中国早期乳腺癌前哨淋巴结活检手术临床实践指南主要内容.docx

中国早期乳腺癌前哨淋巴结活检手术临床实践指南主要内容.docx

《中国早期乳腺癌前哨淋巴结活检手术临床实践指南主要内容.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国早期乳腺癌前哨淋巴结活检手术临床实践指南主要内容.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

中国早期乳腺癌前哨淋巴结活检手术临床实践指南主要内容

2022中国早期乳腺癌前哨淋巴结活检手术临床实践指南主要内容

肿瘤外科根治性手术应以治愈肿瘤为目的的理念已经获得广泛共识［1］。

1894年，Halsted创立乳腺癌根治术，通过切除患侧乳腺、胸大肌、胸小肌和腋窝淋巴结使乳腺癌病人5年生存率达到40%［2］。

进入20世纪以来，研究结果证实Patey手术和Auchincloss手术两种乳腺癌改良根治手术同样可以达到肿瘤治愈目的，并改善病人生活质量［3-4］。

目前，Auchincloss手术仍然是我国伴淋巴结转移早期乳腺癌病人的主要根治性手术方式。

20世纪70年代，BernardFisher提出乳腺癌是全身性疾病的理论推动了乳腺癌临床实践的进步与发展［5-6］，也为重新定义早期乳腺癌根治性手术标准奠定了理论基础。

1985年，NSABP-B06研究论证了早期乳腺癌保乳手术联合放疗的临床价值，推动了发达国家保乳手术比例明显提高［7］，随后20年的随访结果证实了保乳手术的安全性［8］。

2010年，NSABP-B32研究证实了腋窝前哨淋巴结活检（sentinellymphnodebiopsy，SLNB）阴性豁免腋窝淋巴结清扫（axillarylymphnodedissection，ALND）的临床价值［9］。

目前，保乳手术和SLNB手术已经作为乳腺癌根治性手术方式获得广泛认同。

SLNB与ALND相比具有并发症少和创伤小的势［10］。

为规范开展早期乳腺癌SLNB临床实践，中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织国内部分乳腺外科专家在《中华医学会乳腺外科临床实践指南（2021版）：

早期乳腺癌前哨淋巴结活检临床实践指南》［11］基础上，基于临床研究证据，采用GRADE（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation）系统进行证据质量评价，结合我国乳腺外科临床实践的可及性，对该指南进行更新，旨在为国内乳腺外科医师临床工作提供参考借鉴。

1证据等级及推荐强度

1.1证据等级标准本指南证据等级参考GRADE系统，结合中国临床研究特点制定，将证据等级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四类，量化体现指南编写专家对证据可靠性的评价情况。

基于本指南在中国临床实践的可及性，专家组优先选择Ⅰ类和Ⅱ类证据纳入指南评价体系（表1）。

1.2推荐强度标准本指南推荐强度结合GRADE系统及国内临床实践特点，纳入证据等级、卫生经济学、产品等效性、可及性4个影响因素，根据权重，采用赋分制，由指南编写专家对推荐意见逐一进行评分，根据评分结果将推荐强度分为：

A级（强推荐）、B级（弱推荐）、C级（不推荐）。

1.3推荐强度评审委员会本指南投票委员会成员共37名，均为乳腺外科医生（100%）。

2应用对象

本指南以中国乳腺疾病专业临床医生为适用对象。

3推荐意见

3.1SLNB定义乳腺癌SLNB是指通过示踪剂标记并切除前哨淋巴结（sentinellymphnode，SLN）进行病理学检查，以明确腋淋巴结状态的手术方式。

目前，SLNB已经替代ALND成为SLN阴性乳腺癌病人腋窝根治性手术的主要方式。

3.2SLNB适应证

3.3SLNB禁忌证

3.4SLNB示踪方法

3.5SLNB时机

3.6临床问题

3.6.1示踪方法与示踪剂选择

3.6.1.1染料法

3.6.1.2核素法示踪剂选择99mTc标记的硫胶体［25,36-38］（证据等级：

Ⅰ类；推荐强度：

B级）。

3.6.1.3荧光法示踪剂选择吲哚菁绿［31-32，37,39］（证据等级：

Ⅰ类；推荐强度：

A级）。

3.6.2示踪剂注射部位示踪剂注射部位为患侧乳晕周围皮内或皮下［40-41］（证据等级：

Ⅰ类；推荐强度：

A级）。

肿瘤实质内、肿瘤周围也可考虑作为示踪剂注射部位。

注射部位需根据示踪剂使用说明。

3.7病理学诊断

3.7.1术中评价采用快速冰冻切片病理学检查［42,48-52］（证据等级：

Ⅰ类；推荐强度：

A级）。

3.7.2术后评价采用石蜡连续切片及免疫组织化学检查［42,53-55］（证据等级：

Ⅰ类；推荐强度：

A级）。

3.8不同SLN状态后续治疗

3.8.1早期乳腺癌初始手术SLNB

3.8.1.1SLN阴性不进行后续ALND［12,14-15,44-45］（证据等级：

Ⅰ类；推荐强度：

A级）。

3.8.1.2SLN1～2枚阳性

（1）T1～T2，保乳手术，计划全乳放疗时，可以豁免ALND［14-15,56-57］（证据等级：

Ⅰ类；推荐强度：

A级）。

（2）全乳切除，计划腋窝放疗时，可以豁免ALND［58-59］（证据等级：

Ⅱ类；推荐强度：

B级）。

（3）行ALND（证据等级：

Ⅰ类；推荐强度：

A级）。

SLN阳性且没有放疗计划或无法接受放疗时，不论手术方式，均应进行ALND。

直接进行ALND也是合理的选择。

3.8.1.3SLN≥3枚阳性行ALND［14,60-61］。

（证据等级：

Ⅰ类；推荐强度：

A级）

3.8.2新辅助治疗前SLNB

3.8.2.1SLN阴性新辅助治疗后手术时仅进行乳房手术［14-15］。

（证据等级：

Ⅰ类；推荐强度：

A级）

3.8.2.2SLN阳性新辅助治疗后手术时行ALND［14-15］。

（证据等级：

Ⅰ类；推荐强度：

A级）。

3.8.3新辅助治疗后SLNB

（1）SLN阴性：

不进行后续ALND［14,18,20,36,62］（证据等级：

Ⅰ类；推荐强度：

A级）。

我国SLNB临床实践中缺乏标准双示踪技术，因此，新辅助治疗前cN1病人新辅助治疗后SLN阴性时，仍可以选择进行ALND。

（2）SLN阳性（新辅助治疗后SLN内检出任何程度肿瘤细胞残留均应判定SLN阳性）：

行ALND［14,18,20,36,62］（证据等级：

Ⅰ类；推荐强度：

A级）。

SLN的概念起源于阴茎癌的临床研究，定义为最先接受肿瘤区域淋巴引流和发生肿瘤转移的一个或一组淋巴结。

20世纪90年代初，Krag等［38］应用放射性核素示踪法、Giuliano等［63］应用异硫蓝染料示踪法进行乳腺癌SLNB获得成功。

Milan185研究［13］、ALMANAC研究［12］、NSABPB32研究［44］奠定了SLNB在乳腺癌腋窝淋巴结分期手术中的地位，使70%左右的乳腺癌病人免于ALND。

国内CBCSG-001研究［64］得到了相同的结论。

SLNB与ALND相比具有并发症少和创伤小的优势［10］，已经成为乳腺癌腋窝淋巴结状态首选的评价方式［14］。

同时，SLNB也成为SLB阴性乳腺癌的根治性手术方式。

美国国家综合癌症网络（NCCN）指南及中国临床肿瘤学会（CSCO）指南推荐早期浸润性乳腺癌腋淋巴结状态的临床评价方法包括临床体检、超声检查。

体检未触及淋巴结即可认为cN0。

超声检查可以观察腋淋巴结形状、测量淋巴结大小及皮质的厚度、明确血流情况。

阴性淋巴结的超声图像特点包括淋巴结的形态规则、淋巴结门的结构存在、淋巴结皮质厚度一致且回声均匀、最大皮质厚度<3mm、淋巴门型血流［65］。

专家组推荐采用超声检查作为乳腺窝癌腋淋巴结评价的首选影像学方法。

早期浸润性乳腺癌cN0应优选SLNB；空芯针穿刺活检诊断的乳腺导管原位癌病人，应当考虑到穿刺活检有低估肿瘤类型、漏检浸润癌的可能。

因此，临床不能除外伴有浸润癌时仍应该进行SLNB。

核素联合染料双示踪法得到广泛认同［66］，专家组推荐有条件的医院开展双示踪法SLNB。

同时，应注意术者必须具有放射性核素使用资质。

由于专利蓝、异硫蓝尚未在我国获得临床批准，且核素的临床应用受到严格的管理，在国内尚无法广泛开展，因此我国临床多选择亚甲蓝、纳米炭、吲哚菁绿作为SLNB示踪剂。

其中，亚甲蓝［67］和纳米炭［68］示踪SLNB检出率和假阴性率得到临床证实。

专家组推荐亚甲蓝［69］及纳米炭用于早期乳腺癌SLNB，技术操作要点见附录1。

吲哚菁绿联合亚甲蓝也是SLNB合理的示踪方法［30,37］，专家组推荐条件许可情况下应用荧光联合染料法示踪以提高检出率［70-71］。

第8版美国癌症联合委员会（AJCC）乳腺癌分期对SLN检出数目及状态判定有明确规定［72］。

其中，乳腺癌SLNB检出淋巴结数目＜6枚时才能被定义为前哨淋巴结并使用“sn”的脚注进行标注。

SLN状态定义见附录2。

文献报告SLNB临床假阴性率多<10%［12-13,44］。

外科医师应当接受培训以降低手术操作相关的SLNB临床假阴性率［73］。

在我国临床实践中，采用术中冰冻切片病理学检查是SLNB术中主要的病理学评价方法。

文献报道病理学假阴性率也在10%左右［74］，专家组认为现阶段术中采用冰冻切片病理学检查评价SLN状态适合中国国情。

术后SLN病理学检查应采用石蜡连续切片及免疫组织化学检查，专家组建议参照美国病理协会标准严格实施标本取材、规范病理学报告流程［53］，以降低SLNB病理学假阴性率。

不推荐术中常规使用免疫组织化学染色进行SLN状态判定。

研究结果显示，T1～T2乳腺癌接受保乳手术且1～2枚SLN阳性病人，在术后辅助全乳放疗的条件下可豁免ALND，且无疾病生存时间和总生存时间不受影响［57,75］，专家组同意对此类病人免于ALND。

对于SLN1～2枚阳性且接受乳房全切除病人是否可以通过辅助放疗而豁免ALND缺乏研究证据，专家组认为应慎重选择豁免ALND。

对于SLN阳性且不能接受术后放疗的病人，无论手术方式如何均应接受ALND。

专家组认为，结合中国SLNB临床实践特点，新辅助化疗后SLN检出任何程度肿瘤细胞残留均应判定阳性［76］，推荐实施ALND。

研究结果证实，新辅助治疗前cN0病人在新辅助治疗后行SLNB是安全的［77］。

专家组同意初始cN0病人可以根据具体情况选择在新辅助治疗前、后行SLNB。

其中，SLN状态对病人整体治疗决策有重要意义时，优先选择新辅助治疗前进行SLNB［14］。

研究证实，新辅助治疗后SLNB检出率和假阴性率符合临床安全性的要求［19-21］。

文献报道，初始cN1病人新辅助治疗后SLNB使用双示踪技术、检出≥2枚阴性SLN时可以免于ALND［78-79］。

由于我国多数医疗机构尚不能选择异硫蓝联合核素双示踪技术进行SLNB，因此，专家组认为我国临床医师应持谨慎的态度。

保乳手术联合SLNB病人术后出现同侧乳房局部复发接受手术治疗时能否再次进行SLNB尚存争议，专家组认为进行ALND是更安全可靠的腋窝淋巴结分期方法。

随着新的循证医学证据不断出现，SLNB的相关理念也在不断更新，并影响具体的临床实践，使病人在保证肿瘤治疗安全性的前提下，减少手术并发症的发生，改善生活质量。

附录1早期乳腺癌亚甲蓝染料法前哨淋巴结活检技术操作意见

人类毛细血管内皮细胞排列相对紧密，内皮细胞间隙仅为30～50nm，而毛细淋巴管内皮细胞排列间隙较大，为100～500nm。

因此，SLNB染料示踪剂直径过小不仅会同时进入毛细血管和血液循环，还容易在淋巴管和淋巴结扩散，造成下一级淋巴结染色而影响SLNB准确性。

而选择直径50～200nm的染料作为示踪剂具有特异性在淋巴系统聚集、不易进入毛细血管的优点。

同时，较大直径的染料在SLN中停留时间更长，容易满足完成手术操作的时间需求。

亚甲蓝（methyleneblue）是一种芳香杂环化合物。

其化学名称为3，7-双（二甲氨基）吩噻嗪-5-翁氯化物，分子质量319.858。

又称亚甲基蓝、次甲基蓝、次甲蓝、美蓝、品蓝。

常用于化学指示剂、染料、生物染色剂和药物使用。

经静脉注射后基本不经过代谢即随尿排出。

《中华人民共和国药典》规定亚甲蓝用于皮内和静脉注射，不能皮下、肌内或鞘内注射。

皮下、肌肉注射可引起坏死，鞘内注射则可引起瘫痪［80］。

同时，文献报道亚甲蓝可能导致过敏［81］及胎儿畸形，妊娠期乳腺癌病人使用有争议［82］，另有个案报道使用亚甲蓝引起5-羟色胺综合征（5-hydroxytrypta-minesyndrome）［83］。

亚甲蓝通过淋巴管的时间为5～15min，其分子质量小，不是最佳的淋巴示踪染料。

但是，由于价格便宜、易于获得，国内较多医院仍将其作为SLNB示踪剂。

1术前准备

确认病人无手术禁忌证，腋窝备皮；签署知情同意书。

2体位选择

推荐平卧位，患侧上肢外展90°并外旋置于手术床托手板或平桌上，充分暴露腋窝。

3操作过程

3.1消毒常规消毒。

3.2麻醉与乳房手术同时进行SLNB者采用全身麻醉；单纯进行SLNB可酌情采用局部浸润麻醉或全身麻醉。

3.3染料注射乳晕区淋巴管丰富，推荐在乳晕外上选取1～3个注射点，推荐使用1mL注射器，注射总量0.1～0.5mL，皮内注射，注射时适当加压并形成皮丘，可以见到皮内网状淋巴网管树枝状显色。

适当按压后可开始手术。

3.4腋窝切口选择切口位置对于准确寻找蓝染SLN至关重要。

推荐体表定位前界为胸大肌外侧缘，后界为背阔肌前缘，在腋毛区下缘做沿皮纹切口，长4～5cm。

切口位置过高可能超过SLN水平而找不到蓝染淋巴管；切口位置过低则需要沿蓝染淋巴管解剖更长路径才能找到SLN。

乳房全切除术也可以完成乳房上皮瓣游离后，沿皮下蓝染淋巴管解剖至腋窝后完成SLNB。

3.5手术要点浅表淋巴管位于真皮层深方，逐渐向腋窝方向回流而进入浅筋膜深层，最终深入喙锁胸筋膜深层并汇入腋窝淋巴结。

因此，切口位置较低的病人往往切开皮肤及皮下脂肪后即可见到蓝染淋巴管，而切口位置较高的病人需要切开浅筋膜深层后才可见到蓝染淋巴管甚至只能找到蓝染的淋巴结。

沿蓝染淋巴管向腋窝方向解剖，即可找到蓝染SLN。

切断蓝染淋巴管，连同周围少量脂肪组织完整切除SLN，同时，需注意切除的SLN后方是否遗留有蓝染淋巴管，避免漏检SLN。

切除SLN送冰冻切片病理学评价。

在保乳手术，蓝染淋巴管近端断缘结扎可以减少淋巴漏。

寻找蓝染淋巴管及SLN过程勿切断淋巴管以免造成染料污染术野，增加操作难度。

3.6SLN确认蓝染淋巴管到达的第一枚或数枚蓝染淋巴结即为SLN，多条蓝染淋巴管需注意各自首先到达的蓝染淋巴结。

3.7手术引流单纯SLNB术后间断缝合关闭术野后无需留置引流。

如果实施保乳手术且需ALND，应留置引流管连接负压吸引。

4并发症及防范

4.1出血一般实施SLNB手术切口较小，在腋窝脂肪丰满或伴副乳房的病人往往手术区域视野不佳，手术医师经验不足或局部解剖不熟悉均可能误伤血管，甚至损伤腋动、静脉。

在手术操作困难时，首先应扩大切口，充分暴露手术区域，并注意逐层精细解剖和严格止血。

4.2伤口血肿淋巴管及淋巴结走行是脉管系统的一部分，较大的淋巴结供应血管处理不当，即可能发生术后出血并形成血肿。

术者应注意SLN供应血管的良好处理。

4.3血清肿推荐在单纯实施SLNB时结扎SLN近端淋巴管。

同时，关闭喙锁胸筋膜及浅筋膜也可以避免术后乳房淋巴液回流在切口深方形成血清肿。

SLNB作为乳腺癌腋窝淋巴结外科分期首选方法的理念已经成为共识，其中，染料法示踪SLNB技术简单可靠、手术过程直观易掌握，适于在全国，特别是基层医院加以推广。

附录2 乳腺癌前哨淋巴结活检病理学检查意见

1乳腺癌SLN病理学诊断

1.1术中SLN病理学诊断推荐采用术中冰冻组织切片或细胞学印片进行SLN病理学检查［15］。

细胞学印片操作简易，特异度高，但敏感度低［84］。

而冰冻组织切片可准确测量转移灶大小，并观察是否存在淋巴结外侵犯。

术中SLN病理学检查也存在局限性，文献报道术中冰冻组织切片SLN病理学诊断假阴性率为10%～20%［74,85］。

标本规范取材对于控制假阴性率至关重要。

冰冻切片剩余组织应再行石蜡包埋制片检查。

1.2术后SLN病理学诊断常规石蜡包埋HE切片组织学检查是SLN诊断的金标准，不能采用分子诊断替代，尤其应注意保证标本量充足。

所有肉眼宏转移必须经组织学检查确定。

不推荐常规采用免疫组织化学技术筛查SLN微转移和孤立性肿瘤细胞簇（isolatedtumorcellclusters，ITCs）。

2术中SLN病理大体检查及取材［53］

2.1肉眼阳性SLN大体检查及取材肉眼可识别转移病灶的淋巴结标本，应测量淋巴结大小和转移灶大小。

沿最大面平行切片，取材至少有1块包含最大转移灶的组织，尽量包含结外浸润部分。

2.2肉眼阴性SLN大体检查及取材SLN宏转移对预后至关重要，理论上应检出所有宏转移。

每个淋巴结沿最大面平行切片，每片厚度不超过2mm（避免漏检宏转移），并全部进行组织学检查。

每片至少制备1张满意的HE染色切片。

规范取材组织切片不超过2mm时，不推荐进行多水平切片。

3SLN评估标准

3.1SLN检出数量临床送检的全部SLN淋巴结均应行组织病理学检查，第8版AJCC乳腺癌分期［72］规定SLN数量若非＜6枚，不能使用前哨淋巴结脚注“sn”。

3.2SLN状态评估宏转移及微转移定义为SLN阳性；ITCs及无转移定义为SLN阴性。

3.2.1SLN阳性宏转移定义为肿瘤沉积灶（tumordeposit）最大径＞2mm，分期pN1及以上。

微转移定义为肿瘤沉积灶最大径＞0.2mm但≤2.0mm，或一个淋巴结切面上＞200个肿瘤细胞。

不论累及几枚淋巴结，若均为微转移时，分期都为pN1mi。

3.2.2SLN阴性ITCs为肿瘤细胞散在单个或最大径≤0.2mm小簇状分布时，1个淋巴结切面上≤200个肿瘤细胞的情况，常无恶性活性证据（如无增殖性或间质反应）。

分期为pN0（i+）。

无转移为切片中未找到肿瘤细胞。