葛氏自闭症量表.docx
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葛氏自闭症量表
葛氏自闭症量表
受评者姓名 性别
出生日期 年龄
学校／机构
评量日期
评量者姓名
评量者职称
分量表
原始分数
标准分数
百分等级
测量标准误差
Ⅰ自我刺激行为
1
Ⅱ语言困扰
1
Ⅲ社交困扰
1
Ⅳ发展困扰
1
标准分数合计
自闭症商数
3
标准
分数
自闭症商数
轻重程度
自闭症可能性
17—19
131+
重低
很高
15—16
125—120
高
13—14
111—120
中上
8—12
90—110
中等
6—7
80—89
中下
4—5
70—79
低
1--3
≤69
很低
标准分数
葛氏自闭症量表
商数
其他测验结果
Ⅰ自我刺激行为
Ⅱ语言困扰
Ⅲ社交反应
Ⅳ发展困扰
1
2
3
4
160
.
.
.
.
155
.
.
.
.
20
.
.
.
.
150
.
.
.
.
19
.
.
.
.
145
.
.
.
.
18
.
.
.
.
140
.
.
.
.
17
.
.
.
.
135
.
.
.
.
16
.
.
.
.
130
.
.
.
.
15
.
.
.
.
125
.
.
.
.
14
.
.
.
.
120
.
.
.
.
13
.
.
.
.
115
.
.
.
.
12
.
.
.
.
110
.
.
.
.
11
.
.
.
.
105
.
.
.
.
10
.
.
.
.
100
.
.
.
.
9
.
.
.
.
95
.
.
.
.
8
.
.
.
.
90
.
.
.
.
7
.
.
.
.
85
.
.
.
.
6
.
.
.
.
80
.
.
.
.
5
.
.
.
75
.
.
.
.
4
.
.
.
.
70
.
.
.
.
3
.
.
.
.
65
.
.
.
.
2
.
.
.
.
60
.
.
.
.
1
.
.
.
.
55
.
.
.
.
葛氏自闭症量表
学生姓名 评量日期
出生日期 年龄 性别 学校
先前诊断结果 诊断者专业职称
学生族别 大陆各省 闽南 客家 台湾原住民 其他
评量者姓名 和学生关系
评量者地址 电 话
评量方法：
请根据行为发生的次数，评量每一项目，以下为计分方法：
０从未观察到：
你从来没有观察到该儿童表现这种行为
１很少观察到：
在六小时内，该儿童表现这种行为一至二次
２有时观察到：
在六小时内，该儿童表现这种行为三至四次
３经常观察到：
在六小时内，该儿童表现这种行为至少五次至六次
请圈先最符合您所观察该儿童在平常状况下的典型行为，所谓＂平常状况＂是指在大多数场合，和熟人相外，从事一般日常活动而言，请圈先每项目．如果你对某一项目不甚确定，请至少观察儿童六个小时后，再行圈先答案．
圈选项目
从未
很少
有时
经常
Ⅰ自我刺激障碍（本领域积分…… ）
１.
避免视线接触（即当有视线接触时,会移开视线）
0
1
2
3
2.
凝视手、物作，或是周边环境内其他物品至少五秒钟
0
1
2
3
3.
在眼前快速地弹弄手或是手指至少五秒钟
0
1
2
3
4.
只吃物定的食物，拒绝吃大多数年常吃的食物
0
1
2
3
5.
舔不能吃的物品，如别人的手，玩具，书本等
0
1
2
3
6.
闻嗅物品，如玩具、别人的手，头发等
0
1
2
3
7.
旋转身体
0
1
2
3
8.
旋转不应该旋转的东西，如碟子、杯子、眼镜等
0
1
2
3
9.
坐或站时，总是来回摇晃身体
0
1
2
3
10
移动位置时，有衡刺，飞跃起的动作
0
1
2
3
11.
移动或站立时，会垫起脚尖
0
1
2
3
12.
在面前或是身体两侧不停地甩动手或是手指
0
1
2
3
13.
发出尖声，或是其他声音自我刺激
0
1
2
3
14.
捆、打、咬，或是以其他方式企图伤害自己
0
1
2
3
Ⅱ.语言障碍（本领域积分……）
该儿童如何和人沟通？
说话…手势…不说话也不作手势…
如果该儿童不说话，不作手势，也不用其他方式和人沟通，不必圈先本领域项目
15.
藉口语或是手势反复仿说
0
1
2
3
16.
没有关联，重复仿说早在一分钟前听到的话
0
1
2
3
17.
不停地得复字词或语句
0
1
2
3
18.
说话没有抑扬顿挫，缺乏感情表达
0
1
2
3
19.
无法适当地回应简单的指令，如坐下，站起等
0
1
2
3
20.
被叫到名字时，会移开视线，避免注视叫他的人
0
1
2
3
21.
避免张口要求自己想要的东西
0
1
2
3
22.
无法和同伴或是成人主动交谈
0
1
2
3
23.
不正确地使用是/不是，要/不要，好/不好，譬如被问到要不要一个不喜欢的刺激时，会回答“要”；而被问到要不要一个喜欢的玩具或是零食时，却回答“不要”。
0
1
2
3
24.
不会正确地使用名词，如称呼自己为“你”或是“他”
0
1
2
3
25.
不会正确地使用“我”一词，不会用“我”来称呼自己
0
1
2
3
26.
一再得复一些没有意义的语音
0
1
2
3
27.
不藉说话或的手势，而是藉某种姿势来获取物品
0
1
2
3
28.
不恰当地回答一段叙述或是一则故事
0
1
2
3
Ⅲ.社会关系障碍（本领域积分……）
29.
避免视线接通触；当有人注视他时，会移开视线
0
1
2
3
30.
被人称赞，幽默，或讨好时，并不显得快乐或是兴奋
0
1
2
3
31.
抗拒和人身体接触；不喜欢被人拥抱，轻拍，或是其分亲热举动
0
1
2
3
32.
游戏时，没有模仿其他玩伴的行为
0
1
2
3
33.
在团体中，显得退缩，冷漠，不愿参和
0
1
2
3
34.
表现出不可理喻的害怕，惊吓等态度
0
1
2
3
35.
冷淡，没有亲热的回应。
0
1
2
3
36.
视而不见似乎不觉得有人在他的面前
0
1
2
3
37.
没有理由地大笑、傻笑，或哭泣
0
1
2
3
38.
不正确地使用玩具或物品，如旋转玩具车，拆卸玩具等
0
1
2
3
39.
仪式化的反复做某些事情
0
1
2
3
40.
若是日常行事有所变动，就会烦燥不安
0
1
2
3
41.
对于命令，要求，或指示等，表示反应，甚至大以脾气
0
1
2
3
42.
精确整齐地排列物品，稍有变动，就不高兴
0
1
2
3
Ⅳ.发展性障碍（本领域积分……）
此一领域应由家长或是其他在该儿童出生三十个月内便一直照顾他的人士真写:
也可以采用面谈的方式真写,请在每一个项目之后圈选“是”或“否”。
是
否
43.
他是否他照先会坐，再会站，然后会走的顺序发展？
0
1
44.
他是滞在出生后十五个月内开始会走路？
0
1
45.
他是否有某项能力（如行走）在发展之后又退化了？
（如停止行走而退化为爬行）
0
1
46.
当他醒着的时候，是否有很多时间在摇晃身体？
（如每次至少五分钟，而一天有好几次）
0
1
47.
在他出生后的三十个月内，是否出现或是被诊断有发展迟缓的现象
0
1
48.
当你企图抱他时，他时否会伸出手臂，准备被抱？
0
1
49.
和家人玩耍时，他是否会对家人笑？
0
1
50.
在一岁期间，当有陌生人接受时，他时否会哭？
0
1
51.
在三岁以前，他时否有模仿的行为？
（如拍拍手，躲猫猫，学狗叫等）
0
1
52.
在出生后到三十个月期间，当他被拥抱或是抚摸时，是否有愉快的表情？
0
1
53.
他是否在出生后三十个月内开始说话，和人沟通？
0
1
54.
他是否对某些声音好像完全听不见，却又听得见其他的声音？
0
1
55.
他是否能遵从一些简单的指令，如站起，坐下，来这里等？
0
1
56.
他是否能记得住事情？
如喜爱的玩具或物品放置的地方？
或是在某些场所发生过的事情，如看医生等？
0
1
Ⅴ.重要问题
1.在他几岁的时候开始出现上类行为?
2.上类行为是否发生于任何场合?
3.上类行为是否由其他残障状况所导致?
如果是的话,是那一种或那几种残障状况?
是否会做过评量,以排除其他的残障状况?
那种评量?
4.由谁负责给予评量?
而结果如何?
5.针对上类行为,曾经做过那些评量?
6.障碍行为是否见诸自闭症定义下的四个领域?
7.那一个领域最受影响?
明显的症状为何?
8.这些症状的严重性如何?
这些症状对于正常功能的干扰如何?
9.还需要更及那些资讯?
谁能够提供这些资讯?
10.有那些资源可以作为进一步的评量之用?
其他建议:
葛氏自闭症量表（标谁分数表）
TableA
StandardscoresandPercentilesforallAgesandSexes
标准分数
Subtests
百分数等级﹪ile
自我刺激行为
语言困扰
社交反应
发展困扰
1
1
1
＜1
2
2
2—3
＜1
3
3
1—2
4—5
1
4
4—5
3—5
6—8
1
2
5
6
6
9—10
5
6
7—8
7—10
11—14
2
9
7
9—11
11—12
15—18
3
16
8
12—14
13—15
19—21
4
25
9
15—17
16—17
22—24
5
37
10
18—21
18—22
25—27
6—7
50
11
22—24
23—25
28—29
8
63
12
25—26
26—28
30—32
9
75
13
27—29
29—30
33—34
10
84
14
30—33
31—34
35—37
11
91
15
34
35—36
38
95
16
35—36
37—38
39
12
98
17
37—38
39—40
40
99
18
39—40
41—42
41
＞99
19
41—42
42
13
＞99
20
14
＞99
自闭症商数表
TableB
ConvertingSumsofStandardScoresto
GARSQuotient
标准得分总数转换为自闭症商数
自闭症商数GARSQuotient
4刻度的总数Sumof4Scales
3刻度的总数Sumof3Scales
2刻度的总数Sumof2Scales
等级
PercentileRank
165
…
…
…
＞99
164
…
60
…
＞99
163
…
…
41
＞99
162
…
59
…
＞99
161
…
…
…
＞99
160
76
58
40
＞99
159
…
…
…
＞99
158
75
57
…
＞99
157
74
…
39
＞99
156
…
56
…
＞99
155
73
…
…
＞99
154
…
55
38
＞99
153
72
…
…
＞99
152
71
…
…
＞99
151
…
54
37
＞99
150
70
…
…
＞99
149
…
53
…
＞99
148
69
…
36
＞99
147
68
52
…
＞99
146
…
…
…
＞99
145
67
51
35
＞99
144
…
…
…
＞99
143
66
50
…
＞99
142
65
…
34
＞99
141
…
49
…
＞99
140
64
…
…
＞99
139
…
48
33
＞99
138
63
…
…
＞99
137
62
…
…
＞99
136
…
47
32
＞99
135
61
…
…
99
134
…
46
…
99
133
60
…
31
99
132
59
45
…
99
131
…
…
…
99
130
58
44
30
98
129
…
…
…
97
128
57
43
…
97
127
56
…
29
97
126
…
42
…
96
125
55
…
…
95
124
…
41
28
95
123
54
…
…
94
122
53
…
…
93
121
…
40
27
92
120
52
…
…
91
119
…
39
…
90
118
51
…
26
89
117
50
38
…
87
116
…
…
…
86
115
49
37
25
84
114
…
…
…
82
113
48
36
…
81
112
47
…
24
79
111
…
35
…
77
110
46
…
…
75
109
…
34
23
73
108
45
…
…
70
107
44
…
…
68
106
…
33
22
65
105
43
…
…
63
104
…
32
…
61
103
42
…
21
58
102
41
31
…
55
101
…
…
…
53
100
40
30
20
50
99
…
…
…
47
98
39
29
…
45
97
38
…
19
42
96
…
28
…
39
95
37
…
…
37
94
…
27
18
35
93
36
…
…
32
92
35
…
…
30
91
…
26
17
27
90
34
…
…
25
89
…
25
…
23
88
33
…
16
21
87
32
24
…
19
86
…
…
…
18
85
31
23
15
16
84
…
…
…
14
83
30
22
…
13
82
29
…
14
12
81
…
21
…
10
80
28
…
…
9
79
…
20
13
8
78
27
…
…
7
77
26
…
…
6
76
…
19
12
5
75
25
…
5
74
…
18
…
4
73
24
…
11
3
72
23
17
…
3
71
…
…
…
3
70
22
16
10
2
69
…
…
…
2
68
21
15
…
1
67
20
…
9
1
66
…
14
…
1
65
19
…
…
1
64
…
13
8
＜1
63
18
…
…
＜1
62
17
…
…
＜1
61
…
12
7
＜1
60
16
…
…
＜1
59
…
11
…
＜1
58
15
…
6
＜1
57
14
10
…
＜1
56
…
…
…
＜1
55
13
9
5
＜1
54
…
…
…
＜1
53
12
8
…
＜1
52
11
…
4
＜1
51
…
7
…
＜1
50
10
…
…
＜1
49
…
6
3
＜1
48
9
…
…
＜1
47
8
…
…
＜1
46
…
5
2
＜1
45
7
…
…
＜1
44
…
4
…
＜1
43
6
…
…
＜1
42
5
3
…
＜1
41
…
…
…
＜1
40
4
…
…
＜1
39
…
…
…
＜1
38
…
…
…
＜1
37
…
…
…
＜1
36
…
…
…
＜1
35
…
…
…
＜1
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