子宫颈病变的诊治.docx
《子宫颈病变的诊治.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《子宫颈病变的诊治.docx（41页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
子宫颈病变的诊治
子宫颈病变的诊治
子宫颈癌的筛查
子宫分为子宫颈和子宫体，子宫颈的阴道部可以通过窥器检视。
子宫颈病变狭义地指子宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialNeoplasia，CIN），它是子宫颈癌前病变（preinvasivediseaseofthecervix，PDC）。
子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，全球发病率在女性恶性肿瘤中居第二位。
据世界范围内估计，每年大约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%。
2000年，全世界新发病例47万人，因子宫颈癌引起死亡人数为23万人。
在中国妇女中，子宫颈癌的发病率与死亡率均高于乳腺癌。
人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV）感染是引起子宫颈癌的主要危险因素。
感染导致宫颈不典型增生，进而进展为宫颈癌。
因此，子宫颈癌有一系列的癌前病变（CINI、CINII、CINIII），从一般的子宫颈癌前病变发展为子宫颈癌大约需要十年时间，从这个角度看，子宫颈癌并不可怕，它是一种可以预防，甚至可以治愈的疾病，防治的关键在于：
一：
加强健康教育，避免过早性生活及性生活混乱。
二：
定期做子宫颈癌筛查。
三：
对于已发现的宫颈病变（通常没有症状），积极采取相应的治疗措施，以防子宫颈癌的发生与发展。
四：
筛查方法使用正确，筛查妇女的目标人群覆盖率高（70%以上），并且有可靠的相关治疗，是一个筛查分流成功防治子宫颈癌的关键因素。
从世界范围看，近3/4的子宫颈癌新发病例发生在发展中国家和地区，其中50%发生在亚洲。
我国20世纪90年代及70年代比较也表明，城市地区妇女子宫颈癌死亡率下降幅度大于农村地区。
因此，发展中国家及农村地区由于经济原因致使医疗卫生资源低下，卫生设施不完善，群众的卫生保健意识缺乏，筛查工作等受到限制，使子宫颈癌高发和死亡的重要原因。
2006年WHO公布了宫颈癌综合防治实践指南，就指南的问题，提出下述解读：
一：
健康教育为宫颈癌全面防治的重要内容。
利用各种机会提供信息及教育，并促进不同年龄组的患者不良行为的改变。
二：
开展组织性和机会性宫颈癌筛查。
附：
宫颈癌的高危人群
一：
过早性生活者（16岁之前）
二：
自己或配偶有多个性伴者
三：
多孕早产的妇女
四：
免疫功能低下者（ＨＩＶ阳性、器官移植、化疗等）
五：
曾经或正在患生殖道ＨＰＶ、单纯疱疹病毒或其它性传播疾病的妇女
六：
吸烟、吸毒、营养不良
七：
有宫颈病变
三：
推荐细胞学方法用于大规模宫颈筛查，可用传统巴氏涂片法。
如果条件具备，可选择液基细胞法，报告分类选择TBS法。
开始筛查的妇女年龄≥30岁，也包括不足30岁的高危人群。
一般不主张为65岁以上的妇女进行字宫颈癌的筛查（中国癌症基金会）。
四：
细胞学筛查结果的标准处理方法：
宫颈涂片
满意的评价
不满意的评价
阴道镜检查（colposcopy）
阴道镜（colposcope）是由德国学者HansHinselmann发明，用于诊断宫颈上皮内瘤变（CIN）及早期宫颈癌，目前阴道镜己成为对下生殖道上皮内瘤变、早期宫颈癌、尖锐湿疣等辅助诊断及治疗后随防、评估的重要方法之一。
20世纪90年代后，美国首次推出电子阴道镜，继而光-电一体式阴道镜成像系统（显微定影式阴道镜）问世，有效地整合了传统双目光学阴道镜与数码电子阴道镜的各自优点，成像清晰，电脑储存、利于病变的前后对照及远程会诊等。
细胞学检查和阴道镜检查为宫颈病变的两种诊断技术，但宫颈细胞学检查为初筛，而阴道镜则为对病变部位及性质的进一步诊断，在阴道镜指引下活检而得到病理学的诊断，这就是目前确定的宫颈病变三阶梯诊断程序：
宫颈细胞学检查（初筛）-阴道镜检查-组织病理学检查（诊断的金标准）。
阴道镜检查的指征
1.宫颈细胞学异常巴氏分级Ⅱ级以上，TBS系统中ASCUS和/或HPVDNA阳性者及以上。
2.临床可疑
异常症状：
接触性出血、非经期出血、异常排液。
外观异常的宫颈
3.女性或性伴下生殖道湿庞或HPV感染
4.外阴、阴道可疑病变
5.宫颈癌和CIN治疗后随访
6.追踪观察下生殖道病变的动态变化
7.无绝对禁忌证
8.其他如CIN戓早期宫颈癌治疗前估价阴道是否受累、外阴或阴道肿瘤
阴道镜检查前注意事顶
1.检查前至少24小时内不宜作阴道冲洗、宫颈/阴道脱落细胞学检查、妇科检查、阴道用药及性生活。
2.急性宫颈、阴道炎症时，先行抗炎治疗。
3.月经干净3-4天检查，更利于观察宫颈管。
4.孕期阴道镜检查无可疑高级别病变或癌变时少做活检，避免宫颈管刮术。
5.绝经后妇女（无使用激素替代）在行阴道镜检查前，局部或口服3周雌激素可能更好。
6.国外要求签署知情同意书后才能进行阴道镜检查，知情同意书包括阴道镜检查伴随的操作如：
活检、颈管刮术、照相及可能的并发症。
阴道镜检查的步骤
1.阴道镜检查前复习患者的病史对外阴、肛周区检查
2.放置窥器，避免损伤子宫颈造成出血，影响观察。
3.用棉球轻轻擦净宫颈分泌物，全面观察宫颈、颈管下段。
4.应用5%醋酸湿敷宫颈表面30-60秒后，观察宫颈上皮和血管的变化，异常上皮变化需等侍1-2分钟后才完全出现。
必要时3分钟后重复。
5.可用绿色滤光镜观察血管的特征。
6.阴道镜检查结果前将卢戈碘液涂于宫颈（Schiller试验、无碘过敏），用于确定活检部位。
阴道镜检查如果己得到了所需的资料可不做碘试验（选择性使用）。
7.多象限病变需多处活检。
8.细胞学持续可疑或阳性，阴道镜检查未有阳性发现，而阴道镜检查不满意时，应行宫颈管内膜刮术，而鳞柱交界完全暴露时，无需常规行宫颈管刮术。
细胞学提示高级别异常且阴道镜检查不满意时，有必要行宫颈锥切术。
阴道镜检查的诊断依据
1.病变区域（topography）：
CIN和早期宫颈癌主要发生于转化区内，而湿庞等病变可发生在转化区内或转化区外的原始鳞状上皮。
2.颜色和混浊度（colourandopacity）醋白反应持续时间越长，程度越重，反应病变程度加重。
化生上皮出现的醋白反应常为“出现快、消失快”。
混浊度随病变加重而表现为白色、灰白色、黄色及暗红色等。
3.表面构型（surfaceconfiguration）：
不正常的上皮，加碘或加醋酸后边界清晰，重度CIN或浸润癌，因上皮增生，使上皮呈云雾状、脑回状、猪油样及不规则突起。
上皮粘附力差易脱落而形成糜烂或溃疡。
4.血管结构（angioarchitecture）：
典型的异常血管包括：
点状血管、镶嵌及异型（非典型）血管。
管径粗大、形态不规则及血管间距离增大者提示病变程度加重，非典型血管常被作为浸润癌的标志，但亦可出现在良性病变中。
阴道镜国际通用术语（2002年西班牙巴塞罗那第11次国际宫颈病理和阴道镜会议）
1.正常阴道镜所见（normalcolposcopicfindings）
（1）原始鳞状上皮（originalsquamousepithelium）
（2）拄状上皮（columnarepithelium）
（3）转化区（transformationzone）
2.异常阴道镜所见（abnormalcolposcopicfindings）
（1）扁平醋白上皮（flatacetowhiteepithelium）
（2）致密醋白上皮（densetacetowhiteepithelium）
（3）细小镶嵌（finemosaic）多提示LSIL或化生。
（4）粗大镶嵌（coarsemosaic）多提示HSIL。
（5）细小点状血管（finepunctation）多提示LSIL或化生。
（6）粗大点状血管（coarsepunctation）多提示HSIL。
（7）碘试验部分阳性（iodinepartialpositivity）有轻微醋酸改变及斑点状碘染区域，可能为LSIL或化生。
（8）碘阴性（iodinenegativity）明显醋白上皮及碘染完全阴性的黄色区域（“亮黄色”ayellowstaining）提示HSIL。
（9）非典型血管（atypicalvessels）形态不规则如僵硬走向突然中断或呈逗点状、螺旋状、发夹状或意大利面条状。
阴道镜图像提示低度病变
（1）表面平滑，边界不整齐
（2）醋白上皮出现缓慢，消失较快
（3）碘着色浅，大部阳性，部分斑点状
（4）细小点状和细均匀的镶嵌
阴道镜图像提示高度病变
（1）表面多平滑，边界清晰锐利
（2）浓厚醋白上皮，似牡蛎色出现早，消失慢
（3）碘染阴性，厚白上皮呈现芥末黄
（4）粗大的点状血管，大小不匀的镶嵌、间距宽而不均
（5）柱状上皮区域出现浓厚的醋白上皮，提示腺上皮病变
3.提示浸润性宫颈癌的阴道镜图像（colposcopicfeaturessuggestiveofinvasivecancer）
（1）表面不规则、糜烂或溃疡
（2）浓厚醋白上皮
（3）宽大不规则的点状血管和镶嵌
（4）非典型血管
4.不满意阴道镜检查（unsatisfactorycolposcopy）
鳞柱交界看不见（squamocolumnarjunctionnotvisible），看不见宫颈（cervixnotvisible），严重感染、萎缩、创伤（severeinflammation,severeatrophy,trauma）
5.各种混杂所见（miscellaneousfindings）
（1）湿疣（condylomata）可见于转化区内戓转化区外，镜下表现为很厚的醋白上皮，，乳头分叶及绒毛结构比柱状上皮的葡萄结构大，粗大发卡样血管（血管襻）。
（2）角化（keratosis）阴道镜图像为隆起的白色斑块，于涂醋酸前就有白染，可能会妨碍对其下方转化区的全面观察。
（3）糜烂（erosion）很少见。
一般为直接创伤所致。
也可见绝经后雌激素水平低落及不正常的转化区，需行活检排除癌变。
（4）感染（inflammation）
（5）萎缩（atrophy）上皮苍白，上皮下毛细血管网清晰可见。
（6）蜕膜改变（deciduosis）
（7）息肉（polyps）表面覆盖化生戓柱状上皮。
阴道镜诊断的分级系统
RCI对每项阴道镜图像特征的评分标准：
1.边界：
0分：
湿疣状或小乳头状轮廓，模糊醋酸白色上皮，边缘呈云絮状或羽毛状，成角状，粗糙的病变，卫星状病变与醋酸白色上皮延伸超过移行带。
1分：
病变轮廓光滑，直而规整，边缘锐利。
2分：
边缘呈卷曲状，可有上皮的剥脱及各种混合性病变。
2.颜色：
0分：
明亮雪白，一过性、模糊、半透明的醋酸白色上皮。
1分：
中等阴暗色，或间断呈白色。
2分：
污浊，呈牡蛎灰色，浓厚稍凸的醋酸白色上皮。
3.血管
0分：
细点状或细小镶嵌，细口径的血管，形态不清晰，毛细血管间距狭窄。
1分：
无血管见及。
2分：
粗点状或大的镶嵌，毛细血管间距增加。
4.碘试验：
0分：
整个宫颈阳性吸碘呈赤赫色或暗棕色。
1分：
部分区域吸碘染为浅棕色，班驳状、斑点状、龟背样改变。
2分，无染区表现，呈芥末黄色。
RCI总分：
0~2分为HPV感染/CIN1；
3~5分为CIN1~2；
6~8分为CIN2~3。
基本的阴道镜诊断有四类：
①正常；②低级别病变（HPV感染/CINⅠ）；③高级别病变（CINⅡ或Ⅲ）；④浸润癌。
通过阴道镜分级系统来评估转化区的异常程度，提供一个客观、准确、可重复的对临床有预测价值的方法。
根据目前阴道镜检查的经验，Reid阴道镜评估其诊断的符合率达95%。
阴道镜指数可以对低级别至高级别病变进行准确区分。
这四个标准为：
①病变边界；②醋白颜色；③血管类型；④碘染色反应。
每个标准均分为0，1，2三等，这些评分值相加后进行评价。
评分0-2为低级别病变，评分6-8为高级别病变，3-5分代表了低级别和高级别的交叉区域。
宫颈腺上皮病变的阴道镜图像
宫颈腺上皮病变包括宫颈上皮内腺体瘤样病变（CIGN）和原位腺癌（AIS）。
现有的阴道镜观察标准适用于鳞状细胞病变而非腺体病变。
多数腺上皮病变或早期腺癌是在CIN活检后偶尔发现，腺体病变阴道镜下主要表现：
①病变位于柱状上皮之上，与鳞柱交界不接近。
如在柱状上皮的绒毛上有致密的醋白病变，隆起的醋白病变表面不规则，增大或融合的绒毛呈乳头状形态。
②巨大的“腺体”或腺管开口。
③粗大、僵直、水平走向及间距增大的根茎样或树枝样非典型血管（见点状血管、镶嵌和螺旋状血管等可除外腺体病变）。
外阴、阴道上皮内瘤变的阴道镜图像
外阴上皮内瘤变（VIN）常为多中心病灶，醋酸白色上皮或色素病变表面稍隆起。
多数情况下阴道上皮内瘤变（VAIN），阴道上1/3最常受累，少数为下1/3，累及中1/3极少。
VAIN病灶涂醋酸后，在阴道镜下通常表现白色上皮、镶嵌和点状突起。
常为多灶性分布，检查时应从顶端到阴道口按顺序逐步检查。
绝经后患者，可在局部应用激素软膏后检查。
阴道镜诊断的局限性
细胞学检查是一种实验室诊断方法，而阴道镜则是一种临床诊断方法。
阴道镜和细胞学结合，早期宫颈癌的诊断率可达98%-99.4%。
病变的范围累及宫颈的范围越大，病变的程度越重，阴道镜诊断的准确性越高。
相反，不满意的阴道镜检查、活检过于浅表及组织少会造成假阴性。
另外对阴道镜图像的解释带有一定的主观性，以致影响活检部位的选择和对病人的诊治。
宫颈上皮内瘤变的诊治
CIN（cervicalintraepithelialneoplasia），为宫颈鳞状细胞癌的浸润前期病变。
Richar于1967年首先提出，它包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中的连续发展过程，即由宫颈不典型增生（轻→中→重）→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。
按上皮细胞异型的轻重和累及上皮层的程度分为3个等级。
CINⅠ：
相当于轻度不典型增生，即不典型增生的细胞仅限于上皮层下1/3，细胞异型性轻，可见核分裂相。
其中相当一部分细胞形态的改变是继发于炎症等的增生性病变，严格说不能反映出CIN中瘤变的含义，因此在实际工作中，CINⅠ的尺度差异较大，也最不严格，统计百分率也变化很大。
CINⅡ：
相当于中度不典型增生，即不典型增生的细胞限于上皮层的下2/3，异型性明显，核分裂较多。
CINⅢ相当于重度不典型增生和原位癌，即不典型增生的细胞扩展至上皮层的2/3以上，细胞异型性显著。
Border（1932）首先提出宫颈原位癌的概念，指不典型增生的异型细胞扩展到鳞状上皮的全层。
原位癌常呈多中心性病灶，可与不典型增生、早期浸润癌或浸润癌并存，诊断时应引起警惕。
当前国际潮流不再区分重度不典型增生和原位癌，但在特定的医疗环境中，一些学者仍倾向于将二者区分。
1988年12月，美国国立癌症研究所（NCI）在Bethesda召开的会议上，建议使用低度鳞状上皮内病变（lowgradesquamousintraepitheliallesion，LGSIL）和高度鳞状上皮内病变（highgradesquamousintraepitheliallesion，HGSIL）两个名词，LGSIL包括HPV感染和CINⅠ，HGSIL包括CINⅡ和CINⅢ。
CIN是一个连续的病理过程，一些病变不易截然分界，即使有经验的病理医生也难以达到高度一致，一级间的差异是常见现象。
CIN与HPV感染
1974年，zurHausen首次提出HPV感染与宫颈肿瘤有密切关系。
近10年来大量流行病及基础研究的资料证实人乳头病毒（humanpapillomavirus，HPV）感染是CIN及宫颈癌发生的必要条件。
HPV的类型及致癌机制
到目前为止，已发现和鉴定出超过200多种不同类型的HPV。
其中有大约54种可以感染生殖道粘膜。
根据HPV与癌瘤的尖系，感染肛门生殖器的HPV可分为低危型（Low-oncogenicriskLR）和高危型（HighoncogenicriskHR）。
低危型HPV有6、11、40、42、43、44、53、54、57、61、62、72、81、83等，尤其是HPV6、11型常在良性和低度病变中检出，如肛门和生殖道外生型湿疣、亚临床HPV感染和CINⅠ。
没有一种宫颈癌显示与HPVLR有关，这些病毒弃不整合入宿主细胞的基因组。
低危型HPV的E6、E7仅能微弱地与P53、pRb结合。
高危型HPV有16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、55、56、58、59、66、67、68、73、82等与宫颈癌及高度CIN有关。
HPV16与50%宫颈鳞癌及30%以上的宫颈腺癌有关。
在80%以上的HGSIL中、在25%以上的宫颈低度病变和10%的生殖道尖锐湿疣中可检测到。
HPV18在低级别宫颈病变中检测率5左右，在宫颈腺癌和腺鳞癌中达36%。
HPV往往感染宫颈的移行带上皮（鳞状细胞，主要位于分化中的基底层复制），可以持续存在于染色体外，不引起任何病变，或引起良性病变和低度病变，如尖锐湿疣或轻度不典型增生等。
在某些条件下，HPVDNA可以整合到宿主的基因中，高危型HPV的E6蛋白可与P53结合导致其失活，P53降解增加，使细胞逃避细胞周期调控点，产生抗凋亡，从而宿主染色体突变累积。
而E7蛋白与pRb（重要的抑癌基因）结合，并使其失活，进而使细胞永生化，并且对恶性变的防御进一步受到影响。
通常癌变则与病毒DNA整合入宿主染色体密切相关，然而，癌变并非绝对需要病毒整合，一些宫颈癌被发现只含游离状态的DNA或含游离和整合混合状态。
女性主要通过性生活传播感染HPV，在30岁以下性活跃的女性中感染的机会在4%-15%，终生积累概率60%-80%。
大多数感染是一过性的，HPV的携带状态平均8个月自行清除。
只有持续的HPV感染才会发生CIN戓宫颈癌，一般平均8-24个月可发生CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ，再平均8-12年可发生浸润癌。
CIN的自然病程及转归
CIN它的外表可以是正常，但细胞学或组织学有了异常增殖变化。
它具有双向发展的可能。
未经治疗的宫颈癌前病变的自然病程可表现为三种结局，即病变消过、持续不变或病变进展。
从CINⅠ及CINⅡ进展到CINⅢ约需3-8年，从CINⅢ进展为浸润癌约需10-15年（WHO1985）。
然而最近的研究发现，35岁以下患者病变进展的机会明显增加，时间大大缩短。
CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ发展为癌的危险分别为15%，30%和45%。
CIN总体有15%可发展为子宫颈癌，为正常的7倍。
CINⅠ或CINⅡ可以直接发展为浸润癌，而不经过CINⅢ。
影响CIN转归的因素：
①随CIN级别增加，其逆转率下降，进展率增加。
②高危持续的HPV感染是CIN进展的重要因素。
③随着年龄增长，CIN逆转率下降。
④随诊时间长短也影响CIN转归的评估、机体免疫功能下降，清除HPV感染能力下降，导致HPV感染的持续也会影响CIN的转归。
CIN的临床表现
章文华报道了最近5年收治的CIN病例高峰年龄31-40岁，中位年龄38岁。
CIN的平均年龄明显提前，进展时间缩短。
1.症状和体征：
多数无明显症状，部分患者表现为白带增多、接触性出血或不规则阴道出血。
体征表现为宫颈糜烂或无异常。
2、诊断
①宫颈细胞学检查及高危型HPV检测美国妇产科学院（AmericanCollegeofObstetricsandGynecology，ACOG）发布宫颈癌筛查新方案建议是：
应在第１次性交后３年左右或在２１岁开始进行宫颈细胞学筛查。
３０岁以下妇女应每年进行一次宫颈细胞学筛查。
如妇女年龄≥３０岁，可每年进行一次宫颈细胞学筛查，连续３年结果均阴性，则以后可只做宫颈细胞学筛查，每２～３年筛查１次；戓联合进行宫颈细胞学筛查和ＦＤＡ批准的高危型ＨＰＶ检测，如果２种检测结果均阴性，则该妇女只需每３年筛查一次（每次做２种检测）。
以前因良性疾病而做子宫切除术，宫颈已被切除的病人，如该妇女无异常细胞或癌细胞生长史，可停止常规细胞学筛查。
做过这种子宫切除术，但有异常细胞生长史（中度或重度异型增生）的妇女，必须每年筛查一次，一直到连续３次阴道细胞学检查结果均阴性后，才能停止常规筛查。
由于对老年妇女进行的研究较少，因此，难以全面确定宫颈癌筛查的年龄上限。
2003年8月30日，国家卫生部门及著名妇科专家讨论共识：
筛查对象：
三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女。
起始年龄：
经济发达地区：
25~30岁。
经济欠发达地区：
35~40岁。
高危人群：
起始年龄应相应提前。
终止年龄：
65岁以上危险性极低。
由中国癌症基金会提出三种不同的筛查方案，以适于不同地区资源条件和人群风险度的。
第一种是液基细胞学和HPV检测并联组合，灵敏度提高到100.0%，适宜我国经济发达地区妇女的筛查方案；第二种是HPV检测和传统的细胞学检查组合，适宜我国中等发展地区和高风险妇女的筛查方案；第三种方案肉眼观察（VIA），如果在质量上加以控制，其灵敏度可达70％，这一方案适于贫穷落后、卫生资源缺乏的地区。
②阴道镜检查及阴道镜下的活检（biopsy）细胞学检查及高危型HPV检测是一种筛查的手段，阴道镜则为对病变部位及性质的进一步诊断，在阴道镜指引下活检而得到病理学的诊断为诊断CIN的金标准。
CINⅠ：
轻度醋白上皮，薄而扁平，半透明。
有边界，但较模或不规则，细小的点状血管或镶嵌极少见，碘试验阴性，呈淡黄色或部分着色。
CINⅡ：
醋白上皮平滑，较厚，灰白色，不透明，边界清楚而规则，可见碘状血管和（或）镶嵌。
碘试验阴性，呈黄色或芥末黄。
CINⅢ：
醋白上皮致密而厚，灰白或牡蛎白，不透明。
表面隆起不平或不规则，常见较粗大而形态不规则的点状血管和（或）镶嵌。
碘试验阴性。
通常在CINⅢ中常见醋白上皮+点状血管+镶嵌，称为“三联征”。
盲目活检的漏诊率约为12%-26%。
阴道镜下的多点活检是诊断宫颈病变的首选。
③宫颈管诊刮（endocervicalcurettageECC）颈管诊刮的指征：
对细胞学异常，阴道镜检查（包括活检）阴性，或不满意阴道镜图像。
细胞学提示腺上皮异常。
但颈管诊刮阴性也不能除外颈管内病变。
但当阴道镜检查满意时，无需常规行宫颈管诊刮。
④宫颈锥切具有诊断及治疗的作用。
它包括传统的冷刀（coldknifeconizationCKC）和宫颈环形电切术（loopelectrosurgicalexcisionprocedureLEEP）。
LEEP是20世纪90年代后用于诊治宫颈病变的新方法。
其操作简单，安全有效，省时，廉价及完全可在门诊使用的优点，为临床医生所青睐。
是否可替代CKC尚需进一步观察。
造成漏诊，如CINⅢ和浸润癌并存，经细胞学及阴道镜检查的CIN中有4.3%的患者于宫颈锥切术后确诊为微小浸润癌。
所以，阴道镜下宫颈的多点活检不能完全替代诊前性宫颈锥切。
诊断性宫颈锥切的指征为：
①阴道镜无法看到病变的边界或未见鳞柱交界。
②主要病灶在宫颈管内。
③宫颈细胞学检查为HSIL，而阴道镜下活检为阴性或CINⅠ。
④ECC所得病理报告为异常戓不能肯定。
⑤疑为子宫颈腺癌。
3、CIN的治疗
目前CIN的治疗趋于保守，根据CIN级别明确诊疗原则，使治疗规范化。
对病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等综合考虑，做到治疗个体化。
据统计，美国每年超过100万人诊断为CINⅠ，约50万人诊断为CINⅡ/Ⅲ。
中国无相应的数据，估计超过该数字。
2001年美国阴道镜与宫颈细胞病理学会（ASCCP）组织全球29个权威机构参与，并共同发表了CIN的处理指南。
CINⅠ处理指南
未经治疗的CINⅠ具有较高的自然消退率和较低的癌变率。
一项对4504例CINⅠ患者的观察研究表明，57%的患者自然
升级会员 