复旦大学青年杰出人才正高级专业技术职务申报表1.docx
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复旦大学青年杰出人才正高级专业技术职务申报表1
工号:
复旦大学“青年杰出人才”正高级专业技术职务申报表
申报人姓名
所在院系（医院）
二级学科
研究方向
应聘职务
复旦大学人事处制
填表时间:
填表说明
1、本表用于申报复旦大学“青年杰出人才”正高级专业技术职务。
2、本表第一至十三项由本人填写，由所在院系（医院）审核。
3、若填写内容较多，可插入行、调整字体大小、表格内部宽度，但不得改变页面内容格式和表格其他结构。
若加附页，请严格依照本表格式与大小，页码标为附X-1、附X-2等（如第八项主要科研、教学获奖情况，增加附页，页码标为附八-1、附八-2等）。
4、如手工填写，须用钢笔填写，字迹要端正、清楚。
5、根据档案管理的要求，请使用A4纸，双面打印。
、个人资料
姓名
性别
出生年月
照片
国籍/民族
党派
最高学历学位
毕业时间
毕业院校
现聘专业技术职务
任职年月
身份证号码
电子邮件
通讯地址
手机
、主要学历及国（境）外研修经历（大学及以上）
起止年月
校（院）、系及专业
（海外高校请注明所在国家）
学历/学位
专业
导师
自
至
三、工作经历（含博士后经历）
起止年月
工作单位/机构
职务
自
至
四、主要学术兼职（国内外主要学术团体的兼职）
起止年月
学术团体名称
兼职职务
自
至
五、任现专业技术职务以来在教学、科研等方面的主要成就和贡献
（1500字以内，请注意说明所开展科研工作及取得成果的系统性、创新性）
六、任现专业技术职务以来完成教学工作情况
1.课程教学情况
类别
开课学年学期
教学课程名称
课程属性
学分
授课对象及人数
实际担任课堂教学学时数
普通全日制本科生教学
研究生教学
2、任现专业技术职务以来指导研究生情况
学生类别
在读人数
毕业生数
指导博士生
指导硕士生
指导普通全日制本科生毕业论文
学改他务等工作（指导学生科创、指导进修教师、实验室建设、教
七、任现专业技术职务以来完成科研工作情况（受聘复旦大学现任专业技术职务以来的情况）
1、论著等（任现职以来，按时间逆序填写）
论文按照“作者（按原排序，通讯作者请注明），题目，期刊名称（注明：
期刊类别：
“SCI/EI/SSCI/A&HCI/CSSCI/权威/核心”等；影响因子；卷（期）（年），起止页码；理工医科
论文分区及分区类别”的顺序填写；著作、教材按照“作者（按原排序），著作名称，出版社，
出版年份，字数（本人承担字数）”的顺序填写。
本人姓名请用黑体字突出显示。
（受聘复旦大学现任专业技术职务以来的情况）：
近5年内其他重要成果情况:
2、主要科研项目（任现职以来，按时间逆序填写）
开题时间
（年月）
结题时间（年月）
科研项目名称
项目金额
项目来源
本人承担任务（主持/参与/子课题负责人）及完成情况（在研/结项）
3、授权发明专利（任现职以来，按时间逆序填写）
项目名称
授予国
专利号
排名
获批时间
八、主要科研、教学获奖情况（任现职以来，按时间逆序填写）
获奖时间
获奖项目名称
获奖类别及等级
颁奖部门
本人在获奖者中的排名情况
九、参加学术会议等学术活动情况（任现职以来，按时间逆序填写）出席重要学术会议，或受邀做学术报告情况:
十、学术规划（不超过500字）
十一、承担学校与院系的行政服务工作情况，以及其他与申请本职位
相关的需要说明的工作情况
十二、代表性成果登记表
请插入本人拟提交的代表性成果的登记表，每项代表性成果附1份登记表，
正高申请人一般提交5份代表性成果，副高申请人一般提交3份代表性成果。
注意：
每项代表性成果，可以由若干项紧密联系的研究成果（高水平论文、专著、授权专利、政策咨询报告等）及证明材料（引用和评价证明、政策咨询报告被采纳情况证明、应用性成果的经济效益证明、获奖证书等）组合而成，也可以是某一项能充分反映申请人系统性、创新性科研的单项成果及证明材料。
十三、声明
本人谨此声明以上所有资料及所附证明文件均属真实、符合学术道德规范，并可提供有关身份及资历文件的正本以供核实。
本人明白倘若故意虚报资料或隐瞒重要事实，复旦大学可取消已发出的口头或书面聘约，即使已获聘任亦可被解聘。
签名：
日期：
附件：
代表性成果登记表
研究类别：
□基础创新类□应用创新类
代表性学术成果
成果名称及基本信息
成果形式（例如：
咼水平论文、专著、授权专利、政策咨询报告等）：
说明（不超过20字）:
成果影响力声明（200-300字）
十四、院系（医院）资格审查意见
1、“思想政治素质与师（医）德师（医）风”审核
政治立场坚疋，坚守一个中国原则；拥护中国共产党的领导，坚持社会主义办学方向。
是口/
否口
考
评
遵守中华人民共和国宪法和法律。
是口/
否口
认同并遵守《复旦大学章程》及学校各项规章制度
是口/
否口
要
素
在公开场合发表的言论著述，未发现有与党和国家的方针政策相抵触的情况。
是口/
否口
思想品德端正，学术风气优良，热爱教学科研事业。
是口/
否口
未发现违反师（医）德师（医）风、违背职业道德、违反学术道德与规范的行为。
是口/
否口
请对申请人的思想政治素质、师（医）德师（医）风情况提出综合评
价意见：
综
合
评
价
总体评估意见：
请在相应的选项后打“2”
合格（）不合格（
）
学院（系/所/医院）分党委
（负责人签字
及盖章）
2、教学指导委员会教学评估意见
评估意见（用诡择）
合格
不合格
具体评估意见：
教学指导委员会主任签字：
年月日
（五部分为活页，归档见需将《校外同行专家学术评议表》附上）
十六、学校高级专业技术职务评审专家组评审意见
总人数
参加人数
表决结果
同意人数
反对人数
弃权人数
评审专豕组组长签子：
年月日
十七、学校聘任意见
学校盖章
年月日
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