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腹部包块.docx

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腹部包块

入院记录

姓名：

韩保甲性别：

男

民族：

汉族年龄：

77岁

婚姻状况：

已婚职业：

务农

出生地：

贵州毕节住址：

毕节市杨家湾镇

病史叙述者：

患者本人可靠程度：

可靠

入院时间：

2011-09-2010：

30记录时间：

2011-09-2011：

主诉：

反复上腹疼痛1+月，加重伴腹部包块10+天。

现病史：

1+月前患者无明显诱因感上腹部隐痛，剑下为甚，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻、便血，无尿频、尿急、血尿等不适。

未作特殊处理，10+天前腹痛加重，并发现上腹部包块，为求系统治疗就诊我院，门诊行CT、钡餐、肠镜、B超等相关检查后，以“上腹部包块”收入我科，患者病来精神、饮食、睡眠尚可，二便如常，体重无明显减轻。

既往史：

否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤及手术史，否认输血及血制品史，否认食物、药物过敏史。

否认毒物及放射线物质接触史，预防接种史不详。

个人史：

生于原籍无外地久居史，未呈到过疫区，吸烟50+年，具体不详，戒烟10年；饮酒40+年，每日1斤，戒酒5+年。

生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。

婚育史：

适龄结婚，配偶体健。

现有3子1女，均体健。

家族史：

父母已故（具体不详）。

否认类似病史及家族遗传倾向的病史。

体格检查

T：

36.9℃P：

74次/分R：

20次/分Bp：

124/78mmHg

一般情况：

发育正常，营养差，自动体位，扶入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。

皮肤、粘膜：

无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性稍差。

全身浅表淋巴结：

未扪及。

头部及其器官：

无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D≈3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：

颈软，活动不受限，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：

胸廓对称无畸形，胸式呼吸存在，未见胸壁静脉曲张。

胸廓挤压征阴性，双肺呼吸活动对称，双侧语颤无增强及减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界无扩大及缩小，心率74次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未查及周围血管体征。

腹部：

详见外科情况。

直肠肛门：

未查。

外生殖器：

未查。

脊柱及四肢：

脊柱无畸形，无侧弯，无压痛或叩痛。

四肢无畸形，无杵状指（趾），各关节活动可，双下肢无静脉曲张及水肿，未见明显肌肉萎缩。

神经系统：

生理反射存在，病理反射未引出。

外科情况：

腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。

上腹部压痛，无明显反跳痛及肌紧张，左上腹可扪及大小约8×7cm包块，质硬，边界欠清，可活动。

肝脾未扪及，肝区叩痛，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音约4次/分。

辅助检查：

（2011-09-13，我院）上腹部CT：

左上腹包块？

肝内胆管结石，肝脏囊性病变，少量腹腔积液；心电图：

1.窦性心律，2.电轴不偏（+15°）；（2011-09-14，我院）肠镜：

所见肠粘膜未见器质性病变；（2011-09-15，我院）B超：

1.上腹部混合性团块；2.肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见异常。

（2011-09-17，我院）胃肠钡餐检查：

食道、胃及空回肠未见明显异常。

十二指肠降部见憩室，钡剂沿升结肠、肝曲、横结肠、脾曲至降结肠，以上各段结肠未见狭窄、充缺及龛影，各段结肠肠袋存在，肠壁光整，考虑包块不在消化道腔内。

初步诊断：

上腹部包块：

1.炎性包块？

2.肿瘤？

住院医师：

朱睿骅

上级医师：

王恩富

完成时间：

2011-09-2011：

2011-09-2010：

30首次病程记录

韩保甲，男，77岁，因“反复上腹疼痛1+月，加重伴腹部包块10+天”于2011-09-2010：

30入院。

一、病史特点：

1、患者男性，77岁，因“反复上腹疼痛1+月，加重伴腹部包块10+天”入院。

2、1+月前患者无明显诱因感上腹部隐痛，剑下为甚，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻、便血，无尿频、尿急、血尿等不适。

未作特殊处理，10+天前腹痛加重，并发现上腹部包块，为求系统治疗就诊我院，门诊行CT、钡餐、肠镜、B超等相关检查后，以“上腹部包块”收入我科。

3、体查：

T：

36.9℃P：

74次/分R20次/分Bp：

124/78mmHg，腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。

上腹部压痛，无明显反跳痛及肌紧张，左上腹可扪及大小约8×7cm包块，质硬，边界欠清，可活动。

肝脾未扪及，肝区叩痛，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音约4次/分。

4、辅助检查：

（2011-09-13，我院）上腹部CT：

左上腹包块？

肝内胆管结石，肝脏囊性病变，少量腹腔积液；心电图：

1.窦性心律，2.电轴不偏（+15°）；（2011-09-14，我院）肠镜：

所见肠粘膜未见器质性病变；（2011-09-15，我院）B超：

1.上腹部混合性团块；2.肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见异常。

（2011-09-17，我院）胃肠钡餐检查：

食道、胃及空回肠未见明显异常。

二、拟诊讨论：

入院诊断：

上腹部包块：

1.炎性包块？

2.肿瘤？

诊断依据：

1、患者男性，77岁。

2、因“反复上腹疼痛1+月，加重伴腹部包块10+天”入院。

3、体查：

腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。

上腹部压痛，无明显反跳痛及肌紧张，左上腹可扪及大小约8×7cm包块，质硬，边界欠清，可活动。

肝脾未扪及，肝区叩痛，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音约4次/分。

4、上腹部CT：

左上腹包块？

肝内胆管结石，肝脏囊性病变，少量腹腔积液；心电图：

1.窦性心律，2.电轴不偏（+15°）；肠镜：

所见肠粘膜未见器质性病变；B超：

1.上腹部混合性团块；2.肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见异常；胃肠钡餐检查：

食道、胃及空回肠未见明显异常。

鉴别诊断：

1.腹腔结核：

患者既往无结核病史，无发热、盗汗、消瘦等，故暂不考虑。

2.大网膜囊肿：

大网膜囊肿一般多无压痛，可活动，B超可确诊，该患者B超未提示，故暂不考虑。

三、诊疗计划：

1、向家属及患者交代病情及治疗方案。

2、查血常规、肝肾功电解质、肿瘤标志物、凝血功能、胸片等完善各项辅助检查。

3、予哌拉西林钠舒巴坦钠、甲硝唑抗感染，泮托拉唑抑酸护胃，维生素K1解痉止痛，补液等对症治疗。

4、请上级医师查房指导进一步治疗。

朱睿骅

2011-09-2109：

00董毅主治医师查房记录

今随董毅主治医师查房，患者诉上腹疼痛较昨日减轻，无上腹饱胀、黑便，无腹泻，无心悸气促，无发热畏寒，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。

董毅主治医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：

韩保甲，男，77岁，因“反复上腹疼痛1+月，加重伴腹部包块10+天”入院，体查：

T：

36.9℃P：

74次/分R20次/分Bp：

124/78mmHg，腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。

上腹部压痛，无明显反跳痛及肌紧张，左上腹可扪及大小约8×7cm包块，质硬，边界欠清，可活动。

肝脾未扪及，肝区叩痛，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音约4次/分。

辅查：

上腹部CT：

左上腹包块？

肝内胆管结石，肝脏囊性病变，少量腹腔积液；心电图：

1.窦性心律，2.电轴不偏（+15°）；肠镜：

所见肠粘膜未见器质性病变；B超：

1.上腹部混合性团块；2.肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见异常。

胃肠钡餐检查：

食道、胃及空回肠未见明显异常。

根据病史、体查及辅查，董毅主治医师认为目前诊断考虑：

上腹部包块：

1.炎性包块？

2.肿瘤？

需于以下疾病鉴别：

1.腹腔结核：

患者既往无结核病史，无发热、盗汗、消瘦等，故暂不考虑。

2.大网膜囊肿：

大网膜囊肿一般多无压痛，可活动，B超可确诊，该患者B超未提示，故暂不考虑。

治疗上董毅主治医师指示：

查血常规、肝肾功电解质、肿瘤标志物、凝血功能；查心电图，胸片，上腹部增强CT等完善各项辅助检查。

继续予抗感染，解痉止痛，补液等对症支持治疗。

以上指示均遵照执行。

朱睿骅

2011-07-0617：

00疑难病案讨论

讨论时间：

2011年7月6日15：

讨论地点：

普外科医生办公室

主持人：

何小兵主任医师

参加讨论人员：

丰枭主治医师、董毅主治医师、邢贵黔住院医师、赵高义住院医师、朱睿骅住院医师

病史汇报（朱睿骅住院医师）：

韩保甲，男，77岁，因“反复上腹疼痛2+年”于2011-07-0518：

30入院。

患者2+年前无明显诱因出现上腹隐痛，疼痛无明显规律，无放射痛及牵涉痛，时有返酸，无恶心呕吐、呕血、腹胀腹泻及黑便，无发热畏寒，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。

自服药物（具体不详）后稍好转。

此后上述腹痛反复发作，近半年来出现呕吐咖啡渣样胃液，就诊于我院内科，行胃镜后诊断为“胃溃疡、慢性浅表性胃炎”，予“奥美拉唑”治疗后好转，后家属于“省人民医院”做病理检查提示“胃（角溃疡周边组织）低分化腺癌。

为求系统治疗求诊于我院，门诊以“胃癌？

”收入我科。

体查：

T：

36.5℃P：

74次/分R20次/分Bp：

110/70mmHg，左锁骨上窝可扪及一枚花生米大小肿大淋巴结，质软，无压痛，不活动。

腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。

上腹部压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音无增强或减弱，2-3次/分。

2011-06-30，贵州省人民医院）病检结果示：

胃（角溃疡周围组织）低分化腺癌。

当前诊断：

胃角低分化腺癌。

邢贵黔住院医师：

患者老年男性，慢性发病，诊断明确。

目前待上腹部CT明确有无转移，若无转移，可考虑行手术治疗。

丰枭主治医师：

老年男性患者，慢性发病，诊断明确，因锁骨上窝可扪及肿大淋巴结，故不排除远端转移可能，待检查明确后，可根据情况行手术治疗，改善症状。

董毅主治医师：

老年男性，病程长，年龄大，根据外院病理检查结果，诊断明确，恶性程度高，若发生远端转移，则该患者无手术意义，若无转移，限期手术治疗。

何小兵主任医师总结：

患者老年男性，诊断明确，低分化腺癌恶性程度高，一旦确诊胃癌都具有手术指证，若为晚期合并远端转移，则无手术意义。

但出现下列情况如出血、穿孔、梗阻，即使晚期也仍然具有手术指证。

因查体见锁骨上窝淋巴结肿大，故不排除远端转移。

根据上腹部CT回示，如果出现远端转移，则患者无手术指证，若无转移，完善检查，限期手术。

朱睿骅

2011-07-0709：

00王恩富副主任医师查房记录

今随王恩富副主任医师查房，患者诉上腹疼痛较昨日减轻，无上腹饱胀、黑便，无腹泻，无心悸气促，无发热畏寒，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。

汪亚主治医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：

1.韩保甲，男，77岁，因“反复上腹疼痛2+年”入院;2.体查：

T：

36.5℃P：

74次/分R20次/分Bp：

110/70mmHg，左锁骨上窝可扪及一枚花生米大小肿大淋巴结，质软，无压痛，不活动。

腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。

上腹部压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音无增强或减弱，2-3次/分。

（2011-06-30，贵州省人民医院）病检结果示：

胃（角溃疡周围组织）低分化腺癌。

心电图，胸片，肝肾功能，血常规，凝血功能未见明显异常。

根据病史、体查及辅查，王恩富副主任医师认为目前诊断考虑：

胃角低分化腺癌。

鉴别诊断：

病理检查已确诊，无需鉴别。

治疗上积极术前准备。

限期行胃癌根治术，以上指示均遵照执行。

朱睿骅

2011-07-0717：

00术前讨论

讨论时间：

2011年7月7日15：

讨论地点：

普外科医生办公室

主持人：

何小兵主任医师

参加讨论人员：

丰枭主治医师、董毅主治医师、邢贵黔住院医师、赵高义住院医师、朱睿骅住院医师

病史汇报（朱睿骅住院医师）：

韩保甲，男，77岁，因“反复上腹疼痛2+年”于2011-07-0518：

30入院。

患者2+年前无明显诱因出现上腹隐痛，疼痛无明显规律，无放射痛及牵涉痛，无恶心呕吐、呕血、腹胀腹泻及黑便，无发热畏寒，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。

自服药物（具体不详）后稍好转。

为求系统治疗求诊于我院，门诊以“胃癌？

”收入我科。

体查：

T：

36.5℃P：

74次/分R20次/分Bp：

110/70mmHg，左锁骨上窝可扪及一枚花生米大小肿大淋巴结，质软，无压痛，不活动。

腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。

上腹部压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音无增强或减弱，2-3次/分。

（2011-06-30，贵州省人民医院）病检结果示：

胃（角溃疡周围组织）低分化腺癌。

心电图，胸片，肝肾功能，血常规，凝血功能未见明显异常。

当前诊断：

胃角低分化腺癌。

考虑行手术治疗。

邢贵黔住院医师：

患者老年男性，慢性发病，诊断明确。

目前上腹部CT未发现远端转移，可考虑行手术治疗，根据术中探查情况选择胃大部切除或全胃切除。

丰枭主治医师：

老年男性患者，慢性发病，诊断明确，因锁骨上窝可扪及肿大淋巴结，但质软，故远端转移可能性小，CT未见明显转移病灶，可行手术治疗，同时应在术后规律化疗。

董毅主治医师：

老年男性，病程长，年龄大，根据外院病理检查结果，诊断明确，恶性程度高，目前尚未发现远端转移，故手术指征明确，限期手术治疗，根据术中情况决定手术方式。

何小兵主任医师总结：

患者老年男性，诊断明确，低分化腺癌恶性程度高，一旦确诊胃癌都具有手术指证，因查体见锁骨上窝淋巴结肿大，但质地柔软，无压痛，不活动，故暂部考虑远端转移。

根据上腹部CT回示未见明显远端转移，则患者手术指证明确，完善检查，限期手术，术后应规律化疗。

朱睿骅

2011-07-0809：

今日查房，患者诉上腹疼痛较前明显减轻，无上腹饱胀、黑便，无腹泻，无心悸气促，无发热畏寒，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。

精神尚可，饮食差。

查体：

T：

36.8℃P：

78次/分R20次/分Bp：

110/70mmHg，心肺无特殊，腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

上腹部压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音无增强或减弱，2-3次/分。

继续予抑酸，静脉高营养，补液补钾等对症支持治疗。

鼓励病人进流质高营养饮食，肠道准备，完善各项辅助检查，积极术前准备，限期行胃癌根治术。

朱睿骅

2011-07-1010：

30术前小结

患者韩保甲，男，77岁。

简要病情：

因“反复上腹疼痛2+年”入院。

入院后完善各项辅助检查。

积极术前准备。

术前诊断：

胃角低分化腺癌

手术指征：

胃角低分化腺癌诊断明确，辅助检查未发现远端转移，无手术禁忌。

拟施手术名称：

胃癌根治术

拟施麻醉方式：

全身麻醉

注意事项：

直视下操作，避免发生副损伤。

手术者何小兵主任医师查房后总结如下：

患者手术指征明确，无手术禁忌症，术前已向患家交代手术方式及可能出现的并发症及意外，患家表示理解并签字同意手术。

术前准备已完善，拟行胃癌根治术。

朱睿骅

手术记录

姓名：

韩保甲性别：

男年龄：

77岁

手术前诊断：

胃角低分化腺癌

手术后诊断：

胃窦体低分化腺癌并横结肠系膜局部浸润转移（T4N1M0）

施行手术：

胃癌根治性全胃切除术

手术日期：

2011年07月11日09：

28开始至13：

15止

手术者：

何小兵主任医师助手：

王恩富朱睿骅李艳梅

麻醉方法：

气管插管全麻麻醉者：

赵祖霞

手术指征：

经胃镜检查并取活组织病理检查证实胃癌，术前上腹部CT、胸片检查，未见明显远处转移征象。

手术步骤：

麻醉生效后，患者取平卧位，常规消毒铺敷，自胃管注入5-氟尿嘧啶500mg，取上腹正中切口，长约15cm，逐层切开到达腹腔，止血、护皮，探查见：

腹膜、肝及盆腔内未见癌肿结节灶，肝十二指肠韧带未见明显淋巴转移及癌肿浸润，腹腔内未见积液，胃小弯后壁扪及肿块约3×3×4cm大小，肿块与横结肠系膜粘连，浸润横结肠系膜并形成约3×3×2cm包块，质硬，可活动。

相应胃结肠韧带上可见米粒大小结节，考虑癌细胞局部转移所致。

并可扪及幽门下淋巴结肿大。

术中诊断：

胃窦体低分化腺癌并横结肠系膜局部浸润转移（T4N1M0），决定予行胃癌根治性全胃切除术。

沿横结肠右侧将大网膜连同横结肠系膜前叶向上方锐性剥离，剥离胰腺前腹膜至胰腺下缘，离断肝胃韧带，连同肝十二指肠韧带前叶向下方剥离，于胃网膜右动脉及胃右动脉根部切断结扎，清除伴随动脉的淋巴结群，距幽门远侧约3cm处以安得55直线切割闭合器离断，提起胃断端，显露腹腔动脉及其分支，清除其周围淋巴及结缔组织，于根部切断胃左动脉及胃网膜左动脉后结扎，离断脾胃韧带，清除其周围淋巴及结缔组织，清除胰腺表面腹膜，游离胃至食道下段，清除贲门周围淋巴及结缔组织，远离肿瘤组织约5cm切除病胃，移走送病理检查，彻底止血，切除横结肠系膜癌肿浸润肿块一并送病检，间断缝合横肠系膜裂孔。

取距屈氏韧带约30cm之空肠于结肠前近端对大弯行食道下段的残胃喇叭口胃空肠端侧吻合，距该吻合口约10cm以安得55直线切割闭合器做相邻空肠侧侧吻合，吻合口约5cm，封闭空肠结肠系膜间隙，检查吻合口通畅，以温热注射用水浸泡腹腔20分钟，吸净，置入5-氟尿嘧啶500mg喷洒术野，置腹腔引流管于十二指肠残端，检查无活动性出血，清点器械纱布无误，逐层关腹。

术中病人情况可，麻醉满意，失血约800ml，术毕患者安返病房。

手术者：

何小兵记录者：

王恩富

2011-07-1114：

00术后首次病程记录

韩保甲，男，77岁，术前诊断：

胃角低分化腺癌，于2011年07月11日09：

28开始至13：

15止在全麻下行胃癌根治性全胃切除术。

麻醉生效后，患者取平卧位，常规消毒铺敷，自胃管注入5-氟尿嘧啶500mg，取上腹正中切口，长约15cm，逐层切开到达腹腔，止血、护皮，探查见：

相应胃结肠韧带上可见米粒大小结节，考虑癌细胞局部转移所致。

术中诊断：

胃窦体低分化腺癌并横结肠系膜局部浸润转移（T4N1M0），决定予行胃癌根治性全胃切除术。

常规行胃癌根治性全胃切除术，切除组织送病检，以温热注射用水浸泡腹腔20分钟，吸净，置入5-氟尿嘧啶500mg喷洒术野，置腹腔引流管于十二指肠残端，检查无活动性出血，清点器械纱布无误，逐层关腹。

术中病人情况可，麻醉满意，失血约800ml，术毕患者安返病房。

术后诊断：

胃窦体低分化腺癌并横结肠系膜局部浸润转移（T4N1M0）

术后处理措施：

1.术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度，留置导尿，胃肠减压。

2.术后请示何小兵主任医师，指示予哌拉西林舒巴坦钠、奥硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，维持水电解质平衡等对症支持治疗。

3.密切观察生命体征、腹部情况及引流量变化。

朱睿骅

2011-07-1114：

30抢救记录

韩保甲，男，77岁，于2011年07月11日09：

28开始至13：

15止在全麻下行胃癌根治性全胃切除术。

患者返回病房后，呈浅昏迷状，呼之不应，问之不答。

查体：

T：

35.4℃P：

90次/分R：

20次/分BP：

102/76mmHgSPO2：

95%双瞳正圆等大，D≈3.5mm，对光反射灵敏，眼睑、甲床稍苍白，心肺无特殊，腹部敷料干燥无渗出，引流管未见液体引出。

急查血常规，血常规回示：

WBC：

10.54×109/LRBC：

3.98×1012/LHGB：

110.00g/LPLT:

135.00×109/L。

考虑为麻醉反应，故立即于加大氧流量，补液，保暖等对症处理。

经上述处理后，患者神智清楚，对答切题，T:

36.8℃，密观病情变化。

参加抢救人员：

王恩富副主任医师、朱睿骅住院医师、赵珈、周茂玲护士及实习同学。

朱睿骅

2011-07-1209：

00手术者查房记录

手术者何小兵主任医师查房：

韩保甲，男，77岁，于2011年07月11日09：

28开始至13：

15止在全麻下行胃癌根治性全胃切除术。

今为术后第一天，患者病情尚平稳，诉切口处疼痛。

查体：

T：

37.2℃P：

84次/分R20次/分Bp：

105/65mmHg，SPO2：

97%，17小时尿量2500ml，黄清。

腹平，切口周围压痛，无反跳痛及肌紧张，引流管通畅，17小时腹腔引流量65ml，淡血性液体，17小时胃管引流20ml，血性液体。

切口敷料干燥无渗血渗液。

何小兵主任医师查房后指示：

患者病情尚平稳，继续予哌拉西林舒巴坦钠、奥硝唑联合抗感染，补液，维持水电解质平衡等对症治疗；并复查肝肾功能电解质。

遵手术者查房意见执行！

朱睿骅

2011-07-1209：

术后第一天，患者病情尚平稳，诉切口处疼痛，可忍受。

查体：

T：

37.2℃P：

84次/分R20次/分Bp：

105/65mmHg，SPO2：

97%，17小时尿量2500ml，黄清。

腹平，切口周围压痛，无反跳痛及肌紧张，引流管通畅，17小时腹腔引流量65ml，淡血性液体，17小时胃管引流20ml，血性液体。

切口敷料干燥无渗血渗液。

治疗上加用静脉高营养，维持水电解质平衡，余治疗同前，密观病情变化。

朱睿骅

2011-07-1309：

术后第二天，患者病情尚平稳，诉切口处疼痛，尚可忍受。

查体：

T：

37.0℃P：

85次/分R20次/分Bp：

110/70mmHg，SPO2：

97%。

腹平，切口周围压痛，无反跳痛及肌紧张，引流管通畅，24小时腹腔引流量20ml，淡血性液体，24小时胃管引流90ml，淡黄色液体。

切口敷料干燥无渗血渗液。

予切口处换药，见切口对合好，干燥无渗出，予常规消毒，无菌敷料包扎。

治疗上停用丹参、奥硝唑，余治疗同前，密观病情变化。

朱睿骅

2011-07-1409:

术后第三天，患者病情尚平稳，诉切口处疼痛较前减轻，已排气，未排便。

无恶心、呕吐、腹痛等不适。

查体：

T：

37.3℃P：

80次/分R20次/分Bp：

105/70mmHg，SPO2：

97%。

腹平，切口周围压痛，无反跳痛及肌紧张，引流管通畅，24小时腹腔引流量5ml，淡血性液体，24小时胃管引流300ml，淡黄色液体。

切口敷料干燥无渗血渗液。

停心电监护及上氧，余治疗同前，继观病情变化。

朱睿骅

2011-07-1509:

今日查房，患者病情尚平稳，诉切口处疼痛较前减轻，已排气，未排便。

无恶心、呕吐、腹痛等不适。

查体：

T：

37.2℃P：

80次/分R19次/分Bp：

110/70mmHg腹平，切口周围压痛，无反跳痛及肌紧张，引流管通畅，24小时腹腔引流量25ml，淡血性液体，2

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