各种出入库表格.docx
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各种出入库表格
附件四预防接种工作相关表格
表2-1国家免疫规划疫苗和注射器计划报表2
表2-2疫苗出入库登记表3
表2-3注射器出入库登记表4
表3-1冷链设备档案表5
表3-2冷链设备运转状况报表6
表3-3冷链设备温度记录表7
表3-4疫苗运输记录表8
表4-1预防接种证错误！
未定义书签。
表4-2预防接种卡9
表4-3新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单12
表5-1疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡13
表5-2群体性疑似预防接种异常反应（AEFI）登记表14
表6-1国家免疫规划疫苗常规接种情况报表15
表6-2第二类疫苗接种情况报表16
表7-1国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表17
表7-2国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表18
表8-1人口情况报表19
表8-2接种单位档案表20
表8-3预防接种服务形式报表21
表8-4免疫规划工作人员报表-22-
表8-5免疫规划培训情况记录表-23-
表8-6免疫规划培训情况报表-24-
表2-1年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表
（各级通用）
省市县乡（镇、街道）总人口数：
出生率：
％0
疫苗/注射器名称
目标人口数
免疫程序
剂次数
损耗系数
上年底
库存数
计划数（剂次）
计划数
（支数）
乙肝疫苗
3
卡介苗
1
脊灰疫苗
4
百白破疫苗
4
白破疫苗
1
麻风（麻疹）疫苗
1
麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗
1
A群流脑疫苗
2
A+C群流脑疫苗
2
乙脑减毒活疫苗
2
乙脑火活疫苗
4
甲肝减毒活疫苗
1
甲肝灭活疫苗
2
AD注射器ml
AD注射器ml
一次性注射器ml
一次性注射器ml
填写说明：
疫苗单位为剂次，注射器单位为支；目标人口数=总人口数x出生率。
填报日期：
年月日填报单位（盖章）：
填报人：
表2-2疫苗出入库登记表
（各级通用）
疫苗名称：
生产企业：
剂型：
1液体2冻干3丸剂4其它规格（剂/支或粒）：
批号：
失效日期：
年_月_日批准文号：
批签发合格证明编号：
进口通关单编号：
日期
出入库类型
来源/去向单位
出入库数
（剂次）
库存数（剂次）
对方单位经手人
本单位
经手人
备注
填写说明：
同一厂家、品种和批号的疫苗填写一张表；出入库类型：
领取/购进、下级退回、
下发/售出、报废、退回上级；入库时填写来源单位，出库时填写去向单位。
表2-3注射器出入库登记表
（各级通用）
注射器类型：
1自毁型2一次性生产企业：
规格：
ml
批号：
日期
出入库
类型
来源/去向单位
出入库数（支）
批号
失效
日期
库存数
（支）
对方单位经手人
本单位
经手人
备注
填写说明：
同一厂家、类型和规格的注射器填写一张表；出入库类型：
领取/购进、下级退
回、下发/售出、/报废、退回上级；入库时填写来源单位，出库时填写去向单位。
表3-1冷链设备档案表
（各级通用）
设备名称：
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱
⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机
设备编码:
设备来源：
⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购
⑺其它来源
生产厂家：
设备型号：
出厂编号：
总容积：
升
到货日期：
年月日
启用日期：
年月
日
收货人签名：
保管人签名：
当前状态：
⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用
当前使用单位：
维修记录：
损坏日期
故障原因
是否修复
修复日期
报废记录:
报废日期
报废原因
报废批准单位（盖章）
填写说明：
每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升；冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。
表3-2年冷链设备运转状况报表
（各级通用）
省市县乡（镇、街道）
总里
总容积（升）
待修数量
报废数量
备用数量
中央财政
省财政
市财政
县财政
国际项目
自购
苴八它来源
小计
车藏冷
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
-
□
□
□
□
□
□
□
□
□
0
库冷
1-普
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
箱冰
1-普
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
箱藏冷
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
包藏冷
-
□
□
□
□
□
□
-三冰
-
□
E
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
-
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
机电发
-
□
□
□
□
□
匚
□
□
□
□
□
填写说明：
各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。
填报日期：
年月日填报单位（盖章）：
填报人：
表3-3年月冷链设备温度记录表
（各级通用）
冷链设备名称：
设备编码：
使用单位：
记录日期
记录
温度（C）
记录
记录日期
记录
温度（C）
记录
时间
冷藏
冷冻
人
时间
冷藏
冷冻
人
1
上午
17
上午1
下午
下午
2
上午
18
上午
下午
下午
3
上午
19
上午
下午
下午
4
上午
20
上午
下午
下午:
5
上午
21
上午:
下午
下午
6
上午
22
上午
下午
下午:
7
上午
23
上午
下午
下午
8
上午
24
上午
下午
下午:
9
上午
25
上午
下午
下午
10
上午
26
上午:
下午
下午:
11
上午
27
上午
下午
下午
12
上午
28
上午:
下午
下午
13
上午
29
上午
下午
下午
14
上午
30
上午:
下午
下午
15
上午
31
上午
下午
下午
16
上午
下午
表3-4疫苗运输记录表
（各级通用）
疫苗运输工具：
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其它
疫苗冷藏方式：
⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其它
运输疫苗情况：
疫苗名称
生产企业
规格（齐”支或粒）
批号
失效日期
数量（支或粒）
运输温度记录
日期/时间
疫苗储存温度
冰排状态
环境温度
启运
年月日时分
C
C
途中
年月日时分
C
一
C
年月日时分
C
C
年月日时分
C
C
年月日时分
C
C
到达
年月日时分
C
C
启运至返回时行驶公里数：
送货单位:
送货人签名：
收货单位:
收货人签名：
填写说明：
本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化。
表4-2预防接种卡
儿童编码:
身份证号：
出生证号：
儿童姓名：
性别：
出生日期：
年月日时
出生医院：
出生体重：
千克
监护人姓名：
与儿童关系：
联系电话：
家庭住址：
省市县乡（镇、街道）村（居委会）
户籍地址：
省市县乡（镇、街道）
异常反应史：
接种禁忌：
传染病史：
迁入时间：
年_月_日迁出时间：
年_月_日迁出原因：
建卡日期：
年月日建卡人：
疫苗与剂次
种期揍日
接种部位
疫苗批号
失效
日期
生产
厂家
接种医牛
备注
乙肝疫苗
HepB
1
2
3
卡介苗BCG
脊灰疫苗
OPV
1
2
3
4
百白破疫苗
DPT
1
2
3
4
白破疫苗DT
麻风疫苗MM
麻腮风疫苗
MM
1
2
麻腮疫苗MR
麻疹疫苗
MV
1
2
疫苗与剂次
种期揍日
接种部位
疫苗批号
失效
日期
生产
厂家
接种医牛
备注
A群流脑
疫苗MenA
1
2
A+C群流脑疫苗MenAC
1
2
乙脑减毒活
疫苗JE-I
1
2
乙脑火活疫苗
JE-i
1
2
3
4
甲肝减毒活疫苗
HepA-I
甲肝灭活疫
苗HepA-i
1
2
水痘
Var
1
2
b型流感嗜血杆菌疫苗
Hib
1
2
3
4
口服轮状病毒疫苗
Rot
1
2
3
4
预防接种证与预防接种卡填写说明
一、预防接种证格式
1、接种证正面内容为“预防接种证”标题、“中国免疫规划”图标和省（自治区、直辖市）卫生厅（局）名称；背面内容为《中华人民共和国传染病防治法》第十五条。
2、接种证各页内容和顺序依次为：
儿童基本情况、儿童监护人须知、疫苗免疫程序时间表、疫苗可预防
疾病与接种禁忌、接种预约、接种记录
（一）〜（四）、其它记录（查验接种证记录、异常反应记录、
患病记录和抗体水平检测记录）。
其中“接种记录（四）”可增加空白页。
3、接种证大小为10cmX14cm,采用线装式，使用可实现证书打印的纸质材料制作，双面印刷。
4、接种证各页上、下、左、右的页边距均为1cm；除正面和背面外，接种证各页的标题统一采用五号黑体字，正文采用六号宋体字。
二、预防接种卡格式
1、接种卡内容包括儿童基本情况和接种记录两部分，共两页。
2、接种卡标题推荐采用四号黑体字，正文采用五号宋体字，可使用16开（18.4cmx26cm）大小的硬质纸张，双面印刷。
三、儿童基本情况与接种记录
1、“儿童编码"为儿童18位唯一码，由“建档县国标码6位+建档接种单位编码4位（乡编号2位+接种单位编号2位）+岀生年份4位+流水号4位"组成，可通过儿童预防接种信息管理系统自动生成，是查询儿童信息的识别码，也是条形码等识别介质中的识别码。
与“身份证号"和“岀生证号"一样，
“儿童编码"确定后，不得更改。
2、“儿童姓名"可暂缺，儿童取名后应及时补充记录；“岀生日期"和其它各种日期均为公历日期，按年
/月/日格式填写；“监护人姓名"只填写一个，并在“与儿童关系"中注明母亲、父亲或其它关系；“家
庭住址"应详细填写至门牌号，“户籍住址"只填写至乡级。
“异常反应史"、“接种禁忌"和“传染病
史"在每次接种前询问后填写。
3、“发证单位"须盖建立接种证的接种单位公章。
使用条形码的儿童预防接种信息管理系统实施地区，
应将条形码粘贴或打印在接种证的“条形码"处，条形码编号应与儿童18位编码一致。
4、每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产厂家、接种单位等内容登记到预防接种证中，并及时签名；同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、失效日期、生产厂家、接种医
生等内容登记到儿童预防接种卡中。
其中，“接种部位"只填写注射用疫苗的接种部位：
1-左侧，2-
右侧；“失效日期"指失效截至日期。
5、“备注"栏用于记录某疫苗某剂次接种的其它重要信息，例如：
接种乙肝疫苗的种类（酵母苗/CHO苗）、
接种百白破疫苗的种类（全细胞苗/无细胞苗）、特殊情况下的不同接种剂量等等。
表4-3新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单
（存根联/上报联/监护人联）
、家庭情况
监护人姓名：
与儿童关系：
联系电话：
家庭住址：
省市县乡（镇、街道）村（居
户籍地址：
省市县乡（镇、街道）
、儿童情况
姓名：
性别：
男口女口出生日期：
年月日时
出生体重：
千克
三、接种情况
首剂乙肝疫苗
接种日期：
年月日时，疫苗种类：
酵母口CH8
疫苗批号：
失效日期：
年月日生产厂家：
监护人签名:
接种医生签名：
卡介苗
接种日期：
年月日时
疫苗批号：
失效日期：
年月日生产厂家：
监护人签名:
接种医生签名：
接生单位（盖章）
转卡日期年月日
表5-1疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡
1.AEFI编码
□□□□□□□□□□□□□□
2.姓名
3.性别
1男2女口
4.出生日期
年月日□□口口/□□/□□
5.现住址
6.监护人
7.联系电话
8.可疑疫苗（按最可疑顺序填写）
疫苗名称
接种日期
年月日
年月日
年月日
年月日
9.反应发生日期
年月日□□口口/□□/□□
10.发现/就诊日期
年月日□□口口/□□/□□
11.发现/就诊单位
12.主要临床经过
13.初步临床诊断
□□
14.报告日期
年月日□□口口/□□/□□
15.报告单位
16.报告人
填写说明：
按照“AEFI个案调查表填写说明”的有关项目填写
表5-2群体性疑似预防接种异常反应（AEFI）登记表
群体性AEFI编码：
发生地区：
疫苗名称：
生产企业：
规格（剂/支或粒）：
疫苗批号：
失效日期：
有无批签发合格证：
接种单位：
接种人数：
__反应发生人数：
报告单位：
报告人：
联系电话：
_
编号
姓名
性别
出生日期
接种日期
接种剂次
接种剂量
接种途径
接种部位
接种实施是否正确
反应发生日期
发现
/就诊日
期
是否住院
病人转归
报告日期
报告类型
调查日期
发热
（腋温C
）
局部
红肿
（直
径
mm）
局部硬结
（直
径
mm）
反应分类
临床诊断
填写说明：
按照“AEFI个案调查表填写说明”的有关项目填写。
表6-1年月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表（乡村级用）
省市县乡（镇、街道）村（居委会）
疫苗与剂次
应种人数
实种人数
本月入库
本年累计入库
本月底
库存
下月领
取计划
V1岁
>1岁
V1岁
>1岁
乙肝疫苗
HepB
1
首剂及时
2
升级会员 