最新病案首页书写规范.docx

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最新病案首页书写规范

附件1

医疗机构（组织机构代码：

）

医疗付费方式：

□住院病案首页

健康卡号：

第次住院病案号：

姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍

（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克

出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族

身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他

现住址省（区、市）市县电话邮编

户口地址省（区、市）市县邮编

工作单位及地址单位电话邮编

联系人姓名关系地址电话

入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他

入院时间年月日时入院科别病房转科科别

出院时间年月日时出院科别病房实际住院天

门（急）诊诊断疾病编码

出院诊断

疾病编码

入院病情

出院诊断

疾病编码

入院病情

主要诊断：

其他诊断：

其他诊断：

入院病情：

1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无

损伤、中毒的外部原因疾病编码

病理诊断：

疾病编码

病理号

药物过敏□1.无2.有，过敏药物：

死亡患者尸检□1.是2.否

血型□5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查

科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师

责任护士进修医师实习医师编码员

病案质量□ 1.甲  2.乙  3.丙  质控医师         质控护士       质控日期   年   月   日

手术及

操作编码

手术及

操作日期

手术级别

手术及操作名称

手术及操作医师

切口愈合等级

麻醉方式

麻醉医师

术者

Ⅰ助

Ⅱ助

/

/

/

/

/

/

/

/

离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：

4.非医嘱离院5.死亡9.其他

是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:

颅脑损伤患者昏迷时间：

入院前天小时分钟入院后天小时分钟

住院费用（元）：

总费用__（自付金额：

）

1.综合医疗服务类：

（1）一般医疗服务费：

（2）一般治疗操作费：

（3）护理费：

（4）其他费用：

2.诊断类：

（5）病理诊断费：

（6）实验室诊断费：

（7）影像学诊断费：

（8）临床诊断项目费：

3.治疗类：

（9）非手术治疗项目费：

（临床物理治疗费：

）

（10）手术治疗费：

（麻醉费：

手术费：

）

4.康复类：

（11）康复费：

5.中医类：

（12）中医治疗费：

6.西药类：

（13）西药费：

（抗菌药物费用：

）

7.中药类：

（14）中成药费：

（15）中草药费：

8.血液和血液制品类：

（16）血费：

（17）白蛋白类制品费：

（18）球蛋白类制品费：

（19）凝血因子类制品费：

（20）细胞因子类制品费：

9.耗材类：

（21）检查用一次性医用材料费：

（22）治疗用一次性医用材料费：

（23）手术用一次性医用材料费：

10.其他类：

（24）其他费：

说明：

（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2

住院病案首页部份项目填写说明

一、大体要求

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍依照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部份可由相应医师、护士、编码员手写签名或利用靠得住的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：

联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：

指患者所罹患疾病的标准编码。

目前依照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部份留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部份项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，依照《医疗机构执业许可证》记录的机构名称填写。

组织机构代码目前依照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位查验码组成。

（二）医疗付费方式分为：

1.城镇职工大体医疗保险；2.城镇居民大体医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当按照患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农人工保险等。

（三）健康卡号：

在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地域填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地域填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：

指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当利用同一病案号。

（六）年龄：

指患者的实足年龄，为患者诞生后依照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，依如实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：

分数的整数部份代表实足月龄，分数部份分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

（七）从诞生到28天为新生儿期。

诞生日为第0天。

产妇病历应当填写“新生儿诞生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿诞生体重”、“新生儿入院体重”。

新生儿诞生体重指患儿诞生后第一小时内第一次称得的重量，要求精准到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精准到10克。

（八）诞生地：

指患者诞生时所在地址。

（九）籍贯：

指患者祖居地或原籍。

（十）身份证号：

除无身份证号或因其他特殊原因无法收集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

（十一）职业：

依照国家标准《个人大体信息分类与代码》（GB/）要求填写，共13种职业：

11.国家公事员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农人、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。

按照患者情形，填写职业名称，如：

职员。

（十二）婚姻：

指患者在住院时的婚姻状态。

可分为：

1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。

应当按照患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（十三）现住址：

指患者来院前近期的常住地址。

（十四）户口地址：

指患者户籍记录所在地址，按户口所在地填写。

（十五）工作单位及地址：

指患者在就医前的工作单位及地址。

（十六）联系人“关系”：

指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：

1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。

按照联系人与患者实际关系情形填写，如：

孙子。

对于非家庭关系人员，统一利用“其他”，并可附加说明，如：

同事。

（十七）入院途径：

指患者收治入院医治的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。

（十八）转科科别：

若是超过一次以上的转科，用“→”转接表示。

（十九）实际住院天数：

入院日与出院日只计算一天，例如：

2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。

（二十）门（急）诊诊断：

指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

（二十一）出院诊断：

指患者出院时，临床医师按照患者所做的各项检查、医治、转归和门急诊诊断、手术情形、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

1.主要诊断：

指患者出院进程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时刻最长的疾病诊断。

外科的主要诊断指患者住院同意手术进行医治的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

2.其他诊断：

除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和归并症。

（二十二）入院病情：

指对患者入院时病情评估情形。

将“出院诊断”与入院病情进行比较，依照“出院诊断”在患者入院时是不是已具有，分为：

1.有；2.临床未肯定；3.情形不明；4.无。

按照患者具体情形，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

1.有：

对应本出院诊断在入院时就已明确。

例如，患者因“乳腺癌”入院医治，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2.临床未肯定：

对应本出院诊断在入院时临床未肯定，或入院时该诊断为可疑诊断。

例如：

患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？

”或“乳腺肿物”入院医治，因确少病理结果，肿物性质未肯定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

3.情形不明：

对应本出院诊断在入院时情形不明。

例如：

乙型病毒性肝炎的窗口期、社区取得性肺炎的暗藏期，因患者入院时处于窗口期或暗藏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4.无：

在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条款。

例如：

患者出现围术期心肌梗死。

（二十三）损伤、中毒的外部原因：

指造成损伤的外部原因及引发中毒的物质，如：

意外触电、衡宇着火、公路上汽车翻车、误服农药。

不能够笼统填写车祸、外伤等。

应当填写损伤、中毒的标准编码。

（二十四）病理诊断：

指各类活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。

病理号：

填写病理标本编号。

（二十五）药物过敏：

指患者在本次住院医治和既往就医进程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反映的具体药物，如：

青霉素。

（二十六）死亡患者尸检：

指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。

非死亡患者应当在“□”内填写“-”。

（二十七）血型：

指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。

按照患者实际情形填写相应的阿拉伯数字：

；；；；5.不详；6.未查。

若是患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则依照“6.未查”填写。

“Rh”按照患者血型检查结果填写。

（二十八）签名。

1.医师签名要能表现三级医师负责制。

三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。

在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名能够由病区负责医师代签，其他级别的医院必需由科主任亲自签名，如有特殊情形，能够指定主管病区的负责医师代签。

2.责任护士：

指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。

3.编码员：

指负责病案编目的分类人员。

4.质控医师：

指对病案终末质量进行检查的医师。

5.质控护士：

指对病案终末质量进行检查的护士。

6.质控日期：

由质控医师填写。

（二十九）手术及操作编码：

目前依照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。

表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。

（三十）手术级别：

指依照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，成立手术分级管理制度。

按照风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：

1.一级手术（代码为1）：

指风险较低、进程简单、技术难度低的普通手术；

2.二级手术（代码为2）：

指有必然风险、进程复杂程度一般、有必然技术难度的手术；

3.三级手术（代码为3）：

指风险较高、进程较复杂、难度较大的手术；

4.四级手术（代码为4）：

指风险高、进程复杂、难度大的重大手术。

（三十一）手术及操作名称：

指手术及非手术操作（包括诊断及医治性操作，如介入操作）名称。

表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

（三十二）切口愈合品级，按以下要求填写：

切口分组

切口等级/愈合类别

内涵

0类切口

有手术，但体表无切口或腔镜手术切口

Ⅰ类切口

Ⅰ/甲

无菌切口/切口愈合良好

Ⅰ/乙

无菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙

无菌切口/切口化脓

Ⅰ/其他

无菌切口/出院时切口愈合情况不确定

Ⅱ类切口

Ⅱ/甲

沾染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙

沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙

沾染切口/切口化脓

Ⅱ/其他

沾染切口/出院时切口愈合情况不确定

Ⅲ类切口

Ⅲ/甲

感染切口/切口愈合良好

Ⅲ/乙

感染切口/切口欠佳

Ⅲ/丙

感染切口/切口化脓

Ⅲ/其他

感染切口/出院时切口愈合情况不确定

类切口：

指经人体自然腔道进行的手术和经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

2.愈合品级“其他”：

指出院时切口未达到拆线时刻，切口未拆线或无需拆线，愈合情形尚未明确的状态。

（三十三）麻醉方式：

指为患者进行手术、操作时利用的麻醉方式，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

（三十四）离院方式：

指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。

主要包括：

1.医嘱离院（代码为1）：

指患者本次医治结束后，依照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情形。

2.医嘱转院（代码为2）：

指医疗机构按照诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情形。

若是接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：

指医疗机构按照患者诊疗情形，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情形。

若是接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

4.非医嘱离院（代码为4）：

指患者未依照医嘱要求而自动离院，如：

患者疾病需要住院医治，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员按照患者病情决定，属于非医嘱离院。

5.死亡（代码为5）。

指患者在住院期间死亡。

6.其他（代码为9）：

指除上述5种出院去向之外的其他情形。

（三十五）是不是有出院31天内再住院计划：

指患者本次住院出院后31天内是不是有诊疗需要的再住院安排。

若是有再住院计划，则需要填写目的，如：

进行二次手术。

（三十六）颅脑损伤患者昏迷时刻：

指颅脑损伤的患者昏迷的时刻合计，依照入院前、入院后别离统计，中断昏迷的填写各段昏迷时刻的总和。

只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时刻。

（三十七）住院费用：

总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。

已实现城镇职工、城镇居民大体医疗保险或新农合即时结报的地域，应当填写“自付金额”。

住院费用共包括以下10个费用类型：

1.综合医疗服务类：

各科室一路利用的医疗服务项目发生的费用。

（1）一般医疗服务费：

包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。

（2）一般医治操作费：

包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。

（3）护理费：

患者住院期间品级护理费用及专项护理费用。

（4）其他费用：

病房取暖费、病房空调费、救护车利用费、尸身料理费等。

2.诊断类：

用于诊断的医疗服务项目发生的费用

（1）病理诊断费：

患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。

（2）实验室诊断费：

患者住院期间进行各项实验室查验费用。

（3）影像学诊断费：

患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。

（4）临床诊断项目费：

临床科室开展的其他用于诊断的各类检查项目费用。

包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。

3.医治类：

（1）非手术医治项目费：

临床利用无创手腕进行医治的项目产生的费用。

包括高压氧舱、血液净化、精神医治、临床物理医治等。

临床物理医治指临床利用光、电、热等外界物理因素进行医治的项目产生的费用，如放射医治、放射性核素医治、聚焦超声医治等项目产生的费用。

（2）手术医治费：

临床利用有创手腕进行医治的项目产生的费用。

包括麻醉费及各类介入、孕产、手术医治等费用。

4.康复类：

对患者进行康复医治产生的费用。

包括康复评定和医治。

5.中医类：

利用中医手腕进行医治产生的费用。

6.西药类：

包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。

（1）西药费：

患者住院期间利用西药所产生的费用。

（2）抗菌药物费用：

患者住院期间利用抗菌药物所产生的费用，包括于“西药费”中。

7.中药类：

包括中成药和中草药费用。

（1）中成药费：

患者住院期间利用中成药所产生的费用。

中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各类不同剂型的中药制品。

（2）中草药费：

患者住院期间利用中草药所产生的费用。

中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。

8.血液和血液制品类：

（1）血费：

患者住院期间利用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。

医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供给价钱、配血费和储血费。

（2）白蛋白类制品费：

患者住院期间利用白蛋白的费用。

（3）球蛋白类制品费：

患者住院期间利用球蛋白的费用。

（4）凝血因子类制品费：

患者住院期间利用凝血因子的费用。

（5）细胞因子类制品费：

患者住院期间利用细胞因子的费用。

9.耗材类：

本地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。

依照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。

“诊断类”操作项目中利用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术医治”外的其他医治和康复项目（包括“非手术医治”、“临床物理医治”、“康复”、“中医医治”）中利用的耗材均列入“医治用一次性医用材料费”；“手术医治”操作项目中利用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。

（1）检查用一次性医用材料费：

患者住院期间检查查验所利用的一次性医用材料费用。

（2）医治用一次性医用材料费：

患者住院期间医治所利用的一次性医用材料费用。

（3）手术用一次性医用材料费：

患者住院期间进行手术、介入操作时所利用的一次性医用材料费用。

10.其他类：

其他费：

患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。

附件3

住院病案首页项目修订说明

一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。

二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。

三、增加了“健康卡号”、“新生儿诞生体重”、“新生儿入院体重”。

增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。

四、增加了“入院途径”。

五、“病室”修订为“病房”。

六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。

七、删除“入院时情形”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。

八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除表格中“出院情形”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。

九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。

十、删除“医院感染名称”。

十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。

医疗机构可按照医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。

十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。

十三、删除“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。

十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。

十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。

十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除“研究生实习医师”签名项。

十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。

十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合品级”进行了调整。

十九、增加了“离院方式”有关项目。

二十、增加了“是不是有出院31天内再住院计划”。

二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时刻”统计项目。

二十二、删除“手术、医治、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反映”、“输血品种”等项目。

二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。