上海社会医疗机构星级评价.docx
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上海社会医疗机构星级评价
上海市社会医疗机构星级评价
申报表
（2017年）
单位名称：
（盖章）
通讯地址：
所在区（县）:
邮政编码：
单位传真：
单位邮箱：
单位负责人:
联系电话：
单位联系人：
联系电话：
联系人手机：
电子邮箱：
申报星级:
申报日期：
上海市社会医疗机构星级评价委员会
二○一七年七月
填写说明
一、本表须用中文一式叁份使用A4普通纸张打印填报，申报表中限于该栏目篇幅大小而需另页列明的可添页或另附附件打印填写，左侧装订成册（不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式）。
二、填报范围：
凡根据《上海市社会医疗机构星级评价管理暂行办法》、《上海市社会医疗机构星级评价指标和标准》进行自查后认为自身条件符合上述评价管理暂行办法第二章申报的基本条件之社会医疗机构（包括医院、大型门诊部）均可填报。
三、请按本《填写说明》的要求实事求是，逐条认真填写完整信息，不得空项、漏项，如单位实际情况与表中列示情况不同，须填无。
四、医疗机构名称须与医疗机构执业许可证上的名称及所盖公章一致，否则无效。
五、所属投资集团名称须与营业执照上的名称及所盖公章一致，否则无效。
六、在填写医疗机构的财务状况、面积、日期、床位数、椅位数、积分、人数等项目时，需要填写数字时须用阿拉伯数字填写。
七、填表时需在表格里的□中进行选择时，请在选中的□内打“√”。
八、填写科室设置时，应全面填写本单位的临床、医技科室的设置以及业务项目的开展情况。
九、填写获得其他荣誉情况时，除填写单位获得荣誉外，还可填写单位成员担任各级人大代表、政协委员的情况。
十、填写获得市、区级文明单位、其他荣誉情况、获得JCI、ISO、CAP或市级以上技监部门等质量管理认证机构认证情况、参加各级各类专业质控督查情况时，请随表附上相关文件、证书或督查结果的复印件。
十一、门诊均次费用计算公式：
全年门诊医疗费用总数（元）
全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
十二、平均住院天数计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
十三、住院均次费用计算公式：
全年出院者住院医疗费用总数（元）
全年出院总人数
住院医疗费用包括：
住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
一、医疗机构一般情况
医疗机构名称（填全称）
所属投资公司（集团）
（盖章）
投资公司（集团）情况简介（可添加附页）
投资集团法定代表人
姓名性别□男□女
医疗机构法定代表人
姓名性别□男□女
年龄专业
年龄专业
职称职务
职称职务
学历（位）
学历（位）
医疗机构
注册资本万元
医疗机构
固定资产万元
设置批准日期年月
开业日期年月
占地
面积m2
建筑
面积m2
建筑面积中
业务用房面积m2
医疗机构用房产权情况□自行购置□租赁
医疗机构类别□综合性□专科
专科名称（专科医疗机构填写）
科
专科特色（综合性医疗机构填写）
科
科室设置情况（可添加附页）
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□体检□其他
核定床位数张
床位开放数张
牙科诊椅数张
医疗机构内建立党组织情况
□单独建立党组织□联合党支部□尚未建立
党员人数人
医疗机构内建立工会组织情况
□单独建立工会组织□联合工会□尚未建立
医疗机构性质
□营利性□非营利性
中资/境外独资/合资/合作医疗机构
□中资□境外独资□中外合资□中外合作
医保定点医疗机构
□是□否
本市新农合定点医疗机构
□是□否
教学医院
□是□否
专科医师培训基地
□是□否
文明单位获得情况
□市级□区级□尚未获得
获得荣誉情况简介（可添加附页并另附附件）
获JCI、ISO、CAP或市级以上技监部门等质量管理认证机构认证情况简介（可添加附页并另附附件）
2015年不良执业行为积分分
2016年不良执业行为积分分
2017年不良执业行为
积分分
评价周期内不良执业行为扣分原因及卫生行政部门处罚情况简介（可添加附页）
评价周期内医疗纠纷发生数起
评价周期内鉴定为医疗事故数量起
自行协商解决起
诉讼途径解决起
行政部门解决起
人民调解方式解决起
备注（可添加附页）
二、医疗机构人员情况
职工总数人
医生数人
护士数人
医技人员数人
行政人员数人
后勤人员数人
第一注册执业地点在本院医生数人
副高（含）以上人中级人
初级（含）以下人
第二、三注册执业地点在本院医生数人
副高（含）以上人中级人
初级（含）以下人
医院
总经理
姓名性别□男□女
院长
姓名性别□男□女
年龄专业
年龄专业
职称学历（位）
职称学历（位）
任现职时间：
年月
任现职时间：
年月
领导体制
□总经理负责制□院长负责制□其他（填写）
医务科负责人
姓名性别□男□女
护理部负责人
姓名性别□男□女
年龄专业
年龄专业
职称学历（位）
职称学历（位）
任现职时间：
年月
任现职时间：
年月
临床科室负责人情况简介（可添加附页）
三、医疗机构业务开展情况
门
诊
量
2015年人次
住院
人次
2015年人次
2016年人次
2016年人次
手
术
量
2015年人次
门诊均次费用
2015年人次
2016年人次
2016年人次
平均住院天数
2015年天
住院均次费用
2015年元
2016年天
2016年元
业务
收入
2015年万元
业务支出
2015年万元
2016年万元
2016年万元
门诊与出院诊断符合率
2015年%
手术前后诊断符合率
2015年%
入院与出院诊断符合率
2015年%
2016年%
2016年%
2016年%
手术并发症发生率
2015年%
入院三日确诊率
2015年%
住院
治愈率
2015年%
2016年%
2016年%
2016年%
国家临床重点专科建设项目□是□否
市社会医疗机构优势专科建设单位
□是□否，现有个优势专科
市社会医疗机构特色专病建设单位
□是□否，现有个特色专病
放射科业务开展情况□是□否
现投入使用的主要放射设备是
目前拥有放射科医师名，放射技师名
超声科业务开展情况□是□否
现投入使用的主要超声设备是
目前拥有超声医师名
检验科业务□全部外包□部分外包□全部自行开展
自行开展业务种类外包业务种类
□临床体液、血液□临床化学检验□临床体液、血液□临床化学检验
□临床免疫、血清学□细胞分子遗传学□临床免疫、血清学□细胞分子遗传学
□临床微生物学□临床微生物学
目前拥有检验专业技术人员名
病理科业务□全部外包□部分外包□全部自行开展□不开展
目前拥有病理科医师名，病理技术和辅助人员名
参加各级各专业质控督查及评价情况（可添加附页并另附附件）
四、医疗仪器设备情况
设备价值
名称
出厂年份
数
量
名称
出厂年份
数
量
十
万
元
到
五
十
万
元
五
十
万
元
到
一
百
万
元
一
百
万
元
以
上
备注（可添加附页）
五、星级医疗机构创建工作的主要成绩与经验
1.星级医疗机构创建工作情况报告
2.各项规章制度的建立与执行情况
要求：
根据本单位实际情况建立健全各种制度职责、诊疗常规、操作规范、技术标准、工作流程的情况汇报（可添页或另附本单位制订的各项规章制度的清单作为附件）。
3.医院管理中的成功做法、经验及亮点
4.医、教、研工作取得的成绩
六、申报单位意见
上述信息完全属实，本单位自愿要求参加本次由上海市社会医疗机构星级评价委员会组织的上海市社会医疗机构星级评价。
单位法人代表签字：
（申报单位盖章）
年月日
七、申报单位所在区分会或相关协会意见
（公章）
年月日
八、市社会医疗机构星级评价委员会办公室意见
（公章）
年月日
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