循环系统监护新.docx

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循环系统监护新

循环系统监护（新）

循环系统监护一、基本概念循环系统功能是推动血液流经人体每一部分，已达到输送氧及营养物质、运送代谢产物的目的。

1、循环系统基本检测指标触摸或监听周围动脉搏动测量血压（有创、无创）及中心静脉压对意识表情、皮肤色泽、温度的观察对尿量的观察意在评估心脏功能及组织循环灌注状态2、血流动力学监测指标多参数心电监护仪（HR、BP、CVP、SO2、RR、T）Swan-Gan漂浮导管（RAP、PAP、PCWP）持续心排血量和静脉血氧饱和度（CO、SVO2）对意识表情、皮肤色泽、温度的观察意在连续监测，及早发现，及早干预治疗，及时评价治疗效果。

二、监护项目血压监测、中心静脉压监测、心电监测、Swan-Gan热稀释气囊导向导管（漂浮导管）目前在ICU中应用的血流动力学监测方法主要是动脉压监测和Swan-Gan漂浮导管1、血压监测★无创血压监测正常值（血压一般以肱动脉血压为标准。

在安静状态下，正常成人收缩压为90140mmHg,舒张压为60--90mmHg，脉压为30--40mmHg，平均压100mmHg左右）及正确的测量方法大家都知道，今天只说一些影响血压测量数值的因素部位因左右肱动脉解剖位置的关系，一般右上肢血压高于左上肢。

因为股动脉的管径较肱动脉的粗，血流量大，因此下肢高于上肢。

对于偏瘫的病人、肢体外伤、手术病人应选择健侧肢体，因患侧肢体肌张力降低和血液循环障碍，不能真实反映血压的变化。

体位被测肢体位置高于心脏水平测得的血压值偏低，低于心脏水平测得的血压值偏高。

时间与睡眠清晨血压一般最低，傍晚最高。

睡眠时血压逐渐下降。

袖带松紧与宽窄成人长24cm，宽10-12cm（过宽测得血压值偏高，过窄测得血压值偏低），袖带平整缠在上臂上，边缘距肘窝2-3cm，松紧度适当，过松---偏高，过紧偏低。

环境在寒冷刺激下，血压可略升高；在高温环境下，血压可略下降。

其他情绪激动、紧张、恐惧、剧烈运动、疼痛等可使血压升高。

因为对测得的数值有这样多的影响因素，所以这就要求大家平时在测量完血压记录时和通知医生时，一定要好好评估一下当时的具体情况，所测得的数值是否客观。

比如是否给病人刚翻完身，刚吸完痰，是否病人烦躁不安，是否跟体位有关，是否袖带松紧不合适等等。

评判思维在ICU中的应用运用已有的知识经验，对问题及解决方法进行选择识别和假设，在反思的基础上进行分析，推理，然后做出合理判断和正确取舍的高级思维方法及形式。

一个问题可能有N多种原因，比如测得血压偏高或低，是病情变化所致，是测量方法有问题，还是其他原因。

还有人工气道机械通气的病人，发现血氧偏低。

首先我们应检查指夹的位置是否加好，呼吸道的痰液是否粘稠多有无堵塞，气管插管位置是否改变等这些都是我们自己可以处理的，如果以上都没问题再通知医生。

注意连续测压应每隔4小时松紧袖带，解除病人不适。

同时避免袖带在短时间内连续充气，引起皮肤破溃，肢体肿胀，影响血液循环。

对于血压波动较大的病人有条件的可选择有创血压对照。

★有创血压监测（有创动脉血压监测）当病人处于休克状态或低血容量时，手测血压及其他无创法所测血压均不准确，此时动脉内压力监测可以提供十分有价值的数据。

一般认为直接测压的数值比间接法高出5-20mmHg，正常血压者无创收缩压等于或略低于有创收缩压，高血压者无创收缩压低于有创收缩压，低血压者无创收缩压高于有创收缩压，对于舒张压及平均压，无创均高于有创数值。

不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压依次降低；一、原理是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。

二、适应症适用于休克、重症疾病、严重的周围血管收缩、进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护、其他存在高危情况病人的监护。

三、优点1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。

2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。

3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。

4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。

四、动脉内置入导管的部位

（一）部位：

常用桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。

（二）、置管方法：

以经皮桡动脉穿刺置管法为例1、用物准备

（1）动脉套管针（根据患者血管粗细选择）、12号或16号普通针头，5ML注射器、无菌手套、无菌治疗巾及1％普鲁卡因。

（2）动脉测压装置。

3）常规无菌消毒盘。

（4）其他用物：

小夹板及胶布等。

2、患者准备

（1）向患者解释操作目的和意义，以取得其配合。

（2）检查尺动脉侧支循环情况，Allen试验阴性者，可行桡动脉置管。

（3）前臂与手部常规备皮，范围约2cmX10cm，应以桡动脉穿刺处为中心。

3、穿刺与置管[医学教育网搜集整理]

（1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲60度。

（2）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动最清楚的远端用1％普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。

（3）在腕褶痕上方1cm处摸清桡动脉后，用粗针头穿透皮肤做一引针孔。

（4）用带有注射器的套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈30度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。

此时即将套管针放低，与皮肤呈10度角，再将其向前推进2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。

（5）将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污染。

第24h局部消毒并更换1次治疗巾。

（6）固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部。

六、动脉内压力图形的识别与分析正常动脉压力波形：

正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。

升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为100-140mmHg；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。

之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压，正常这60-90mmHg.从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。

七、动脉压监测注意事项及临床护理1、桡动脉穿刺前需做Allen实验检查手部的血液供应，桡动脉与尺动脉之间的吻合情况。

方法步骤①术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉；②嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白；③松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。

若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，即Allen试验阴性，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环；相反，若10s手掌颜色仍为苍白，Allen试验阳性，这表明手掌侧支循环不良。

阳性严禁做介入手术，了解尺动脉通畅情况，避免手掌缺血。

2、动脉插管各部件之间连接紧密，避免出血。

因为动脉压力高所以大家一定要注意。

3、保持测压管道通畅妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。

定时肝素盐水冲管。

4、严防动脉内血栓形成除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好以下几点。

（1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。

（2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。

（3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。

（4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。

5、严格执行无菌技术操作

（1）穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。

置管时间＜7天，注意体温变化，肝素盐水应24小时更换，另外要按照需要做穿刺管道的培养。

（2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。

（3）测压管道系统应始终保持密闭、无菌状态。

6、防止气栓发生在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。

7、防止穿刺针及测压管脱落穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。

8、密切观察肢端颜色、温度，发现异常及时处理。

9、防止局部出血血肿，管道拔出后压迫止血1530分钟，按压位置要正确。

八、并发症监护1、远端肢体缺血引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。

血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防，具体措施如下。

（1）桡动脉置管前需做Allen试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。

（2）穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。

（3）选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。

（4）密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时的的拔管。

（5）固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。

2、局部出血血肿穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。

必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。

3、感染动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。

（1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。

（2）置管过程应加强无菌技术管理（3）加强临床监测，每日监测体温4次，查血象1次。

如患者出现高寒战，应及时寻找感染源。

必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。

（4）置管时间一般不应超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。

2、中心静脉压监测概念是指血液流经右心房及上、下腔静脉时胸腔段压力。

正常值为6cmH2O-12cmH2O主要决定因素有循环血量、静脉血管张力、右心功能等补液冲击试验取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉注入。

若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。

若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全。

测量方法上腔静脉（右侧颈内静脉，右侧锁骨下静脉）下腔静脉（股静脉，大隐静脉）A、置管，漂浮导管也可测压B、连接压力传感器，是压力传感器内充满液体，并排尽气体。

C、校零，转动三通开关并使压力传感器与大气相通，监测仪上显示零，转动三通开关是压力传感器与大气相通。

D、显示数值，病人体位改变时应及时校零。

E、肝素盐水冲管或液体点滴。

护理要点及注意事项定时冲洗测压管，保持通畅；防止气栓、血栓；严格无菌操作，预防感染；妥善固定防止管道脱出；严密检测生命体征变化；测压时应避免咳嗽、躁动、体位变化等因素而影响效果。

血压与中心静脉压变化的临床意义及处理原则指标临床意义BPCVP有效循环血量不足BPCVP外周阻力过大或循环负荷过重使用血管扩张药与利尿处理原则补充血容量剂BPCVPBPCVP容量负荷过重或右侧心力衰竭使用强心药与利尿剂有效循环血量不足或心排血量减少心脏压塞或严重心功能不全使用强心药、升压药、输血使用强心药、手术BPCVP3、心电监护随着电子技术做好患者、亲属的解释工作1.大部分患者、亲属对监护仪均会有很大程度的好奇心、神秘感、依赖感。

监护仪的丝毫变化都会引起其不安、惊诧、恐慌。

重症病人更是如此。

在应用之始最好就做好充分、必要的解释。

避免引发纠纷，干扰紧张、有序的护理工作，影响护患关系。

专业性强，又很难解释清的，不妨婉转拒绝，有问必答并不适合此时；2.嘱咐患者、亲属不应擅自应用、调节监护仪，造成仪器的损坏。

的迅速进步以及对大手术后和心肌梗死等危重病人监护的需要，心电监护不断发展，目前已成为一个复杂的多功能的监测系统，除可以进行连续心电监护外还能进行包括呼吸频率及呼吸波的检测，血氧饱和度的监测，体温检测，无创血压、有创血流动力学监测，血PH、钾钠钙离子浓度的连续监测★适应症1.心肺复苏：

心肺复苏过程中的心电监护有助于分析心脏骤停的原因和指导治疗（如除颤等）；监测体表心电图可及时发现心律紊乱；复苏成功后应监测心律、心率变化，直至稳定为止。

2.心律紊乱高危患者：

许多疾病在疾病发展过程中可以发生致命性心律紊乱。

心电监护的直接目的是及时发现、识别和确诊各种心律失常对各种致命性心律失常进行及时是发现严重心律紊乱、预防猝死和指导治疗的重要方法。

3.危重症心电监护：

急性心肌梗塞，心肌炎、心肌病、心力衰竭、心源性休克、严重感染、预激综合征和心脏手术后等。

对接受了某些有心肌毒性或影响心脏传导系统药物治疗的患者，亦应进行心电监护。

此外，各种危重症伴发缺氧、电解质和酸碱平衡失调（尤其钾、钠、钙、镁）、多系统脏器衰竭。

4.某些诊断、治疗操作：

如气管插管、心导管检查，心包穿刺时，均可发生心律紊乱，导致猝死，必须进行心电监护。

有条件的医院，一般在冠心病监护病室（CoronaryCareUnit,CCU）及重症监护病室（IntensiveCareUnit,ICU）均配备有心电监护设备。

有的监护系统还同时有体温，血氧饱和度，呼吸频率，有创或无刨血压监测功能。

五个电极安放位置如下。

右上（RA）：

胸骨右缘锁骨中线第一肋间。

右下（RL）：

右锁骨中线剑突水平处。

中间（C）：

胸骨左缘第四肋间。

在上（LA）：

胸骨左缘锁骨中线第一肋间，左下（LL）：

左锁骨中线剑突水平处。

心电监护注意事项1、放置监护导联电极时，必须留出一定范围的心前区，以不影响做常规心前区导联心电图或在除颤时放置电极板。

2、安置电极时应清洁皮肤，有胸毛的要剃毛，再用乙醇涂擦脱脂后晾干贴电极片，尽可能降低皮肤电阻抗，避免QRS波振幅过低或干扰变形，这样可减少伪差和假报警。

对皮肤过敏者，应选择透气性好的低致敏电极，且每天更换，注意皮肤有无皮疹。

3、应选择最佳的监护导联放置部位，已获得清晰的心电图波形，如有心房的电活动应显示P波，要选择P波清晰的导联；QRS波的振幅要有一定的幅度，足以触发心率计数。

4、电极应与皮肤紧密接触，出汗时电极易于脱开，应根据波形图像显示的清晰程度随时更换。

5、若有异常应考虑病人的一般状态，电极和导联线的连接、灵敏度的校准和导联的选择等问题。

6、心电监护只是为了监护心率、心律的变化。

若需更详细的观察心电图变化，应做常规导联心电图7、密切观察心电监测，发现心律失常及时通知医师进行处理。

如频发室性期前收缩，多元性期前收缩，短阵性或持续性室性心动过速，尖端扭转型室速，心动过缓心率＜45次每分，二度二型房室传导阻滞与三度房室传导阻滞等。

8、做好监护仪的保养工作。

监护电极常见的故障及原因如下严重的交流电干扰常见，可能是电极脱落，导线断裂及导电糊干枯等。

严重的机电干扰电极放置位置不好，当电极安装在胸壁肌肉较多的部位时可以引起上述情况。

基线漂移病人活动或电极固定不良。

心电图振幅低