中医院专项整治重点问题自查表docx.docx
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中医院专项整治重点问题自查表docx
附件3
全省卫生计生重点问题专项整治行动检查表
（二级以上医疗机构）
重点问题
检查内容
检查要点
检查方法
自查存在的问题
医疗机构依法执
医疗机构结合自身实际情况制定依
查资料
业承诺书（10分）
法执业承诺书，并向社会公布
政策制定（10分）
出台过度医疗专项整治相关文件
查阅文件
向主管卫生计生行政部门上报过度
数据上报（20分）
查阅相关报表
医疗监测数据
过度治疗
查看医院有无制定检查结
检查结果互认工作落实情况
果互认制度及工作流程。
合理检查（20分）
抽查放射影像科
CT、MRI
抽查大型医用设备检查阳性率
检查记录本，计算阳性率
抽查2个临床科室各10份
合理用药（20分）临床辅助治疗药物使用情况
病历，检查有无滥用临床
重点问题检查内容检查要点检查方法自查存在的问题
辅助治疗药物的情况
抽查2个手术科室各10份
围手术期抗菌药物使用病历，检查围手术期抗菌
药物预防性应用的情况。
合理治疗（20分）
1、控制公立医院
医疗费用不合理
增长
医疗费用
不合理
2、规范医务人员
增长
诊疗行为（10分）
3、强化医疗机构
门诊输液检查门诊输液情况
大处方检查抽查100张门诊处方
落实关于《湖北省控制公立医院医疗
请医疗机构提供卫生行政
费用不合理增长的实施意见》要求，
部门下发的控费文件。
进一步加强组织领导完善工作机制。
医师必须严格按照医疗机构现行临随机查看2个临床科室相
床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物应诊疗指南和规范。
查看
临床应用指南、临床路径等开展诊培训记录，每个科室抽查
疗。
相关指南、规范等应及时更新，2名医生关于本科室指南
医务人员培训率必须达到100%。
和规范的知晓度。
针对“过度检查”、“过度用药”、查突出问题整改方案；查
重点问题
检查内容
检查要点
检查方法
自查存在的问题
内控制度（10分）“过度治疗”、“小病大治”等不
医疗单位组织对应检查记
规范诊疗行为，加强督查整治；切
录和奖惩记录；检查医院
实落实工作责任，对典型案例严肃
文件及工作记录，重点查
查处，加大问责力度，实行责任追
相关处理记录。
究机制和责任倒查制。
医疗机构提供核定床位分
抽查公立医疗无超核定床位（擅自
布表，随机抽查其中3
个
增设床位）开展诊疗服务工作得
4
4、严格控制公立
临床科室现场清点床位；
分；抽查医疗机构无举债建设、租
医院规模（10分）
赁得3分；未与社会资本开展第三
对近3年来建设项目及大
型设置和新开服务项目进
方合资、合作项目情况得
3分。
行核查。
辖区内公立医疗机构全部按要求在
省级平台采购药品并及时入库和结
5、降低药品耗材
查看通报，现场走访医疗
算（3
分）；实施高值医用耗材阳
虚高价格（
10分）
机构
光采购，在保证质量的前提下鼓励
采购国产高值医用耗材（3分）。
重点问题
医疗费用
不合理
增长
医疗服务
乱收费
检查内容
检查要点
检查方法
自查存在的问题
严厉查处药品耗材购销领域商业贿
赂行为（4分）。
实施临床路径管理的病例数达到公
6、推进医保支付
立医院出院病例数的
30%得5分，
在医疗机构现场调取资
方式改革（10分）
实行按病种付费的病种不少于100
料。
个得5分。
7、转变公立医院
公立医院药品收入占医疗收入比重
在医疗机构现场调取连续
补偿机制（10分）
逐年下降
6个月相关资料。
有专门的领导分管以及专门的物价
1、组织管理（5分）
查现场、看文件资料等
管理部门和专职物价管理人员
2、制度管理（5分）建立相应的医疗服务收费管理制度
查文件
公布举报投诉电话、网址、电话通
3、投诉管理（5分）
现场打、看记录
畅、举报投诉回复及处理情况。
开展医疗服务收费自查自纠（工作
4、自查自纠（15
方案，建立问题清单台帐，制定整
查文件、记录
分）
改计划和措施，落实整改时限，有
重点问题
检查内容
检查要点
检查方法
自查存在的问题
责任领导、责任人等）
5、收费公示（5分）药品及医疗服务收费项目价格公示
现场查看
6、透明收费（
10
执行住院患者一日清单，建立门诊、
查文件、资料
分）
住院费用查询机制
建立违规收费考核机制和责任追究
7、责任追究（5分）
查文件、料资
机制
随机抽查门诊10
个相关
违规医疗服务收费（主要是重复收
8、政策执行（
50
收费项目及住院病历
10
费、自立项目、分解收费、擅自提
份（住院清单，其中必涉
分）
高标准、未提供服务却收费等其它
及手术、ICU、外科、心血
违规情况）
管、妇产科等）。
开展常用低价药品议价采购（
10
查阅文件、资料
药品价格
2、药品采购管理
分）
虚高
（60分）
辖区内二级以上公立医院药品网上
抽查2-3家二级以上公立
采购金额不低于药品采购总金额的
医院，查阅报表。
重点问题检查内容检查要点检查方法自查存在的问题
90%，配送率不低于80%。
（10分）随机抽查2-3家二级以上
公立医院住院一日清单，
了解医院使用药品是否在
省中标药品目录
抽查2-3家二级以上公立医
院，查阅报表。
基本药物配
二级以上公立医院严格按照规定配备使用比例和销售金额比
备使用基本药物、常用低价药品。
例，二级医疗机构为40%～
（15分）50%（公立医院综合改革试
点医院不得低于50%），三
级医疗机构为25%～30%。
查阅武汉、襄阳、鄂州
3、药品
开展带量采购议价谈判，议价结果相关文件和资料。
暗访：
带量采试点
上报省卫生计生委。
试点医院严格每个试点市抽查1-2家试
购城市
按照议价结果零差率销售。
（15分）点医院，是否按照议价结
（30分）
果执行零差率销售。
重点问题
检查内容
检查要点
检查方法
自查存在的问题
查阅武汉、襄阳、鄂州相关
带量采购药品的中标企业须按照
文件、资料和相关报表。
暗
“两票制”要求遴选配送企业进行
访：
每个试点市抽查一个试
配送。
（15分）
点医院，了解带量采购药品
是否推行“两票制”。
按照省相关文件要求制定出台二级
3、药品
以上医疗机构以带量采购的方式与
查阅相关文件、资料和相
带量采
非试点
药品企业进行议价采购的文件、方
关报表
购
城市
案或办法。
（10分）
（30分）
辖区内二级以上公立医院开展药品
抽查5家二级以上公立医
药品价格
带量采购工作情况。
（20分）
院资料、报表
虚高
辖区医疗机构制定合理用药管理制
抽查辖区内2-3
家医疗机
度及实施细则，明确相关控制指标，
构查阅文件、资料、了解
5、加强合理用药
建立抗菌药物、抗肿瘤药物、辅助
情况
管理（10分）
用药、医院超常使用的药品跟踪监
抽查2-3医疗机构门诊处
控制度
方，了解抗菌药物、辅助
重点问题
检查内容
检查要点
检查方法
药物的使用情况
随机抽查一家县级医院，
自查存在的问题
4.政策执行
医疗机构间签订转诊服务协议查看医疗机构间转诊服务
（10分）
协议，
分级诊疗
5.组织管理
医疗机构设置或指定专门机构及人
随机抽查一家县级医院
制度落实
（10
分）
员负责转诊管理
情况
6.政策执行
随机抽查一家县级医院，
辖区内双向转诊执行情况
（10
分）
查看转诊记录
8.政策执行
严格执行医保患者（除急诊外）分
随机抽查一家县级医院转
（10
分）
级诊疗报销规定
诊患者5例
附件4
重点问题专项整治计划生育检查表
重点问题
一、计生基
础不实，促
进服务管
理转型
（100分）
检查内容检查要点检查方法自查存在的问题
中央决定及省意见贯彻情况
查市州是否出台实施意见文件
（15分）
实施全面两孩政策及政策配套查市州是否将完善全面两孩配套政策
1、政策落措施贯彻落实情况（10分）纳入目标责任书
实（40分）全面两孩政策宣传教育落实情
查全面两孩政策执行文件、宣传资料。
况（5分）
基层计生机构队伍建设情况
查乡镇计生办是否撤并
（10分）
查市州是否出台或转发生育登记服务
2、便民服落实生育登记服务情况
制度文件；是否及时全面开展生育登
务（40分）（10分）
记服务。
重点问题
检查内容
检查要点
检查方法
自查存在的问题
计划生育便民办证情况
查市州是否出台规范办证程序、便民
（15分）
服务工作文件；
计划生育维权服务情况
查计划生育服务管理中存在不作为、
（15分）
乱作为等行为
全省基本生育服务免费试点落
查市州出台方案开展试点工作情况
实情况（10分）
3、试点工
作（20分）
市州开展其他计划生育服务管
理改革创新试点工作情况（10
查市州是否出台改革创新试点方案
分）
1.印发实
印发落实鄂政办发〔2015〕81
施文件（5
号精神的文件及开设就医“绿
明察：
查看文件
二、扶助政
分）
色通道”文件
策落实不
够（100分）
2.干部业
暗访：
随机抽取至少5
名干部，采取
基层计生干部对计划生育特殊
务熟练程
实地走访或电话抽查等方式了解相关
家庭扶助政策掌握情况
度（5分）
情况
重点问题
检查内容
检查要点
检查方法
自查存在的问题
特别扶助制度、就医“绿色通
3.特扶对
道”、一次性抚慰金、再生育补
暗访：
随机抽取至少
5名对象，采取
象政策知
助措施、联系人制度、凭《湖
实地走访或电话抽查等方式了解相关
晓度（5分）北省计划生育家庭医疗优诊
情况
证》享受服务等相关政策
明察：
随机查看至少
5名对象的档案
特别扶助对象资格确认准确率
台账
（5分）
暗访：
实地走访或电话了解明察档案
4.经济扶
对象相关情况
助（15分）
明察：
随机查看至少
5名对象的档案
一次性抚慰金发放对象资格确
台账
认准确率（5分）
暗访：
实地走访或电话了解明察档案
对象相关情况
重点问题
检查内容
检查要点
检查方法
自查存在的问题
明察：
特别扶助金发放情况花名册
年度特别扶助金发放规范性
（5
暗访：
随机抽取至少5名对象，采取
分）
实地走访或电话抽查等方式了解
对计生特殊家庭中经核定的特
明察：
查看享受缴费补贴对象统计表，
困家庭夫妻及其伤残子女参加
5.
养老保
并与精准扶贫对象表进行比对
城乡居民养老保险的，每人每
。
障（5分）
暗访：
实地走访或电话了解至少
5名
年给予不低于100元的城乡居
二、扶助政
对象相关情况
民养老保险缴费补贴
策落实不
够（100分）
对计生特殊家庭中经核定的特
明察：
查看享受缴费补贴对象统计表，
困家庭夫妻及其伤残子女参加
6.
医疗保
并与精准扶贫对象表进行比对
城乡居民基本医疗保险的，个
障（35分）
暗访：
实地走访或电话了解至少
5名
人缴费部分由县级财政全额资
对象相关情况
助（5分）
重点问题
检查内容
检查要点
检查方法
自查存在的问题
明察：
到定点医疗机构查看计生特殊
家庭享受就医优先优惠登记情况
暗访：
到定点医疗机构查看是否有绿
色通道标识、专人负责，从医疗机构
开设就医“绿色通道”（10
分）
提供名单上随机抽取至少
3名对象进
行实地走访或电话了解享受优先优惠
情况；抽取名单外的对象至少
5人了
解就诊服务卡发放、体检等情况
明察：
计划生育手术及再生育费用是
否按规定纳入医保支付范围或免费、
落实再生育补助措施（10分）
住院分娩补贴是否按要求落实；
再生育补助金从省计生协获取数据
二、扶助政
办理《湖北省计划生育家庭医
明察：
到非定点的公立医院查看计生
6.医疗保
策落实不
疗优诊证》做好医疗服务工作
特殊家庭享受优诊政策登记情况；暗
够（100分）
障（35分）
（10分）
访：
从医院提供名单上随机抽取至少
重点问题检查内容检查要点检查方法自查存在的问题
3名对象进行实地走访或电话了解享
受优诊情况；抽取名单外的对象至少
5人了解医疗优诊证发放情况
暗访：
随机抽取至少5名对象，采取
走访慰问（10分）
实地走访或电话抽查等方式了解
明察：
查看联系人工作台账、信息录
7.帮扶关
入情况
怀（30分）
联系人帮扶（20分）暗访：
随机抽取至少5名对象，采取
实地走访或电话抽查等方式了解相关
情况
附件6
二级、三级医院依法执业监督检查表
医疗机构名称：
医疗机构类别：
二级医院□
三级医院□
得分：
检查内容
检查要点
检查方法
自查存在的问题
1.《医疗机构执业许可证》是否
查验医疗机构执业许可证正、副本
在有效期内
2.《医疗机构执业许可证》是否
查验医疗机构执业许可证正、副本
按期校验
机构资质
3.实际执业地点与登记地址是
（30分）查验医疗机构执业许可证正、副本
否一致
4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
查验医疗机构执业许可证正、副本，现场
检查医疗机构3-5个临床科室
检查内容
检查要点
检查方法
自查存在的问题
5.是否在登记的范围内开展诊
查验医疗机构执业许可证正、副本，现场
疗活动
检查医疗机构3-5个临床科室
结合投诉举报线索，现场检查医疗机构
3-5
6.是否出租承包科室
个临床科室
7、是否存在违规开展“两非”
重点检查妇产科、B超室等科室
活动
医务人员
医务人员是否取得相应的资质
抽查医师10人，护士
10人，药师3人，
（20分）
开展诊疗活动
查验执业证书
是否开展禁止临床应用的医疗
现场检查医疗机构3-5
个临床科室，是否
医疗技术
技术
开展禁止临床应用的医疗技术
（10分）
是否开展限制临床应用的医疗
现场检查医疗机构3-5
个临床科室，是否
技术
开展限制临床应用的医疗技术，是否备案
检查内容
检查要点
检查方法
自查存在的问题
现场检查医疗机构3-5个临床科室，是否
医疗技术
开展医疗技术临床研究未备案，是否与患
是否开展医疗技术临床研究
（10分）
者签订知情同意书，是否违规收取费用，
是否开展广告推广
现场检查医疗机构是否开展医疗技术临床
干细胞临床
是否开展干细胞临床研究
研究未备案，是否与患者签订知情同意书，
研究或应用
是否违规收取费用，是否开展广告推广
（10分）
是否开展干细胞临床应用
是否开展干细胞临床应用是否备案
消毒隔离
重点科室是否存在消毒隔离制
现场检查消毒供应室、治疗室、腔镜室、
隔离制度
度落实不到位的问题
血液透析室是否严格落实消毒隔离制度
（20分）
非法采集
是否存在违规采集脐带血或其
检查检查妇产科门诊、住院部是否有违规
血液
它违法违规行为
采集脐带血行为
（10分）
处理意见下达监督意见书是□否□
检查内容检查要点检查方法自查存在的问题
警告是□否□没收违法所得（）罚款金额（）
立案查处，给予行政处罚
吊销诊疗科目是□否□吊销医疗机构执业许可证是□否□
附件8
过度医疗检查表
检查内容
检查要点
检查方法
自查存在的问题
落实关于《全省卫生计生重点问题专项整治行动工
查医院制定的相关文件；随机抽考
作方案》要求，进一步加强活动组织领导，完善工
4名医护人员对全省卫生计生重点
作机制。
（2分）
问题专项整治行动的知晓度。
查医院清理的突出问题清单；查医
进一步清理门急诊、住院、检查、用药、治疗、手
院管理相应的指南和规范更新情
1.完善领
术、护理、收费、便民惠民以及落实患者知情权、
况；查诊疗规章制度培训记录（每
导组织体
加强医患沟通等服务环节存在的常见、多发和突出
月培训不得少于2次，每次培训不
系（7分）问题，健全规范诊疗规章制度。
（1分）
得少于2小时）。
查近三个月投诉记录，投诉要做到
进一步完善投诉处理机制，畅通投诉渠道，加强医
有处理、有记录、有回复，定期有
院安全防范系统建设，预防和减少不良安全事件发
分析通报，信访事项要做到实事求
生。
（1分）
是反馈。
检查内容
检查要点
检查方法
自查存在的问题
针对“过度检查”、“过度用药”、“过度治疗”、“小
查突出问题整改方案；查医疗单位
病大治”等不规范诊疗行为，加强督查整治。
（1分）组织对应检查记录和奖惩记录。
完善便民惠民服务机制，落实医疗服务项目和收费
实地察看信息公开情况；查看社会
信息公开，加大社会监督力度，开展出院患者回访、
监督相关记录；抽查近三个月回访、
随访服务，完善医患沟机制。
（1分）
随访工作记录
切实落实工作责任，对典型案例严肃查处，加大问
检查医院文件及工作记录，重点查
责力度，实行责任追究机制和责
升级会员 