门诊复诊病历书写范文.docx
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门诊复诊病历书写范文
门诊复诊病历书写范文
门诊病历怎样写
门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清晰，年龄不能写“成”。
如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。
初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】
1.初诊格式：
*科、*年*月*日
主诉：
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：
（次要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
试验室检查结果
特别检查结果
初步诊断
处理与建议：
（1）
（2）
医师签名：
***
2.复诊格式：
*科、*年*月*日
病史：
（1）上次诊治后的状况
（2）上次建议检查的结果
体格检查：
（次要记录阳性体征变化和新的阳性体片发觉）
试验室检查及其他特别检查结果
初步诊断：
（诊断无转变者，不必再写诊断，诊断有转变者，应再写诊断。
）
处理与建议：
（1）
（2）
医师签名：
***
3.门诊病历封面见附页。
【示例】
初诊示例
内科：
1994年3月20日
阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开头咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。
曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。
否认肺结核病史。
体格检查：
BP128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：
Hb120g/L,WBC11.0*109/L,N0.8,L0.2。
初步诊断：
慢性支气管炎急性发作。
处理：
（1）胸片
（2）交沙霉素0.2t.i.d*3
（3）复方甘草糖浆10mLt.i.d*3
医师签名：
***
复诊示例
内科：
1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：
一般状况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片：
双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：
（1）复方甘草糖浆10Mlt.i.d*3
（2）交沙霉素0.2t.i.d*3
医师签名：
***
门诊病历怎样写
门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清晰，年龄不能写“成”。
如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。
初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】1.初诊格式：
*科、*年*月*日主诉：
现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：
（次要记录阳性体征及有意义的阴性体征）试验室检查结果特别检查结果初步诊断处理与建议：
（1）
（2）医师签名：
***2.复诊格式：
*科、*年*月*日病史：
（1）上次诊治后的状况
（2）上次建议检查的结果体格检查：
（次要记录阳性体征变化和新的阳性体片发觉）试验室检查及其他特别检查结果初步诊断：
（诊断无转变者，不必再写诊断，诊断有转变者，应再写诊断。
）
处理与建议：
（1）
（2）医师签名：
***3.门诊病历封面见附页。
【示例】初诊示例内科：
1994年3月20日阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开头咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。
曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。
否认肺结核病史。
体格检查：
BP128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：
Hb120g/L,WBC11.0*109/L,N0.8,L0.2。
初步诊断：
慢性支气管炎急性发作。
处理：
（1）胸片
（2）交沙霉素0.2t.i.d*3（3）复方甘草糖浆10mLt.i.d*3医师签名：
***复诊示例内科：
1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：
一般状况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片：
双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：
（1）复方甘草糖浆10Mlt.i.d*3
（2）交沙霉素0.2t.i.d*3医师签名：
***。
门诊病历诊断书怎样写
门诊病历
（1）门诊病历封面内容要逐项仔细填写。
病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。
X片号、心电图及其他特别检查号、药物过敏状况、住院号等项由医师填写。
（2）初诊病人病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理看法和医师签名）。
其中：
①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等
。
②体检应记录次要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避开用“待查”、“待诊“等字样。
④处理看法应分行列举所用药物及特种医治方法，进一步检查的项目，生活留意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等
。
（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演化状况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发觉应反复检查，并留意新发觉的体征；补充必要的帮助检查及特别检查。
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。
与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填详细时间。
（5）恳求其他科会诊时，应将恳求会诊目的、要求及本科初步看法在病历上填清晰，并由本院高年资医师签名
。
（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理看法。
（7）门诊病人需要住院检查和医治时，由医师填写住院证。
（8）门诊医师对转诊的病员应担任填写病历摘要。
（9）法定传染病应注明疫情报告状况。
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口腔门诊病历书写范文
慢性牙周炎主诉：
下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：
患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：
询问患者否认严重疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。
检查：
右下12左下12陈列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平汲取达根长1/3左右。
诊断：
右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：
牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋构成，无牙槽骨汲取，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
医治方案：
进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
P>2.进行口腔卫生宣教，让患者正确把握刷牙的方法。
3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消退牙周袋。
4.术后定期复查，维护疗效。
急性化脓性根尖周炎主诉：
患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：
患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后痛苦，开头嚼觉轻痛苦，今痛苦渐加重伴肿来诊。
既往史：
询问否认严重疾患史。
检查：
左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧脸蛋部水肿；体温38度。
余牙检查无特别状况。
诊断：
左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：
急性牙髓炎其痛苦特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
医治方案：
1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2.症状衰退后行根管医治术，然后永久充填。
3.必要时作爱护冠修复。
边缘性牙龈炎主诉：
患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：
患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物简单出血，至今有一周左右，现要求诊治。
，既往史：
患者否认严重疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：
下切牙颈部牙石1度堆积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丢失。
诊断：
下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断：
1，晚期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨汲取；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板削减性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为次要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区消失灰褐色假膜，伴有痛苦和特别的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
医治方案：
1，去除病因，洁治术；2，药物医治，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护医治，把握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。
深龋主诉：
患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。
现病史：
患者发觉龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
既往史：
患者否认有牙痛史和其他不良疾患。
检查：
右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规章，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对比牙。
但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后痛苦马上消逝。
鉴别诊断：
1.可复性牙髓炎次要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会消失短暂的一过性痛苦，刺激去除痛苦持续片刻即消逝。
而深龋只需刺激不进入龋洞就不会消失激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。
而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。
去净腐质时极其敏感。
医治方案：
常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。
慢性根尖囊肿主诉：
患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。
现病史：
右上牙发觉龋洞数年，曾有痛苦过，常常有食物嵌塞，现要求诊治。
既往史：
患者有牙痛苦史，无其他严重疾患史。
检查：
右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：
根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。
诊断：
右上4根尖囊肿鉴别诊断：
与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。
无牙龈瘘管2.X示：
根尖周透引区为圆形，边界清晰。
与慢性根尖脓肿相鉴别1。
牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。
2.X示根尖病变不规章，边界不清。
医治方案：
常规开髓，拔髓、无痛、根管医治、充填。
三个月后，瘘道未消逝，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。
三个月复诊。
上牙列缺损主诉：
左上有一牙已拔除半年余要求修复。
现病史：
左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。
既往史：
曾今有牙痛史，其他否认严重疾患史。
检查：
左上6缺失，左上57良好稳固、无龋咬牙合关系正常。
诊断：
左上牙列缺损医治方案：
建议固定桥修复（金属烤瓷桥）有瘘型慢性根尖周炎主诉：
患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治。
现病史：
一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院医治过，一月前进食时将医治过的牙咬断。
既往史：
有牙痛苦史，否认严重疾患史。
检查：
右上5残根，根管外露，探不通，叩（—）。
右上4颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。
X两根尖周均有透射影像，直径0.5*0.5cm。
自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规章的透。
针灸门诊病历样本
和其他科的门诊病历没有太大的差别，
1.主诉：
2.现病史：
3.既往史：
4.查体：
包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：
腰部肌紧急压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强试验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。
5.帮助检查。
6.诊断：
包括西医、西医诊断
7处理：
就是你做的医治，
特别之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清晰。
求护理病历的书写格式
第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等材料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
其次条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、帮助检查、诊断、医治、护理等医疗活动获得有关材料，并进行归纳、分析、整理构成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、精确 、准时、完整。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的材料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应当文字工整，字迹清楚，表述精确 ，语句通畅，标点正确。
书写过程中消失错字时，应当用双线划在错字上，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历应当根据规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构依据其胜任本专业工作的实际状况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。
第九条因抢救急危患者，未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条对根据有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特别检查、特别医治、手术、试验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为力量时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法准时签字的状况下，可由医疗机构担任人或者被授权的担任人签字。
因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应当将有关状况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并准时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
其次章门（急）诊病历书写要求及内容第十一条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查材料等。
第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果，诊断及医治看法和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、医治处理看法和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。
第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时准时完成。
第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观看室的患者，应当书写留观期间的观看记录。
第三章住院病历书写要求及内容第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查材料、特别检查（医治）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理材料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑问病例争论记录、会诊看法、上级医师查房记录、死亡病例争论记录等。
第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、帮助检查获得有关材料，并对这些材料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
正确的口腔门诊病历的规范书写
一、口腔科病历书写要求
（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及一般外科病历，但须留意以下各项：
1.儿童时期的养分状及有关不良习惯。
2.口腔卫生状况、疾病史、手术史及医治经过。
3.家族史询问患者直系亲属中能否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部状况，应分述：
1.牙齿
（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位陈列挨次，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
见下表。
（2）形态、数目、色泽及位置留意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽能否正常；有无拥堵、稀疏、错位、倾斜、阻生等状况。
（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，特别松动至上下浮动者为Ⅳ°。
（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
（5）修复状况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，留意其密合度，有无继发性病变。
（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙状况缺牙数目位置，拔牙创口愈合状况。
2.牙龈
（1）形态、色泽及坚韧度留意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽能否正常，能否易出血。
（2）盲袋状况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈下两类，留意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜留意有无色泽、形态特别，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4.舌留意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，能否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无特别，舌的运动及感觉功能有无妨碍，舌系带能否过短。
5.腭留意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无妨碍。
6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、堵塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结留意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8.面部观看表情、形状能否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色转变，查明痛区及麻痹区（可拍照片或绘简图说明）。
9.颌骨分别检查上、下颌骨的形状，两侧能否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，留意咬合及开口状况。
10.颞下颌关节留意形态及运动状况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。
张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。
姓名：
**性别：
**年龄：
**主诉：
右上后牙冷刺激痛夜间痛3日现病史：
右上后牙近三日来遇冷水猛烈痛苦，夜间痛加剧，故来我院就诊.既往史：
无检查：
右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层，探诊（++），叩诊（-），冷热诊（+++），牙周正常无牙石，牙龈颜色正常，牙齿松动，其余牙正常，口腔卫生良好，X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔.诊断：
急性牙髓炎医治方案：
开髓引流，行牙髓医治处理：
局麻下开髓，除冠髓，双氧水冲洗，生理盐水冲洗，CP氧化锌丁香油暂封.医嘱：
一周复诊医生签名：
****年**月**日。
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