手术肱骨近端骨折A2型髓内钉固定术.docx
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手术肱骨近端骨折A2型髓内钉固定术
正确的进钉点:
适当和精确的进钉点是关键的。
一个不正确的进钉点会造成干骺端骨折复位不良。
骨折的初步复位可以有助于识别髓内钉的进针点。
克氏针“撬棒”技术(如图)或是通过肩袖插入的缝合有助于复位。
干骺端骨折的复位:
如果进钉点选择正确,插入髓内钉可以帮助骨折复位。
保护腋神经:
在置入较短的肱骨髓内钉远端螺钉时有可能损伤腋神经。
骨质的螺钉通道需要钝性分离至骨头,如有必要,可用手指触摸来检查。
标记出螺钉置入的危险区域,在肩峰边缘已下5-7cm范围内。
建议使用前外侧切口。
根据骨折类型来延长切口。
单独的小的穿刺切口可被用于A2型骨折,在B、C型骨折有可能需要延长前外侧切口(最长到6cm)。
进钉点的选取:
髓内钉插入点在肱骨干的轴线上,位于肱骨头骨与软骨的交界处。
不超过大结节的外侧。
因此,必须要劈开冈上肌。
进钉点较大结节的中心稍向前。
请注意:
正确的进钉点要取决于髓内钉的类型和其设计特点。
在正确的进钉点插入克氏针,利用透视机进行检查。
肱骨开道:
建议使用空心锥对肱骨近端开道。
这个锥子可以沿着先前插入的导针,进入到髓腔近端。
危险:
如果肱骨头处于外展外旋位,进钉点就会隐藏在肩峰下方,这种情况常见于内翻畸形骨折。
在开道之前,应先对肱骨头进行复位。
如使用撬棒技术(如图)。
另外,也可以在肩袖置入缝线,以便于控制肱骨头。
安装髓内钉于插入手柄:
髓内钉必须与手柄正确连接。
如果应用带角度的髓内钉(如图),需要明确髓内钉弯曲的方向。
插入髓内钉及骨折复位:
轻微旋转移动髓内钉插入干骺端骨折线。
在透视机监视下通过骨折区域,保证髓内钉正确的进入远端骨折块。
确认髓内钉近端尾部埋在肱骨头表面以下,钉子尾部不能突出于肱骨头表面。
应用C型臂来检查髓内钉在骨质的下方。
图示的髓内钉有一个横向的螺旋叶片。
建议的深度是,这个螺旋叶片应在肱骨头的中下1/3处。
依据所选的肱骨髓内钉,为其制定不同的术前计划以选择合适的锁定装置。
螺旋刀片/螺钉正确方向:
导向器安装以后,沿着肱骨头的后倾轴线旋转约25°(肱骨头轴线是相对于远端髁的连线,向后约25°。
),以锁定螺旋刀片。
螺旋刀片应被安置在肱骨头中下1/3处,稍低于中线
安装导向器及套筒:
将导向器安装在手柄上。
检查后倾角度是否正确。
在皮肤上做一与瞄准器相对应的切口,钝性分离肌肉至骨质,并插入套筒。
置入导针:
再次检查后倾角度后,移除中间的套筒,钻入导针至肱骨头内侧皮质。
导针的位置可以动过透视机检查。
请小心不要穿破肱骨头,否则螺旋刀片可能过长。
刀片长度的确定:
利用测深尺来确定螺旋刀片的长度。
外侧皮质开道:
用适当的空心钻在外侧皮质开道。
置入螺旋刀片
将螺旋刀片连接在T型扳手上,并沿着导针进入。
将T型扳手与瞄准器相平行。
使螺旋刀片预置在合适角度,以穿过髓内钉的钉孔。
轻柔的敲击T型手柄,将螺旋刀片插至合适深度。
此时手柄将旋转90°。
应用透视机监测螺旋刀片的深度。
如果需要的话,在距离其预定位置差1.5-2.0cm时,暂停旋转,在螺旋刀片尾端预置缝线。
检查螺旋刀片的位置
应用透视机检查刀片的位置
危险:
二头肌腱不要被固定
如果选择的髓内针的锁定有可能经过结节间沟,小心不能碰到二头肌腱。
钻孔及决定锁定螺钉长度
远端锁定,插入两件式套管式组合(瞄准器)。
通过适当的放置套管,钻透肱骨双侧皮质,直到钻头刚通过内侧皮质,在钻头上读出深度。
另外,也可以应用测深尺。
通过套筒置入锁钉。
建议应用两枚锁钉,尤其在骨质疏松病人。
提示:
做一个足够大的切口,以允许触摸到腋神经。
置入尾帽
尾帽可以防止软组织堵塞髓内钉内部的螺纹。
此外,它通过固定螺旋刀片,提供成角稳定。
如果需要,尾帽可有不同的型号,用于加长的髓内钉。
尾帽的顶端不得突出于骨质表面。
修复肩袖
缝合劈开的冈上肌腱。