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护理诊断汇总

常见护理诊断及措施

护理诊断

护理措施

一、恐惧相关因素：

1环境改变。

如病人从急诊科至监护室，或从于•术室至监护室等、2疼痛刺激。

3疾病预后不明、4伤、残及死亡得威胁。

5无亲人陪伴。

1仔细观察病人情绪,主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧得感觉，协助病人寻找恐惧得原1虬并进行解2保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔与，避免噪音刺激c

3避免给病人造成恶性刺激，如抢救柄人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。

5协助病人寻找减轻恐惧得自我调节方法，如深呼吸、思想放松等。

6对极度恐惧.情绪过激得病人给予必要得陪伴，适、"I约束，充分镇静。

7每天适片安排探视，使橋人感受到亲人得关怀。

二、睡眠型态素乱相关因素：

1环境改变。

2疼痛、3持续输液、监测°4疾病引起得不适■如口干、腹胀等、

1评估睡眠状态。

2协助病人寻找影响睡眠得原伙1,

3提供舒适得环境:

4尽址减轻病人得不适：

减少病人睡眠时间内得操作，非治疗性操作应集中进行。

5提供促进睡眼得方法，如热水泡脚、适为按摩等。

晚上可适、”1应用镇静.催眠药物以促进睡眠、

三、组织灌注不足相关因素：

1与机体病变有关。

2失血・失液.

3使用脱水.利尿药物。

K取休克体位:

头抬高20。

一30。

，下肢抬高15。

一20。

，以増加回心血址，同时做好保暧工作。

2、补充血容址:

快速建立两条及以上得静脉通路，补充得原则就是及时.快速、足虽，在连续监测血压、CVP.尿虽等得基础上判断补液虽S—般先晶后胶、

3、纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理

4、观察病情变化:

定时监测生命体征,SPO2.CVP、意识、口唇色洋.肢端皮肤颜色、温度及尿址、进出址等得变化、

5、用药护理:

必要时可使用血管活性药物,应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。

6、积极处理原发病。

四、清理呼吸道无效相关因素：

1痰液粘稠。

2咳痰方式不对。

3病人休弱、咳嗽无力。

4气管插管或气管切开得刺激.5总:

识障碍。

1、帮助患者改变体位，佣身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰.

2、早期雾化吸入，以助痰得液化与咳出。

3、及时淸除呼吸道得分泌物，十呼吸道得分泌物不能自行排出时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰，甚至做气管插管.气管切开吸痰，以防肺不张°

4、严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸

5、协助做好痰培养与药物敏感试验，以指导用药。

五.疼痛相关因素:

1与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。

2组织缺iflU缺氧。

3感染.炎症。

4肿瘤压迫。

1仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律,并做好记录。

2协助病人寻找疼痛原因及诱因。

3评估病人对疼痛得耐受力，必嬰时遵医嘱使用镇静、钺痛药物，以减轻疼痛，并注总观察药物得副作用。

4给病人采取舒适得体位给予精神安慰，配合心理疎导，分散注总力,减轻病人对疼痛得敏感性、

5遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。

六.体温过高相关因素：

1严重感染。

2坏死组织吸收。

3体温调节中枢受损。

4高温环境°

1x密切监测体温:

每四小时监测一次体温，密切观察其变化。

2、遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染.

3、在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则，做好备种引流管护理。

降温:

对岛热病人应予以物理降溫，必要时遵医嘱使用药物降温或激素。

5、注总调节室内温度，及时更擦干汗液,做好病人皮肤护理，保持床单位淸洁干悚、

七.有感染得危险

相关因素

1失血如腹腔内出血。

2失液如禁食.呕吐、腹泻、引流过多、

1、尽快开放静脉通路，及时补液，补充血容虽。

2、观察病情变化:

定时监测生命体征,SP02.CVP、总:

识.尿虽s进出虽:

等得变化。

3、积极处理原发病:

存在需于•术治疗得原发病变时，应积极做好术前准备。

十六、皮肤完整性受损相关因素：

病人感觉与反应迟钝°长期卧床，局部受压。

体温过高或过低。

1x有创面或伤口者，注意观察其情况，及时给予换药，保持创面或伤口清洁、

2、严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。

3、定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受圧。

适为约束，对总识不清、烦躁病人，用床栏防护，必要时以约束带约束

4、保持床讯位清洁、干燥、平整、

5.提供翻身垫及气垫床，减轻局部受压程度。

十七、便秘

相关因素1液体摄入址不足；2饮食中缺乏粗纤维;3活动址少；4）日常生活规律改变；5药物影响；

1、指导患者床上适度活动，按摩腹部或轻斥肛门，促进肠埔动,,

2、遵医嘱给予促排便药物以及开塞露等润滑剂，必要时给予灌肠。

3、定时排便给患者创造合适得环境、充足得时间排便。

4、病情允许可嘱患者进食商纤维饮食，多饮水，少虽多餐，避免食用刺澈性食物。

十八、躯体移动障碍

1肌力下降;2疼痛;3感知或认知受损；4神经肌肉受损;5肌肉骨骼损伤；

1、保持病人舒适体位。

协助翻身拍背，每2小时1次、

2、做好生活护理：

口腔护埋每天3次，大小便后及时清洁肛周及会阴、

3、躁动.总识障碍橋人，适十使用床栏、约束带，以防坠床。

4、保持肢体功能位宜，协助并鼓励畅人做肢体得功能锻炼，避免废用综合征得发生、

十九、有受伤得危险

1总:

识障碍:

2缺氧、营养不良、贫血:

3个体活动能力障碍

1、总识障碍及病情逐渐加重引起得躁动患者护理人员应及时通知医生•遵医嘱给予镇静药.并加用床栏•按时巡视•必要时使用保护性约束或专人守护•防止患者误伤及自伤。

丄2.加强生活护理•增加患者舒适感•减少不良因素对患者得刺激。

外科休克【常儿护理诊断/问题】

1、体液不足与大虽失血.失液、体液分布异常有关

2.织灌流址改变与有效循环血址减少有关

2、气体交换受损与微循环障碍.缺氧与呼吸型态改变.肺组织灌流虽不足、肺水肿有关

3、皮狀完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肽有关

4、活动无耐力与心输出量减少.气体交换障碍等有关

5、舒适得改变与疼痛、放迓多种导管、强迫体位等有关

6、有感染得危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关

7、体温过高与感染、组织灌注不足有关

8、气体交换受损与微循环障碍、缺氧与呼吸型态改变.肺组织灌流址不足、肺水肿有关

9、潜在并发症女脏器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】

1、气体交换受损与气管.支气管损伤.血气闕、张力性气闕、胸部伤口疼痛有关

2、体液不足与损伤.失血过多有关

3、疼痛与骨折、胸部组织结构破坏、损伤.于•术有关

4、躯体移动障碍与躯体受伤.休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关

5、皮肽完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关

6、潜在并发症：

血管及内脏损伤、出血、窒息.感染、肺不张、废用综合征等普外科【常见护理诊断/问题】

1、有体液不足得危险与腹泻、呕吐、胃肠减圧、禁食、腹腔内脏器出血、严重得腹膜炎症等有关

2、营养失调:

低于机体需要虽与禁食.腹泻、呕吐.营养物质吸收障碍、商热.机体代谢増加有关

3、淸理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关

4、体温过高与感染.体内产生祷素得吸收有关

5、疼病与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降.腹腔内感染有关

6、体液过多与肝.肾功能得损吿.下降有关

7、感染得危险与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关

8、潜在并发症：

出血.感染.腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病.休克等

神经外科【常见护理诊断/问题】

1、组织灌注虽改变与脑组织发生功能与结构上得损害，脑缺氧.脑血循环障碍有关

2、淸理呼吸道无效与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力.气管插管（切开）或呼吸机得应用有关

3、营养失调:

低于机体需要虽与禁食、自主进食不能、呕吐.商热、机体代谢增加有关

4、体温过高与颅内感染.继发得肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关

5、妪体移动障碍与总识障碍、肢休瘫痪.疼痛乏力、活动耐力下降有关

6、自理缺陷与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制.活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关

7、有感染得危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关

一、呼吸系统疾病病人常见症状体征得护理

1、淸理呼吸逍无效与呼吸道分泌物过多有关。

2、气体交换受损与呼吸道痉挛有关、

3、活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。

二急性呼吸道感染

1、舒适受损:

昴塞、咽痛、流涕与病毒、细菌感染有关。

2、体温过髙与病毒、细菌感染有关。

3、活理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液粘稠有关。

4、气体交换受损与过敏引起支气管痉挛有关。

5、疼痛:

胸痛与咳嗽、气管炎症有关。

三、肺部感染性疾病

1＞体温过高与肺部感染有关。

2、淸理呼吸道无效与气道分泌物多、痰液粘稠等有关。

3、潜在并发症:

感染性休克。

4、气体交换受损与肺实质炎症，呼吸而积减少有关、

5、疼痛:

胸痛与肺部炎症累及壁层胸膜有关.

6、潜在并发症:

胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭。

四、肺脓肿

1＞体温过高与肺组织感染、坏死有关。

2、淸理呼吸道无效与痰液黏稠且位置较深有关。

3、气体交换受损与气道内痰液积聚、肺部感染有关。

4、疼痛:

胸痛与炎症波及胸膜有关。

五、支气管扩张症

1、淸理呼吸道无效与痰液粘稠与无效咳嗽有关。

2、营养失调:

低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关。

3、焦虑与疾病迁延.个体健康受到威胁有关。

4、有感染得危险与痰多、黏稠、不易排出有关。

六、肺结核

1、知识缺乏:

缺乏结核病治疗得相关知识、

2、营养失调:

低于机体需要量与机体消耗增加有关。

3、潜在并发症:

大咯血、窒息。

七、支气管哮喘

1「气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症有关。

2、清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物增多等有关、

3、知识缺乏:

缺乏正确使用左量雾化吸入器用药得相关知识。

4、活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关。

5、焦虑与哮喘长期存在且反复急性发作有关、

6、潜在并发症:

呼吸衰竭、纵膈气肿等。

8.慢性支气管炎与慢性阻塞性肺疾病

1、淸理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多有关。

2、体温过高与慢性支气管炎并发感染有关。

3、潜在并发症:

阻塞性肺气肿、支气管扩张症.

4、气体交换受损与气道阻塞.通气不足.呼吸肌疲劳等有关。

5、淸理呼吸道无效与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低与无效咳嗽有关。

6、焦虑与健康状况得改变、病情危重、经济状况有关。

7、活动无耐力与疲劳.呼吸困难等有关。

8、营养失调:

低于机体需要量与食欲减低、摄入减少等有关、

9.慢性肺源性心脏病

1、气体交换受损与肺血管阻力增髙引起肺淤血、肺血管导致肺血流量减少有关。

2、淸理呼吸道无效与呼吸道感染、痰多而黏稠有关。

3、活动无耐力与心、肺功能减退有关、

4、体液过多与心输出量减少、肾血流灌注减少有关。

5、潜在并发症:

肺性脑病。

6、营养失调:

低于机体需要量与呼吸困难、疲劳等引起食欲减退有关。

7、有皮肤完整性受损得危险与水肿、长期卧床有关.

8、潜在并发症:

心律失常.休克、消化道出血、

十.肺血栓栓塞症

1、气体交换受损与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关。

2、恐惧与突发得严重呼吸困难.胸痛有关。

3、有受伤得危险:

岀血与溶栓抗凝治疗有关.

十一、原发性支气管肺癌

1、恐惧与肺癌得确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能得影响与死亡威胁有关。

2、疼痛与癌细胞浸润、肿瘤压迫与转移有关。

3、营养失调:

低于机体需要量与癌肿致机体过度消耗、圧迫食管致吞咽困难等有关。

4、潜在并发症:

化疗药物不良反应、

5、有皮肤完整性受损得危险•与接受放疗损伤皮肤组织等有关。

十二.胸膜疾病

1、气体交换受损与大虽胸水压迫使肺不能充分扩张，气体交换而积减少有关.

2、体温过高与细菌感染等因素有关。

3、营养失调:

低于机体需要量与胸膜炎、胸腔积液引起髙热、消耗状态有关、

4、疼痛:

胸痛与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。

5、潜在并发症:

严重缺氧、循环衰竭。

6、焦虑与呼吸困难、胸痛等有关。

7、活动无耐力与日常活动时供氧不足有关、

十三.睡眠呼吸暂停低通气综合征

1＞气体交换受损与睡眠时呼吸暂停或低通气有关.

2、睡眠形态紊乱与睡眠中出现打鼾、呼吸暂停与憋醒有关、

十四.呼吸衰竭与ARDS

1、潜在并发症:

重要器官缺氧性损伤。

2、淸理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物过多与黏稠等有关。

3、低效型呼吸型态与不能进行有效呼吸有关、

4、焦虑与呼吸窘迫、疾病危重等有关。

5、自理缺陷与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关、

6、营养失调:

低于机体需要量与气管插管与代谢增高有关。

7、语言沟通障碍与建立人工气道、极度衰弱有关。

8、潜在并发症:

误吸、呼吸机相关性肺炎等、

循环系统

一、循环系统疾病病人常见得症状与体征得护理

1.气体交换受损与肺淤血、肺水肿或伴肺部组织感染有关。

2、活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加与机体缺氧状态有关。

2.心力衰竭

1.气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。

2、体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。

3、活动无耐力与心排血量下降有关、

4、潜在并发症:

洋地黄中毒.

5、有皮肤完整性受损得危险与长期卧床、营养不良、水肿有关。

6、焦虑与慢性病程.病情反复发作等有关。

7、营养失调:

低于机体需要量与长期食欲下降有关、

3.心律失常

1・活动无耐力与心律失常导致心悸或心排血量减少有关。

2、潜在并发症:

猝死。

3、有受伤得危险与心律失常引起得头晕:

.晕厥有关、

4、焦虑与心律失常反复发作、疗效欠佳有关、

5、潜在并发症:

心力衰竭、脑栓塞、

4.心脏瓣膜病

1、体温过高与风湿活动、并发感染有关。

2、潜在并发症:

心力衰竭、栓塞。

3、有感染得危险与机体抵抗力下降有关.

4、潜在并发症:

心律失常、感染性心内膜炎、猝死。

5.冠状动脉粥样硬化性疾病

1、疼痛:

胸痛与心肌缺血.缺氧有关.

2、活动无耐力与心肌氧得供需失调有关.

3、潜在并发症:

心肌梗死。

4、知识缺乏:

缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作得知识。

5、有便秘得危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。

6、恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关。

7、潜在并发症:

心源性休克。

6.原发性高血压

1＞疼痛:

头痛与血压升髙有关。

2、有受伤得危险与头皐、视力模糊.意识改变有关。

3、潜在并发症:

髙血压急症.

4、营养失调:

髙于机体需要量与摄入过多，缺少运动有关、

5、焦虑与血压控制不满意.已发生并发症有关.

6、知识缺乏:

缺乏疾病预防、保健知识与高血压用药知识。

7.病毒性心肌炎

1、活动无耐力与心肌受损.并发心律失常与心力衰竭有关。

2、潜在并发症:

心律失常、心力衰竭。

3、焦虑与担心疾病预后、学习与前途有关。

4、知识缺乏:

缺乏配合治疗等方而得知识。

8.心肌病

1、潜在并发症:

心力衰竭、

2、疼痛:

胸痛与劳力负荷下肥厚得心肌需氧量增加与供血供氧下降有关。

3、有受伤得危险与梗阻性HCM所致头晕及晕厥有关。

4、潜在并发症:

栓塞、心律失常、猝死。

9.感染性心内膜炎

1、体温过髙与感染有关、

2、潜在并发症:

栓塞、心力衰竭。

3、营养失调:

低于机体需要量与食欲下降、长期发热导致机体消耗过多有关。

十、心包疾病

1、气体交换受损与肺淤血、肺或支气管受压有关、

2、疼痛:

胸痛与心包炎症有关。

3、体液过多与渗出性、缩窄性心包炎有关。

4、体温过高与心包炎症有关。

5、活动无耐力与心排血虽减少有关、

消化系统

一、消化系统疾病病人常见症状与体征得护理

1、有体液不足得危险与大量呕吐导致失水有关。

2、活动无耐力与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。

3、焦虑与频繁呕吐、不能进食有关。

4、疼痛:

腹痛与腹腔脏器或腹外脏器得炎症.缺血.梗阻等有关。

5、腹泻与肠道疾病或全身性疾病有关。

6、有体液不足得危险与大量腹泻引起失水有关。

2.胃食管反流病

1、疼痛:

腹痛与胃酸反流刺激食管黏膜有关。

2、吞咽障碍与反流引起食管狭窄有关。

3、焦虑与病程、症状持续、生活质量受影响有关.

3.胃炎

1、知识缺乏:

缺乏有关本病得病因及防治知识。

2、潜在并发症:

上消化道出血.

3、营养失调:

低于机体需要量与消化不良、少量持续出血有关。

4、焦虑与消化道出血及病情反复有关、

5、疼痛:

腹痛与胃黏膜炎性病变有关。

4.消化性溃疡

1、疼痛:

腹痛与胃酸刺激溃疡而,引起化学性炎症反应有关。

2、营养失调:

3、焦虑与疾病反复发作，病程迁延有关。

4、知识缺乏:

缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。

5、潜在并发症:

上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。

5.胃癌

1、疼痛:

腹痛与癌细胞浸润有关、

2、营养失调:

低于机体需要量与胃癌造成厌食、吞咽困难、消化吸收障碍等有关。

3、活动无耐力与疼痛及病人机体消耗有关。

4、有体液不足得危险与幽门梗阻致严重呕吐有关。

5、悲伤与病人知道疾病得预后有关。

6.肠结核与结核性胸膜炎

1、疼痛:

腹痛与肠结核、腹膜炎症及伴有盆腔结核或肠梗阻有关。

2、腹泻与溃疡性肠结核、腹膜炎所致得肠功能紊乱有关。

3、营养失调:

低于机体需要量与结核杆菌毒性作用、消化吸收功能障碍有关。

4、体温过高与结核毒血症有关。

5、便秘与肠道狭窄.梗阻或胃肠功能紊乱有关。

6、潜在并发症:

肠梗阻、肠穿孔、肠痿、腹腔脓肿、

7.炎症性肠病

1、腹泻与炎症导致肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关。

2、疼痛:

腹痛与肠道炎症、溃疡有关。

3、营养失调:

低于机体需要量与长期腹泻及吸收障碍有关。

4、有体液不足得危险与肠道炎症致长期频繁腹泻有关。

5、潜在并发症:

中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、大出血。

6、焦虑与病情反复.迁延不愈有关。

8.脂肪性肝病

1、营养失调:

高于机体需要量与饮食失当、缺少运动有关。

2、焦虑与病情进展、饮食受限有关。

3、活动无耐力与肥胖有关©

4、自我健康管理无效与长期大量饮洒有关。

5、营养失调:

低于机体需要量与长期大量饮酒、蛋白质与维生素摄入不足有关。

9.肝硬化

1、营养失调:

低于机体需要量

2、体液过多

3、潜在并发症:

上消化道出血、肝性脑病、

4、有皮肤完整性受损得危险与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒.长期卧床有关。

5、有感染得危险与机体抵抗力低下.门腔静脉侧支循坏开放等因素有关。

十.原发性肝癌

1、疼痛:

肝区痛与肿瘤生长迅速、肝包膜被牵拉等有关。

2、悲伤与病人知道疾病预后不佳有关。

3、营养失调:

低于机体需要量与恶性肿瘤对机体得慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。

4、潜在并发症:

上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂岀血。

5、有感染得危险与长期消耗化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力减弱有关.十一.肝性脑病

1、意识障碍与血氨增髙，干扰脑细胞能量代谢与神经传导有关。

2、营养失调:

低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关、

3、活动无耐力与肝功能减退、营养摄入不足有关。

4、有感染得危险与长期卧床、营养失调.抵抗力低下

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