详解临床常见心电图危急值识别.docx

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详解临床常见心电图危急值识别

详解临床常见心电图危急值识别（完整版）

心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命，如果能及时识别诊断，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

心电图医师对于心电图危急值要及时反馈给临床医师，临床医师也应了解和熟知；急诊科、重症医学科医师尤其要掌握好这一快速、安全、经济的检查手段，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的救治。

故此好医生为您报道本条医学新闻对每位临床医师都尤为重要，现就临床常见心电图危急值报告范围做一详细阐述。

一、心脏停搏

　　心脏停搏（又称全心停搏）是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官严重缺血、缺氧，可导致死亡。

引起心脏停搏最常见的原因是快速室性心律失常（室速、室颤、室扑），其次为缓慢性心律失常或心室停搏，较少见的为无脉电活动。

　　心脏停搏的临床表现有：

（1）心音消失；

（2）大动脉搏动触不到、血压测不出；（3）心脏停搏5~10s，患者发生晕厥；心脏停搏15~20s，发生意识丧失、或伴有短阵抽搐，抽搐常为全身性，持续时间长短不一；（4）呼吸断续，叹息样，继之呼吸停止，多在停搏后20~30s；（5）瞳孔散大，多在停搏后30~60s出现，1~2min后瞳孔固定，随之各种深浅反射消失。

　　临床根据心脏停搏后的心电图变化，将心脏停搏分为三型：

（1）心室颤动（心脏不能搏血）；

（2）电-机械分离（心肌已无收缩能力）；（3）心室停搏（心肌完全失去电活动能力，心电图呈一直线）（见图1~3）。

心脏停搏的心电图表现为一段较长时间内无P-QRS-T波群，其长间期与正常窦性的PP间期之间无倍数关系，长间歇后可见交界性、室性逸搏或逸搏心律。

　　注意事项：

诊断心电机械分离或心脏停搏不能仅凭心电图，必须同时有体检依据。

装有起搏器的心脏停搏患者，心电图仍表现为起搏信号，要特别注意识别。

　　二、急性心肌缺血、损伤、梗死

　　1、急性心肌缺血心电图特征

　　急性心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型、下垂型及J点型压低，ST段压低≥0.10mv，持续时间1min以上，ST段压低出现在两个或两个以上相邻的导联，ST段压低可以单独发生、也可同时伴有QRS波群、T波或U波的改变，如T波对称倒置等（见图4）。

　　2、急性心肌损伤心电图特征

　　急性心肌损伤心电图主要表现为ST段抬高及T波高尖（图5）。

　　3、急性心肌梗死心电图特征

　　心电图特征：

（1）宽而深的Q波，Q跃R/4、跃0.40s。

（2）ST段弓背向上型抬高。

（3）T波倒置。

（4）对应导联ST段压低（见图6）。

　　心肌梗死分期：

（1）超急性期：

急性心肌梗死发生后数分钟至数十分钟，T波高耸，ST段斜型抬高，无病理性Q波。

（2）急性期：

急性心肌梗死发生后数小时至数天，心电图表现为R波降低，坏死性Q波形成，ST段呈弓背型抬高，T波对称性倒置。

（3）亚急性期：

急性心肌梗死发生后数天至数周，ST段回至基线，T波转变为双向或倒置。

（4）陈旧期：

急性心肌梗死发生3~6个月后，可有Q波或Q波消失，ST段回至基线，T波直立或双向、倒置。

　　心肌梗死定位：

以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位。

（1）高侧壁：

Ⅰ、aVL导联；

（2）下壁：

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联；（3）间隔部：

V1、V2导联；（4）前壁：

V3、V4导联；（5）前间壁：

V1、V2、V3、V4导联；（6）心尖部：

V3、V4、V5导联；（7）外侧壁：

V5、V6导联；（8）前外侧壁：

V3

三、致命性心律失常

1、心室扑动、颤动

心室扑动（ven-tricularflutter）和心室颤动（ventricularfibrillation）分别为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，阿-斯综合征发作和猝死。

室颤是导致心源性猝死的严重心律失常，也是临终前循环衰竭的心律改变；而室扑则为室颤的前奏。

直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤的首选措施。

心室扑动的心电图特征：

P-QRS-T波群全消失，代之以形态、振幅、间隔较为匀齐的正弦波（扑动波），频率150~250次/min。

心室颤动的心电图特征：

P-QRS-T波群完全消失，代之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形态不一的杂乱波，频率25O~5OO次/min（见图7）。

2、室性心动过速

室性心动过速（简称室速），是指起源于希氏束分叉处以下的3个或3个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。

心电图特征：

（1）3个或以上的室性早搏连续出现；

（2）QRS波群形态宽大畸形，时限≥0.12s，ST-T方向与QRS波群主波方向相反；（3）心室率通常为100~250次/min，心律规整，也可不匀齐；（4）室房分离；（5）通常突然发作；（6）心室夺获与室性融合波：

室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，突然发生一次正常的QRS波群。

室性融合波的QRS波群形态介于窦性与室性搏动之间（见图8~10）。

心室夺获与室性融合波的存在为确诊室速提供了重要依据。

按室速发作时QRS波群的形态，可将室速分为单形性室速和多形性室速。

QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。

室速是一种严重的快速性心律失常，可发展成心室颤动，致心源性猝死。

同时有心脏病存在者病死率可达5O%以上，所以必须及时诊断，及时处理。

3、多源性、RonT型室性早搏

多源性室性早搏由两个或两个以上异位起搏点产生的室性早搏，称为多源性室性早搏，其心电图表现为两种或两种以上不同形态、联律间期不等的早搏。

常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒患者（见图11）

RonT型室性早搏是指室早的R波落在前一个心搏的T波上，即T波顶峰前30ms处（心室易损期，易诱发室速或室颤）。

该种室早的联律间期短，发生较早，多属于特早型室早。

RonT型室性早搏被认为是一种危险信号，特别是在急性心肌梗死之后，如同时室早呈频发性、连续成对出现，或多源性，或伴有QT间期延长者，易诱发室速或室颤。

Lown等将RonT现象的室性早搏列为最高级别的室性早搏，表示预后不良。

RonT现象的室性早搏分为以下两种类型：

（1）A型RonT现象：

基本心律的Q-T间期不延长，室性早搏的联律间期较短形成RonT现象；

（2）B型RonT现象：

基本心律的Q-TU间期延长，舒张期的室性早搏落在T波顶峰上形成RonT现象（见图12~15）。

4、频发室性早搏并Q-T间期延长

各种疾病或药物均可引起Q-T间期延长，其中部分患者发生了室性早搏、室速。

因此，长期以来把Q-T间期延长看成危险的预后指标之一。

然而，Q-T间期延长并不一定都有严重室性心律失常。

只有Q-T间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才发生严重室性心律失常。

因此，对这类患者应及时查明原因，给予积极有效地预防或治疗，以防猝死。

Q-T间期延长的主要病因有原发性Q-T间期延长综合征、抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等。

长Q-T间期时的室性早搏易诱发尖端扭转型室性心动过速（TorsaddePointes，TdP），心电图表现为一系列快速宽大畸形的QRS主波方向围绕基线进行扭转，大约3~10个心搏突然发生相反方向的转变。

常呈阵发反复发作，多导联心电图同步记录更易于识别此种现象。

TdP发作前后，心脏的基本心律频率较慢，复极延迟，表现为Q-T或Q-U间期延长，T波宽大切迹，U波高大，可与T波融合在一起。

TdP常出现于长R-R周期之后，由RonT现象室性早搏所诱发（见图16、17）。

5、预激伴快速心房颤动

预激合并房颤是常见的恶性心律失常，极易诱发室速、室颤，其本身也会导致心室的不规则收缩，影响心室的射血功能。

心房颤动f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍，若R-R间期≤0.25s可以引发室颤而危及生命。

心电图特点：

心室率极快（＞200次/min），QRS波群可呈完全、部分预激或室上性（见图18、19）。

6、心室率＞180次/min的心动过速

心室率＞180次/min时多为阵发性室上性心动过速，多由折返机制引起，可发生在窦房结、心房、房室结、房室之间；常见于冠心病、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可见于无任何病因，或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。

临床表现：

（1）心率快，多在160~220次/min，节律规则。

（2）心悸或胸内有强烈的心跳感。

（3）多尿、出汗、呼吸困难。

（4）持续时间长可导致严重循环障碍，引起心绞痛、头昏、晕厥，甚至心衰、休克。

（5）突然发作又突然停止，在发作停止时，由于恢复窦性心律间歇太长，偶有发生晕厥者。

（6）刺激迷走神经多可终止。

（7）心音绝对规则一致，颈静脉不出现炮波。

脉搏细速，血压可下降（见图20~22）

7、二度Ⅱ型及高度、三度房室阻滞

二度Ⅱ型房室阻滞心电图特点：

（1）P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室传导为2:

1、3:

1；

（2）P-R间期固定；（3）长R-R间期是短R-R间期的整倍数。

高度房室阻滞是指房室传导比例超过2:

1的房室阻滞，表现为3:

1、4:

1、5:

1等。

心电图特点：

（1）P波频率大于QRS波群频率。

（2）绝大多数P波受阻未下传。

（3）常有心室夺获，P-R间期延长。

高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似（见图23）。

三度房室阻滞心电图特点：

（1）心房波和心室波各按其固有频率出现，两者无固定关系；

（2）心房率快于心室率。

（3）心室自律点在希氏束分叉以下，QRS波宽大畸形，室率在＜40次/min；心室自律点在希氏束分叉以上，QRS波形态正常，室率≥40次/min。

（4）房颤时出现缓慢匀齐的心室率（见图24）。

8、心室率＜45次/min的心动过缓

心动过缓是由于心脏病变引起博动异常变慢的病理现象。

正常成人的窦性心率为60~100次/min，如果超过100次/min称为窦性心动过速，低于60次/min称为窦性心动过缓。

患者心率下降到45次/min以下，可出现头晕、一过性黑蒙、乏力、心悸、胸闷、气短、有时心前区有冲击感，严重者可发生晕厥（见图25）。

引起心动过缓的最常见的原因是病理性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞。

表现为心跳有较长时间的间歇。

引起这种情况的病因有病态窦房结综合征、传导系统退行性改变、先天性房室传导阻滞、心肌炎、心肌梗死等。

9、＞2s的心室停搏

＞2s的心室停博多见于病态窦房结综合征、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞。

频发出现大于2s的心室停博可出现头晕、一过性眼黑、乏力；停搏时间超过3s是非常危险的，可引起恶性室性心律失常，导致猝死（见图26、27）。

10、 严重高钾血症心电图改变

血钾浓度参考范围为3.5~5.5mmol/L，血钾浓度＞5.5mmol/L，称为高血钾症。

心电图特征：

（1）T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4导联最为明显，此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化；

（2）QRS波群时限增宽，P波低平，严重者P波消失，出现窦-室传导；（3）ST段下移；（4）各种心律失常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性静止，严重者出现室性心动过速、心室颤动（见图28）

不同血钾浓度的心电图表现：

血钾浓度＞5.5mmol/L时，T波高尖呈“帐篷状”，Q-Tc缩短；血钾浓度＞6.5mmol/L时，T波继续增高，QRS波群开始增宽；血钾浓度＞7.0mmol/L时，P波增宽，P-R间期延长，QRS波群继续增宽；血钾浓度＞8.5mmol/L时，P波可消失，QRS波群明显增宽，ST段压低，可出现房室交界区心律或窦-室传导；血钾浓度＞12.0mmol/L时，可出现室速、室颤、心室停搏（见图29）。