三级中医医院评审细则征求意见稿.docx

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三级中医医院评审细则征求意见稿

三级中医医院评审细则（征求意见稿）

（中医药管理局　2011年11月8日）

第一部分　中医药服务功能

第一章　发挥中医药特色优势的措施

评审指标

评审方法

评审细则

分值

1.1依据功能与任务，确定医院的发展战略和中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

查阅相关资料并抽查两项具体措施。

医院未制定中长期发展规划或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣　分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣　分；部分落实，酌情扣分。

1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。

1.2.1医院年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

查阅评审前3年工作计划和相关资料。

医院未制定年度工作计划，或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣　分

1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

查阅资金拨付、支付清单（凭证）等相关资料。

无具体措施，每项扣　分；无资金投入，每项扣　分；措施未落实，每项扣　分；部分落实，酌情扣分。

1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析，并制订针对性措施。

查阅相关资料并抽查两项具体措施。

未开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣　分；部分落实，酌情扣分。

1.2.4医院对中医特色指标（包括中医药人员占医务人员比例、中药收入占药品收入比例、饮片收入占药物收入比例等）定期（至少每年一次）进行考核分析。

查阅相关资料。

未定期进行考核分析，不得分。

未实行绩效绩效工资管理扣分；考核方案中未将发挥中医药特色情况作为分配依据内容扣　分。

1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。

查阅相关制度、工作记录等资料并访谈有关人员。

未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣　分；已制定，未实施，扣　分。

1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣　分。

1.3.3医院实行绩效工资管理，将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。

未实行绩效工资或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。

1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。

查阅医院年度工作计划、对口支援协议书等相关材料。

未纳入院长目标责任制，扣分；未纳入医院年度工作计划，扣分；无确定的对口支援单位，扣分；无鼓励措施，扣分。

1.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。

查阅相关资料并访谈有关人员。

未开展中医对口支援工作，不得分。

未开展中医适宜技术推广工作，扣　分（是中医适宜技术推广基地但未开展适宜技术推广工作的，扣　分）；未开展人员交流工作，扣　分；工作不到位，酌情扣　分。

1.5认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。

1.5.1按照项目建设方案制定项目实施计划。

查阅项目实施计划。

无项目实施计划，不得分。

1.5.2按照项目要求开展设备购置、人员进修等相关工作。

查阅相关资料。

项目未实施，不得分；未按照项目要求开展工作，每一项未达到要求，扣　分。

1.5.3达到项目预期建设目标，业务水平或工作量得到提高。

查阅相关资料和记录。

未达到项目预期建设目标或业务水平、工作量未提高，酌情扣分。

第二章　队伍建设

评价指标

评价方法

评分细则

分值

2.1.严格执行《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》等相关要求。

2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。

未达标，本年度不得招聘非中医类别执业医师。

查阅上一年度和本年度人事档案及相关证明材料。

每低于标准1个百分点，扣　分。

未达标，但本年度招聘非中医类别执业医师，扣　分。

2.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。

每低于标准1个百分点，扣　分。

2.1.3护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。

每低于标准1个百分点，扣　分。

2.1.4每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%。

临床科室应符合科室建设与管理指南的相关要求。

每1个临床科室不符合要求，扣分。

2.1.5院级领导中中医药专业技术人员的比例应≥60%。

每低于标准10个百分点，扣　分。

2.1.6医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。

查阅上年度人事档案及相关证明材料。

现场访谈院领导和相关部门负责人对中医药政策、规章制度等的了解程度。

每1人不符合要求，扣　分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣分，最多扣　分）。

2.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例应不低于60%。

查阅上年度人事档案及相关证明材料。

每低于标准5个百分点，扣　分。

2.1.8临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。

每低于标准1个百分点，扣　分。

2.1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。

临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。

临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师，每个科室不符合要求，扣　分。

每1个科室科主任不符合要求，扣　分。

2.2建立符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理规范，对其他卫生专业技术人员的考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档案。

查阅相关资料，抽查3名员工的人事档案。

未制定中医药专业技术人员管理规范，不得分；未建立专业技术档案，扣分；对其他卫生专业技术人员考核、评价无

中医药的内容和要求或未建立专业技术档案，每人扣　分。

2.3制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

2.3.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。

查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。

无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣　分；部分落实，酌情扣分。

2.3.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落实。

查阅年度工作计划并抽查1项措施的落实情况。

年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣分；部分落实，酌情扣分。

2.3.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并认真组织实施。

查阅相关资料，并抽查2个科室实施情况。

无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，每科扣分。

2.3.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。

查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。

未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣分；部分落实，酌情扣分。

2.4认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训

2.4.1开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

查阅相关材料。

未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣　分。

2.4.2开展中医住院医师规范化培训。

查阅相关材料，并抽查3名医师的培训档案。

未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣分。

2.4.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。

未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣分。

2.4.4开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。

查阅相关资料，现场考核非中医类别执业医师5人（含1名口腔或公共卫生类别执业医师）。

未开展培训，不得分；未考核，扣分；现场考核每人不符合要求，扣分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣　分，最多扣　分）。

第三章　临床科室建设

评价指标

评价方法

评分细则

分值

3.1按照有关规定，合理设置临床科室，科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定。

3.1.1临床科室≥12个（急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科），医技科室≥6个（药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室、营养部）。

查阅相关资料；实地考查。

每少1个科室，不得分。

3.1.2医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定。

实地考查。

医院名称不规范，扣　分；科室名称不规范（不得有神经科、消化科、风湿免疫科、泌尿科、脑外科、胸外科等名称），每1科室扣　分。

3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的相关要求加强科室建设与管理。

3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

实地考查。

门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求，扣分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣分，最多扣分）。

3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

查阅人事档案。

每1人不符合要求，扣分。

3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。

查阅工作记录等资料并实地考查。

开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣分。

3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

抽查本年度归档病历5份。

查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣分。

3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

抽查5份讨论病例。

未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每1例扣分。

3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。

查阅继续教育相关文件、证书等材料并抽查住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人现场访谈。

未按要求开展继续教育，每人扣分。

3.3制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。

定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。

3.3.1制定至少3个以上完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案。

查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。

未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣分。

3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。

现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。

科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣　分；其他医师未掌握，每人扣　分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣　分，最多扣　分）。

3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

抽查在院病历3份（原则上每个病种1份）。

未执行本科诊疗方案，每份病历扣分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣分，最多扣　分）。

3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

查阅相关资料。

未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣2分；总结、分析、评估不到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣分；优化不符合要求，酌情扣分。

3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

查阅相关文件，抽查10份手术病历。

未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣分

3.4实施国家中医药管理局制定的常见病中医临床路径和中医诊疗方案。

定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

3.4.1实施至少1个常见病中医临床路径。

查阅1个病种临床路径及其他相关资料。

未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，不得分。

3.4.2医师掌握本专科常见病临床路径实施方案。

现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）

科室负责人未掌握本科常见病临床路径实施方案，扣　分；其他医师未掌握，每人扣　分；掌握不全面，每人最少扣　分，最多扣　分。

3.4.3临床路径方案在临床中得到应用。

抽查在院病历3份。

无临床路径表单，每份病历扣分；未执行临床路径方案，每份病历扣分。

3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径标准。

查阅相关资料。

未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣　分。

3.4.5严格执行国家中医药管理局制定的常见病中医诊疗方案。

抽查3份执行路径的病历。

未按照诊疗方案应用治疗药物，每份病历扣分。

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。

3.5.1入院记录四诊资料完整。

抽查本年度年度归档病历10份。

四诊资料不完整，每份病历扣　分。

3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。

理法方药不一致，每份病历扣　分。

3.5.3病程记录体现理法方药一致性。

理法方药不一致，每份病历扣　分。

3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣　分。

3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

检查本年度门诊饮片处方20张。

处方格式及书写不符合要求，每张处方扣　分。

3.5.6实施电子病历的医院符合《中医电子病历基本规范（试行）》。

实地考查并抽查3份住院电子病历。

中医电子病历系统不符合要求，酌情扣分；未成立电子病历管理部门扣　分；未配备专职人员扣　分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣　分。

3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。

3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。

抽查本年度归档病历10份。

使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣　分。

3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。

检查本年度门诊中成药处方20张

无病名诊断、证候诊断，有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方（每份病历）扣　分。

3.6.3门诊中成药使用剂量用法正确。

用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣　分。

3.7中医类别执业医师掌握本专科的中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

现场考核3名中医类别执业医师（学科带头人或科室负责人1名，主治医师1名，住院医师1名）。

学科带头人或科室负责人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣分；其他医师未掌握，每人每项扣　分。

3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

查阅设备清单并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。

中医诊疗设备配置未达25种，不得分；每少1种，扣分；设备未使用，每1种扣　分。

3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

3.9.1开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）≥60种。

查阅本年度中医诊疗技术项目清单。

每少1项，扣分。

3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

查阅上一年度医院针灸科、推拿按摩科、理疗康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。

每低于标准1个百分点，扣　分。

3.9.3病区设立中医综合治疗室，门诊设立中医综合治疗区。

抽查3个科室，现场考查。

病区未设立中医综合治疗室，每科扣分；门诊未设立中医综合治疗区，不得分。

3.9.4针灸、推拿等非药物疗法在临床科室广泛应用。

抽查3个科室相关材料

未使用针灸治疗，每个科室扣　分。

3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。

查阅上一年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。

无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣分；有制剂但未生产，每种扣　分（最多扣分）。

3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%；中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%

查阅本年度某一个月的统计资料。

每低于标准1个百分点，扣分。

第四章　重点专科建设

评价指标

评价方法

评分细则

分值

4.1省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

4.1.1省级以上中医重点专科（专病）不少于3个，至少有1个国家级中医重点专科。

查阅相关资料，现场考查。

不达标，不得分。

4.1.2专科床位数不低于30张，或者不低于医院设置病床的临床科室平均床位数。

床位数低于规定要求，每低于标准10%，扣　分。

4.1.3诊疗设备满足临床工作需要。

未按照科室建设与管理指南配备诊疗设备，扣分；未配备专科中医诊疗设备，不得分。

4.1.4中医药类别执业医师占执业医师的比例≥70%以上；专科学术带头人在省级以上学术团体任职。

中医药类别执业医师占执业医师的比例，每低于标准1个百分点，扣　分；学术带头人专业不符合要求，扣　分。

4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率不低于90%，中医治疗比例总体不低于60%，优势病种中医治疗比例不低于70%。

查阅上年度统计资料，查阅运行病历10份。

辨证论治准确率低于90%，扣　分，病历不合格，每份扣　分；中医治疗比率低于60%，扣　分；优势病种中医治疗比率低于70%，扣　分。

4.1.6采取措施，转化科研成果，提高中医临床疗效

查阅文件资料

无以提高临床疗效为目标的科研成果转化，扣　分。

4.1.7专科服务量在国内中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。

查阅评审前3年统计材料，现场考查。

门诊量未逐年增加，扣　分；出院人数未逐年增加，扣　分。

4.1.8区域外住院患者比例达到30％以上。

区域外住院患者比例达到30％以上，加　分。

4.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对中医治疗重点病种的难点。

4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。

查阅相关资料。

未制定专科建设发展规划，不得分；专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分。

4.2.2制定年度重点专科工作计划。

查阅前二个年度专科工作计划。

未制定年度工作计划，每少一年扣　分；工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分。

4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。

查阅相关资料，现场访谈并抽查2项措施的落实情况。

未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣　分；部分落实，酌情扣分。

4.2.4确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。

查阅相关资料。

未确定重点病种，不得分；确定的重点病种达不到收治病种前列，每个病种扣　分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分。

4.2.5临床上注重解决重点病种中医治疗难点。

查阅相关资料。

临床未注重解决重点病种中医治疗难点，每个病种扣　分。

4.3．制定并实施本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。

4.3.1研究制定本专科重点病种和常见病种（至少3个以上）的中医诊疗方案，突出中医药诊疗方法的综合运用。

查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料。

未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣　分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣　分；反映不充分，酌情扣分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣分。

4.3.2医师掌握本科诊疗方案。

现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。

科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣分；其他医师未掌握，每人扣　分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣　分，最多扣　　　分）。

4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

抽查在院病历3份（原则上每个病种1份）。

未执行本科诊疗方案，每份病历扣　分；部分执行，酌情扣分。

4.3.4定期（每年至少一次）对重点病种诊疗方案中实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评估，中医疗效评价客观、科学。

查阅相关资料。

未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣　分；未定期评价，每个病种扣　分；分析、总结、评估不到位，酌情扣分；中医疗效评价不客观，扣　分。

4.3.5分析、提出重点病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施。

未开展难点分析工作，每个病种扣　分；难点分析不全面，酌情扣分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣　分；思路和措施不符合要求，酌情扣分。

4.4.按照有关规定推广中医诊疗方案和临床路径。

4.4.1实施至少1个常见病中医临床路径。

查阅1个病种临床路径及其他相关资料。

未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，不得分。

4.4.2医师掌握本专科常见病临床路径实施方案。

现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）

科室负责人未掌握本科常见病临床路径实施方案，扣　分；其他医师未掌握，每人扣　分；掌握不全面，每人最少扣　分，最多扣　分。

4.4.3临床路径方案在临床中得到应用。

抽查在院病历3份。

无临床路径表单，每份病历扣分；未执行临床路径方案，每份病历扣分。

4.4.4每