危险化学品经营许可证申请书.docx

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危险化学品经营许可证申请书

危险化学品经营企业

经营许可证

申请书

首次申请□换证申请□

申请单位　　　　　　　　　　　　　　　

经办人　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　　

填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

惠州市安全生产监督管理局制样

企业名称：

企业编号：

□□□□□□□□-□-□□□

注：

有单位代码的企业应按照单位代码填写前9位，后3位是企业内部编号。

注册地址：

联系电话：

传真：

邮编：

企业网址：

电子信箱：

企业类型：

非法人类别：

特别类型：

经济性质：

主管单位：

登记机关：

法人代表：

主要负责人：

职工人数：

技术管理人数：

安全管理人数：

注册资本：

固定资产：

上年销售额：

经营场所：

地址：

产权：

储存场所：

地址：

建筑结构：

储存能力：

产权：

主要管理制度名称：

主要消防安全设施工、器具配备情况

名称

型号、规格

数量

状况

备注

申请经营危险化学品范围

剧毒化学品

易制爆化学品

成品油

其他危险化学品

申请经营方式

经营单位法人或负责人签字：

年月日

经营单位盖章：

年月日

安全评价机构名称：

安全评价机构资质证书编号：

安全评价机构负责人：

安全评价机构电话：

《危险化学品经营许可证》审查意见

县

、

区

安

监

局

业

务

股

室

意

见

承办人：

负责人：

年月日

县

、

区

安

监

局

领

导

意

负责人：

（盖章）

年月日

发

证

机

关

业

务

科

室

意

见

承办人：

负责人：

年月日年月日

发

证

机

关

领

导

意

见

负责人：

（发证机关盖章）

年月日

正

副

本

载

明

内

容

单位名称

企业负责人

发证日期

证书编号

证书有效期

至

许可范围

批准经营方式

附件2

危险化学品经营企业

经营许可证

变更申请书

申请单位　　　　　　　　　　　　　　　

经办人　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　　

填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

惠州市安全生产监督管理局制样

申请

单位

名称

主要负责人

地址

邮政编码

电子邮箱

成立日期

经济类型

从业人员

人　　数

专职安全生产管理人员人数

上年固定资产净值（万元）

上年销售收入（万元）

原经营许可证证书编号

变更事项

内容

事项

变更前

变更后

备注

企业名称

主要负责人

注册地址

危险化学品储存设施及其监控措施

申请单位意见

主要负责人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

县

、

区

安

监

局

业

务

股

室

初

审

意

见

承办人：

负责人：

年月日

县

、

区

安

监

局

领

导

意

见

负责人：

（盖章）

年月日

发

证

机

关

业

务

科

室

意

见

承办人：

负责人：

年月日年月日

发

证

机

关

领

导

意

见

负责人：

（发证机关盖章）

年月日

正

副

本

载

明

内

容

单位名称

企业负责人

发证日期

证书编号

证书有效期

至

许可范围

批准经营方式

附件3

申请危险化学品许可证的文件

（参照格式）

惠州市安全生产监督管理局：

本单位（企业名称）已具备《危险化学品经营许可证管理办法》（国家安全监管总局令第55号）规定的危险化学品经营企业安全生产条件，同时已符合有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的其他安全生产条件。

根据《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号）和《危险化学品经营许可证管理办法》，现提出危险化学品经许可证（首次、变更、到期换证）申请。

本单位提交申请所有材料真实有效，并对其承担所有法律责任。

本单位将一如既往加大安全投入力度，加强安全生产管理，确保安全生产条件的持续合法合规。

申请单位（盖章）

申请单位法定代表人签名：

年月日

申请单位主要负责人签名：

年月日