XX县工伤保险医疗定点机构服务协议书模板.docx

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XX县工伤保险医疗定点机构服务协议书模板

XX县工伤保险医疗定点机构服务协议书

甲方：

法定代表人：

地址：

联系电话：

乙方：

法定代表人或委托代理人：

地址：

联系电话：

第一章：

总则…………………………………3

第二章：

就医管理…………………………………6

第三章：

目录管理…………………………………8

第四章：

费用结算…………………………………10

第五章：

信息系统…………………………………11

第六章：

基础管理…………………………………12

第七章：

违约责任…………………………………14

第八章：

附则…………………………………18

为保障工伤人员合法权益，维护工伤保险基金安全，促进工伤保险制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》（国务院令第586号）、《江苏省实施<工伤保险条例>办法》（省政府令第103号）、《XX市工伤保险服务机构协议管理办法》（宿人社发[2019]121号）等相关法律、法规，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就工伤保险医疗（包含康复，下同）服务有关事宜签订如下协议。

第一章总则

第一条【双方义务】甲乙双方认真执行国家、省、市法律法规，贯彻落实社会保险、卫生健康、药品监督和价格等相关政策规定，保证工伤人员享有工伤保险医疗保障服务和相关医疗待遇。

第二条【双方权利】甲乙双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。

甲乙双方应当明确工伤人员的投诉渠道并向社会公布，对工伤人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实、及时处理。

第三条【服务对象】乙方提供医疗服务的对象为全市工伤保险参保人员，并经工伤保险行政部门认定为工伤、视同工伤或被经办机构确认为“待定工伤职工”。

第四条【服务范围】甲方根据工伤保险经办管理要求、基金支撑能力和工伤人员实际需求，综合乙方医疗服务资质、服务规模、上期服务协议履行情况等因素进行综合评估，确定乙方服务范围。

乙方所提供的医疗服务应当在卫生主管部门许可的诊疗科目和执业范围内。

第五条【乙方资质】乙方应符合卫生主管部门规定的医疗机构设置标准,经相关主管部门核发的《医疗机构执业许可证》（军队医疗机构为《军队对外有偿服务许可证》），《营业执照》（非营利性医疗机构为《民办非企业单位登记证》、事业单位为《事业单位法人登记证》）等证照合法有效。

第六条【甲方义务】甲方应履行以下义务：

（一）及时向乙方通报工伤保险法规政策、管理制度、操作流程的变化情况，接受乙方咨询。

（二）加强工伤保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由基金支付的医疗费用。

第七条【乙方义务】乙方应履行以下义务：

（一）遵守社会保险法等相关法律法规，依法为全体职工参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费，熟悉工伤保险政策规定和经办业务规范。

（二）严格执行工伤保险和卫生主管部门有关政策规定，保障工伤人员的医疗需求，合理检查、合理治疗、合理用药，合规收费。

（三）按服务需求配备必要的计算机设备终端，并配有符合社会保险信息管理系统联网条件及网络安全环境要求的医疗管理信息系统。

（四）医疗机构内部管理规范、人员配备等符合卫生主管部门管理标准，岗位职责、财务收支等管理制度健全完善。

（五）设立工伤医疗管理服务部门，明确机构负责人分管工伤保险工作，配备专（兼）职管理人员，严格履职尽责，做好工伤保险服务和管理工作。

（六）主动向前来就诊的工伤人员提供医疗费用查询服务和费用清单，明确告知工伤人员本机构工伤保险服务范围，引导工伤人员合理就医。

第八条【专家库】乙方提供符合资质的专家组成XX市工伤保险医疗专家库（包括康复专家库），并配合甲方做好工伤保险病案审核、职业病人住院审批、康复方案审批、康复效果评估等工作。

第九条【规范服务】乙方不得利用协议资格，为非协议医疗机构提供刷卡记账服务，不得以现金返还、赠送抵用券或生活用品等形式诱导工伤人员就医。

第十条【财务管理】乙方应严格执行相应主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。

不得将医务人员的工资和奖金与其业务收入直接挂钩。

第十一条【政策宣传】甲方应通过新闻媒体、政府网站、微信公众号等多种方式向社会公众宣传工伤保险相关政策。

乙方应在本机构显要位置按甲方要求悬挂协议医疗机构标识，利用机构内部网站、电子屏、宣传栏等形式向工伤人员宣传工伤保险政策规定、就医结算流程及医疗服务内容等。

第十二条【咨询投诉】甲乙双方均应为工伤人员提供相关的咨询与投诉服务，设置“投诉信箱”，公布工伤保险基金监督举报电话。

对工伤人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉，甲乙双方应及时核实、处理。

工伤人员投诉乙方违反规定的不合理收费，乙方应尽快核实，若情况属实应及时退还。

第十三条【监督检查】甲方或受甲方委托的机构应定期或不定期对乙方执行工伤保险政策和履行服务协议情况进行监督检查，乙方应予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。

甲方通过信息系统对乙方的医疗服务行为及费用进行实时监控，必要时进行监督检查，并定期向乙方反馈监控和监督检查结果。

乙方应对甲方在监督检查中查阅工伤人员病历（包括电子病历）及有关资料、询问当事人等工作予以配合。

对乙方提供的工伤人员病历信息资料，甲方应予以保密。

乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。

因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

第十四条

回（三级医院、【年度考核】甲方根据相关政策法规和本协议的约定，对乙方进行年度考核，考核结果与年度结算预留款拨付、协议续签等挂钩。

第十五条【通报处理】甲方可将乙方的医疗服务违约行为、医疗费用的对比分析情况、年度考核结果等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报。

第二章就医管理

第十六条【身份核验】乙方在工伤人员办理住院登记手续时，应认真审核工伤人员身份和就诊病种，发现就诊者身份和就诊病种不符时应及时通知甲方，不得按工伤险种结算。

乙方应为工伤人员住院就医建立病案，并妥善保存备查。

非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、扣留工伤人员社会保障卡。

工伤人员有骗保嫌疑的，应及时通知甲方。

第十七条【登记备案】乙方应在工伤人员入院当日（24小时内）完成入院信息录入，按日传输费用明细供经办机构联网审核。

同时，乙方应填写《XX市工伤保险参保职工住院登记表》，在工伤人员入院后3个工作日内将表格报送经办机构备案登记。

第十八条【报批制度】对经工伤保险行政部门确认具有康复价值的工伤人员，乙方应填写《XX市工伤职工康复治疗申请表》，出具详细的治疗方案并经主任医师盖章确认，治疗方案应符合职业病及工伤康复诊疗规范。

申请表和治疗方案报经办机构同意后方可安排工伤人员入院康复。

第十九条【规范治疗】乙方应在工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务设施标准范围内为工伤人员提供就医服务。

做到因伤施治，合理检查、合理用药、合规收费。

凡超出工伤保险基金支付范围的医疗服务，应先征得工伤人员本人或家属同意，并在医疗文书上签字。

凡与工伤治疗无关的其它疾病产生的费用，工伤保险基金不予支付。

第二十条【住院标准】乙方应严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的工伤人员住院治疗；不得将不符合入院标准的工伤人员收住院治疗；不得要求未达出院标准的工伤人员提前出院或自费住院；不得空床、挂床，收住院工伤人数应在本院核定的床位范围内并应按规定保持相关专业医护人员数与住院病人数的比例，不得超收治能力收治工伤人员。

第二十一条【及时转诊】乙方应建立健全双向转诊转院和转科制度，严格掌握统筹区外转诊转院标准。

对因限于技术和设备条件不能诊治的工伤人员，应按有关规定及时为工伤人员办理转诊手续；对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成工伤人员损害的，乙方应承担相应的责任。

第二十二条【结算服务】乙方应规范提供财务票据，并主动向工伤人员或其家属提供准确、清晰的门诊、住院费用结算清单和住院费用明细清单，提供医疗费用查询服务，并承担解释责任。

第二十三条【院外费用】工伤目录范围内检查、治疗，乙方不得要求工伤人员住院期间到门诊缴费或药店购药。

因乙方条件限制需到其他定点医疗机构进行检查治疗时，应于检查治疗前为工伤人员办理外检外治手续并登记备案，经甲方同意后在其他定点医疗机构发生的检查、治疗和用药费用，乙方应计入工伤人员此次住院费用中。

第二十四条【检查互认】乙方对工伤人员在其他医疗机构所做的检查检验结果，应按卫生主管部门相关规定实行互认，避免重复检查，增加工伤人员负担。

第三章目录管理

第二十五条【目录标准】乙方应严格按照工伤保险药品目录、工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准为工伤人员提供合理、必要的基本医疗服务。

超出目录和标准范围的费用，甲方不予支付。

第二十六条【目录维护】甲方按照国家、省、市要求建立工伤保险药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料以及疾病病种。

甲乙双方均应明确专人对药品、诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料库进行维护和管理。

甲方负责中心目录库项目品种和支付标准的维护。

乙方按甲方的要求，负责维护本机构目录库，确保HIS系统目录库一致。

甲乙双方因维护、衔接工作不及时等造成失误的，双方各负其责。

第二十七条【收费标准】乙方为工伤人员提供医疗服务，必须严格按照相关规定，确定药品、诊疗项目、特殊医用材料等医疗服务项目的收费标准。

第二十八条【进销存账】乙方应保存真实完整的药品及医用材料的购进和使用记录，建立真实、完整、准确的进销存台账。

药品、医用材料的购进记录应包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格、生产日期、有效期、供货单位、购进日期等信息，确保其使用的可追溯性，甲方可根据工伤保险管理的需要调查了解上述信息。

第二十九条【处方管理】工伤职工出院带药仅限口服药。

出院带药量或门（急）诊开药量，一般不得超过7天，特殊情况不得超过15天，品种不得超过3个，并将药品品种和数量在出院小结中详细记录。

超量带药、带与工伤治疗无关的药、带检查和治疗项目出院，其费用工伤保险基金不予支付。

第三十条【用药原则】医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药和中药饮片处方须遵循中医辨证施治原则，对于药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。

乙方应采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。

第三十一条【药品限定】乙方对工伤人员用药应当遵循药品说明书，超出药品说明书适应症、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。

第三十二条【检查治疗】乙方应严格掌握各种检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症，不得将临床特殊检验（如CT、MRI等）等列为常规检查，不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。

第四章费用结算

第三十三条【费用管控】甲乙双方按照国家、省、市相关规定，共同管控工伤保险医疗服务，确保医疗费用的增长速度与社会经济发展水平以及工伤保险基金运行情况相协调。

乙方严格按照省、市医疗服务项目和价格标准等规定进行收费。

未经相关主管部门批准的项目不得收费，不得套用、提高收费标准或分解收费。

第三十四条【即时结算】乙方应按照工伤保险相关规定为符合条件的工伤人员提供即时结算医疗费用的服务。

第三十五条【指标管控】乙方应加强内部科室和医务人员的管理，制定费用管控具体措施，促使其提供合理诊疗服务，严防过度医疗。

第三十六条【医疗纠纷】工伤人员与乙方发生医疗纠纷并涉及工伤保险费用结算的，乙方应及时告知甲方。

在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予以支付。

经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内及后续治疗医疗费用甲方不