/□/□/□/□/□／□

□/□/□/□／□/□/□

□/□／□/□／□/□／□

其她:

其她:

其她：

其她：

生活方式指导

吸　烟

　/　支/天

　　/　支/天

/　　支／天

　/支／天

饮酒

　/　　两／天

　　/　两/天

　　/　　两／天

　/　　　　两/天

用

药

化疗方案

用法

1每日２间歇　　　□

1每日　2间歇　□

1每日　２　间歇　　□

1每日２　间歇□

药品剂型

１固定剂量复合制剂　□

2　散装药　　□

３　板式组合药　　　□

４注射剂　　　□　

1固定剂量复合制剂　　□

２散装药　　　　　　□

３板式组合药　　□

4注射剂　　　　□

1固定剂量复合制剂□

2散装药　　□

3　板式组合药　□

４注射剂　　　□

1　固定剂量复合制剂　□

2　散装药　　　　　　　□

３板式组合药□　

4注射剂　　□

漏服药次数

　　次

　　次

　次

　　次

药物不良反应

1无　　□

2有_______＿____

１无□

２有＿___＿__＿___＿

1无　　　□

2有＿____＿＿＿__＿＿

1无　□

2有_____＿___＿__

并发症或合并症

1无　　　　□

２有____＿___＿___

１无　　　　　□

2有______＿_＿___

1无　□

２有_______＿_＿__

1无□

2有__＿＿＿_____＿＿

转

诊

科　别

原因

２周内随访，随访结果

处理意见

下次随访时间

随访医生签名

停止治疗及原因

１　出现停止治疗时间　　　年　月　　日

2　停止治疗原因：

完成疗程□死亡□丢失□　转入耐多药治疗□

全程管理情况

应访视患者＿＿＿__次，实际访视____次；

患者在疗程中，应服药___＿次，实际服药＿__次,服药率__＿%

评估医生签名:

__________＿

填表说明

1.本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。

同时查瞧患者得“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查瞧“耐多药肺结核患者服药卡”。

2。

编号:

填写居民健康档案得后8位编码.前面3位数字,表示村（居）民委员会等，具体划分为：

001—09９表示居委会,１01-１９９表示村委会，90１—９99表