血管通路医师养成手册全文.docx

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血管通路医师养成手册全文

血管通路医师养成手册（全文）

导 言

　 血管通路是维持性血液透析患者的生命线。

随着老年患者的增加、糖尿病等慢性疾病发病率的上升，血液透析患者数量逐年增加，建立、维护好优质、通畅的血管通路，与血透患者的透析质量和生存质量息息相关。

目前国内血管通路医生大多数为肾内科医生，对血管通路手术缺乏系统的认知。

为了更好的普及血管通路领域知识，规范血管通路相关操作，提高血管通路建立、维护质量及水平。

我们将首次联合海峡两岸血管通路医生，合作出版《血管通路医师养成手册》。

本书将从临床需要出发，对血管通路手术进行系统的介绍，理论结合临床实践，加入术者长期的经验总结，做到简单、易懂、实用，有据可循，英文专有名词对照，实现接轨国外期刊。

后期将陆续将相关章节在“颐植医联”公众号和“血管通路999”公众号上逐一推出，以飨读者。

由于我们的经验和认识有限，有不当的地方，欢迎全国各地的专家、学者提出宝贵意见。

第一章 工具论

第一节 手术放大镜（SurgicalLoupes）

前言：

  正所谓“好的开始是成功的一半”，想要做好内瘘手术亦是如此。

因为手术的技巧固然十分重要，但是实施手术前的准备工作也非常关键，就像树要长得高大，其根部必须向下扎得深，而准备的工作就是这种扎根的功夫。

  个人认为内瘘手术前的准备工作，不应只是谈到单纯的手术技巧，它还必须考虑到诸多方面，包含患者术前手术评估、术式选择、手术中的安全，以及日后内瘘使用上的方便与持久，同时还要考虑到术者自身的舒适度与安全性。

毕竟内瘘手术并非想象中那么简单，对患者与医师而言，都需要有较高的手术成功率和远期通畅率，如此方能达到优质的手术效果。

手术中的放大镜

  俗话说“工欲善其事，必先利其器”，我觉得谈到内瘘手术的准备工作，“器具”的准备是前提，但这个“器具”不仅是手术器械，亦包含术中配合它的工具，这不但增加成功率，也可以提高手术者的舒适度，更重要的是保障术中患者及术者安全，维持内瘘手术长期的品质。

  第一个重要的工具，我认为是手术者在术中所戴的放大镜。

或许有人会说自己的眼力还行，内瘘手术根本不需要用到这种东西，但身为浸淫于此种手术已经二十年，忝称为“专家”的我，必须在此提出诚恳的忠告：

“手术中的放大镜是必备器械，不亚于手术本身的器械”。

  因为对于手术而言，有了它可以看清楚视野中的全部物件，能确定内瘘的吻合是否更恰当与精准，这类手术和切除肿瘤的那种大刀阔斧外科工作大相径庭，属于“精细”手术的范畴，尤其如果手术的过程没法达到“吻合平均、大小适中”的要求，很可能术后立刻面临失败，或是短期内瘘失功；更有甚者，若你长期从事内瘘手术，长期耗损眼力，年轻时可能不以为然，等到日积月累造成眼部疾患（如近视、提早老花、甚至青光眼）时，便后悔莫及。

  为了提高手术视野的清晰度以及术中操作的舒适度，选择适合自己的手术放大镜相当重要，因此在选择前，首先要了解以下各种参数：

1）型式

  常见手术放大镜共有以下三种型式，每个人可以根据自己的喜好做出选择：

a.翻掀式（Flip－uploupes,如图一）

  这种形式的放大镜是在镜架上外挂放大镜头，不用时向上翻掀，使用时再往下。

因此手术前期，可以单纯利用一般镜片中的视野，而到了血管吻合需要看得更精细时，再将镜头向下翻即可。

  它的好处是有近视的人，可以在购买后将镜片的度数改成适合自己的，不需担心适应问题；另外这种翻掀设计让术者有需要才使用放大镜，不用在全程看着放大的手术视野，可以减轻视疲劳；对于没有近视的人，可以选择运动型轻镜架，减轻鼻梁及颜面负担。

但不论如何，这种形式的放大镜比较重，若有高度近视势必增加其重量。

图一

  另外，配戴此款放大镜，两眼放大镜的瞳孔间距大小都可以自己调整，紧急时还可借给不同瞳孔距离的同事使用，算是附加的好处。

  近几年日本Pentax公司发明另一种手术放大镜（NewCeramicsSite,如图二），其目的号称是为了减轻手术中因为看放大镜而低头造成的颈部不适。

其设计很简单，放大镜头的视野不是直视，而是如同潜望镜的平视，本人没有使用过，喜欢的人可以买来试试，据产品介绍，术中可以正襟危坐，不用低头弯腰，减轻腰背酸痛与视疲劳。

图二

 b.方便夹（ClipLoupes,如图三）

  这种放大镜并不是和眼镜一体成形，需要时才直接将它卡在手术者的眼镜上。

优点是不需特别订制，所以比较便宜，而且携带方便不占空间，可以视情况再使用，但缺点是稳定性不如固定式，有时得大费周章调整已装好的位置，以看清手术视野，若夹子弹性不好，容易晃动，影响手　 术的舒适度。

图三，镜头上2.5x420，2.5表示放大倍数，420表示420mm，指工作距离，之后会说明。

c.头盔式放大镜（HelmetSurgicalLoupe,如图四）

  和翻掀式的放大镜最大的区别是它不用放置在眼镜上，而是手术者将所有设备放置在特别设计的头盔上使用，和翻掀式有异曲同工之妙，但其效能更为强大，可以载入头灯（如图示）甚至是镜头，以作为即时影像（供教学或会议之用）。

好处是重量都由手术者头部来承受，不同于眼镜式造成颜面部的负担，但也因此而稍显笨重。

除此之外，头盔式的好处还在于可根据需要，对不同放大系数的放大镜进行更换，而不必要为了不同倍数的需要而重复购买放大镜。

图四，附有光源及自给电源的头盔式放大镜

d.嵌入式放大镜（Through–theLens，如图五）

  此种形式是将放大镜直接嵌入镜架的镜片中，让放大镜与眼镜融为一体。

好处是轻便、易于携带，可以根据个人需要量身订制，但是坏处也是因为量身订制而较贵，而且手术全程必须是较高倍视野，不如翻掀式可以移动放大镜，可增加视疲劳，因此它比较适合高倍精细手术（如整形外科、心脏外科手术）。

当然，若已习惯透过放大镜手术，或老花已有一段时间，这种放大镜不失为合适的选择。

图五

2）放大镜上的参数

  了解各种手术放大镜的样式之后，接下来就要谈到其中一些关键零件参数的选择，这也是非常重要的部分，如果不知道它们的意义，可能买不到适合自己的放大镜。

a.放大倍数（MagnificationPower）：

  指手术视野物件被放大的比例。

通常可以2到6倍，对于内瘘手术而言，个人觉得2－2.5倍即可适用，这种倍数视野通常较大，亮度也还可以（倍数大透过放大镜看到的视野明亮度愈差）。

b.视野宽度（FieldWidth）：

  指透过放大镜可以看到手术视野被放大的范围，通常和倍数成反比，和工作距离成正比。

如果对所放大小没有概念，可以用圆规以每1公分划出一个同心圆，再将其拿到手术台上，即可知道戴上放大镜的感觉（如图六）

  图六，德国蛇牌手术放大镜所附的视野计，读者可以根据我文中所说自己做一个

c.工作距离（WorkingDistance）：

  指眼睛透过放大镜到手术视野距离，其焦距最清楚的位置（如图七）。

由于内瘘手术都是以坐着实施为主，原则上以40~55厘米最佳，当然这得依据自己身高及上半身长度做选择，我们可以坐在手术台上用皮尺测量从眼睛到桌面的距离来做参考，找出最适合自己的工作距离，确定以后，戴上放大镜可以矫正手术中弯腰驼背的习惯。

  d.景深（FieldDepth）和刚刚的工作距离不同，景深代表的是放大镜在焦距最清楚之处，向上及向下还可以凑合着看，不至于失焦太大的距离（如图七）。

通常是手术放大镜制造公司不常主动透露的信息，但大概能估算出来，通常它和视野宽度一样，和放大倍数成反比，越大的倍数景深愈短。

图七

结论

  花了不少篇幅介绍外科用放大镜的选择，其实是根据自己二十多年的从业经验，年轻时仗着眼力尚可，直接目视做血管吻合手术，现在开始尝到一些苦果，就是“老花眼”很快找上门，因此才有感而发，在工具论第一章就谈到它的选择重点。

  如果你问我如何早一点能适应外科用的放大镜，其实我的答案很简单，首先你要做好充分准备，选一个适合自己的样式与倍数来使用。

根据我多次购买外科放大镜得到的经验：

除非你是选择嵌入式的放大镜，必须费心找特别的公司订制以外，剩下的低倍数（指放大倍数2－2.5倍）放大镜，其实都可以通过网络订购，不须额外试戴，通常买来调整成为自己的瞳孔间距后即可使用。

至于如何熟练使用的问题，我觉得可以先拿它来看书看报纸，坐在书桌上模拟手术台的工作距离，每天用它读个半小时的书，几天便可适应，之后再直接于手术中使用即可。

  希望我的建议能增加各位手术的舒适度，进而保护你的眼力，延长你内瘘手术的工作寿命。