护理学文本记录范文书写注意事项及其样例.docx
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护理学文本记录范文书写注意事项及其样例
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护理记录书写注意事项及样例
护理文书书写对象:
凡是诊疗还没有明确的病人(如:
腹痛查
因)、高热病人(如:
高热抽搐)、阑尾炎、脑血管不测、昏倒病人、
头部重度损害有可能惹起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反
应等。
护理文书书写要求:
一般病人每小时记录“巡视病人”一次,
生命体征正常的每四小时记录一次生命体征,若有病情变化随时记
录,危大病人使用监护仪每小时记录一次生命体征,有病情变化或特
殊状况随时记录。
护理记录使用24小时制,详细按新的护理文书书写要求履行,吸氧病人请注明吸氧方式(鼻导管、面罩等)、吸氧流量及单位,退热药、止痛药等用后要记录成效。
何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间,重症病
人应有生命体征,(TPRBPSO2)如
08:
00
T
PR
BP
SO2
,
护送患者行
x线拍片或
B超等检查,
08:
30
T
PR
BP
SO2
,
患者返回急救室,如生命体征异样或检查科室报告危极值,应实时向
医生报告,同时在护理记录内记录“报告医生,嘱,,”
护理文书书写遇房颤病人时,需同时记录P、HR,经办理后是
否转律(包含其他心律失态病人)都要交待办理后心律状况。
头部外伤病人:
察看神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记
录、有关检查、有关治疗及生命体征。
.\
脑血管不测、脑梗病人:
记录神志、瞳孔、面部表情、临床
表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。
肌力及肌张力的差别:
肌力是指肌肉缩短的力量,是人的机体或机体的某一部分肌肉工
作(缩短或伸展)时战胜内外阻力的能力。
肌肉静止废弛状态下的紧张度称为肌张力。
肌张力是保持身本各
种姿势以及正常运动的基础,并表现为多种形式。
说的平常点,肌张力高的时候肢体发僵,很紧,甚至肢体像一根棍。
肌张力低的时候,肢体很松,你会感觉检查的时候没有任何抵挡。
肌力的分级:
0级肌肉完整麻木,触诊肌肉完整无缩短力
Ⅰ级肌肉有主动缩短力,但不可以带动关节活动【可见肌肉稍微
缩短】
Ⅱ级能够带动关节水平活动,但不可以抗衡地心引力【肢体能在
床上平行挪动】
Ⅲ级能抗衡地心引力做主动关节活动,但不可以抗衡阻力肢体可
以战胜地心汲取力,能抬离床面Ⅳ级能抗衡较大的阻力,但比正常者弱【肢体能做抗衡外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常,运动自如】
留观病人八知道:
①姓名②诊疗③主要病情(症状、体征、当前主要阳性检查结果、睡眠、排泄)④心理状况⑤治疗(手术名
.\
称、主要用药的名称、目的、注意事项)⑥饮食⑦护理举措(护理重点、察看重点、痊愈重点)⑧潜伏危险及预防举措
洗胃:
洗胃的病人请记录何时开始洗胃,何时结束洗胃,如:
08:
00遵医嘱赐予洗胃,08:
30
洗胃结束,洗胃过程顺利,共用温开水ml+生理盐水ml
洗胃,洗出什么颜色的液体ml+澄清液体ml,有无气味,
08:
35遵医嘱予什么由胃管内注入,08:
37遵医嘱予拔胃管。
急性脑血管不测:
主诉:
左边肢体乏力17小时,患者神志清
楚(神清),难过面貌,面色红润,两侧瞳孔等大等圆,直径3mm,
对光反射敏捷,吵嘴倾斜,伸舌左偏,左边肢体乏力Ⅲ级,四肢肌张
力正常,既往有高血压病史,诉头昏,立刻两侧予鼻导管给氧,
5升
/分,成立静脉通道,心电监护等办理。
外伤:
(前额部伤害)主诉:
车祸伤及头部伴痛苦流血10分钟,
患者神志不清,呼之不该,两侧瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反
射存在,前额有一长约8cm的不规则伤口,有活动性出血,呼出气
味可闻及酒精味,立刻予伤口包扎止血,两侧予鼻导管吸氧3升/分,
成立静脉通道。
颅脑外伤:
主诉:
骑摩托车摔伤头部伴流血(量不祥)约30
分钟,患者神志清楚,右边瞳孔直径3mm,对光反射敏捷,左边因受
.\
伤没法察看瞳孔,左前额处可见皮肤裂伤3×3×8cm3,,伴流血不只,
左上眼睑裂伤少量,后枕部可见皮肤裂伤少量,(因太少没法丈量)
立刻予包扎止血,成立静脉通道。
慢性肺源性心脏病:
主诉:
频频咳嗽、咳痰再发加重10小
时,患者神志清楚,难过面貌,不可以平卧,面无人色,口唇发绀,桶
状胸,胸廓左边较右边饱满,心率快齐,律齐,两肺可闻及干性啰音,
即予半卧位,低流量两侧鼻导管吸氧2升/分,遵医嘱予NS100ml+
氨茶碱0.25g静滴,地塞米松10mg静推,病情仍无缓解送内科住院
治疗。
急性左心衰、慢支、肺气肿、肺芥蒂:
主诉:
呼吸困难3
小时,患者神志清楚,急性病容,口唇紫绀,呼吸气促,双肺闻及孝
鸣音及湿啰音,律齐,既往有慢支、肺气肿病史,双下肢浮肿,即予
半卧位,两侧鼻导管吸氧2升/分,心电监护,成立静脉通道等以上
办理。
冠芥蒂:
主诉:
头晕、胸闷五小时,无恶心、呕吐、抽搐,患者
神志清楚,面色口唇稍苍白,脉搏纤弱,稍活动后即感不适,既往有
病史,即予两侧鼻导管吸氧3升/分,成立静脉通道。
慢性支气管炎加重期:
患者神志清楚,呼吸气促,口唇发
.\
绀,颈静脉怒张,不可以平卧,腹部稍膨隆,腹肌稍紧张,下肢水肿(轻、
中、重),既往有病史,即予两侧鼻导管吸氧2升/分,成立静脉通道。
向家眷解说疾病的危重,家眷表示理解,并以署名为证(一般拒绝住院或转上司医院时要署名),生命体征报告医生,嘱连续察看。
高热抽搐:
主诉:
家眷发现患儿发热39℃约10分钟,抽搐3
—5分钟,患儿意识模糊,两侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射存在,四肢抽搐,双眼向上凝望,面色口唇轻度发绀,立刻遵医嘱予
面罩给氧6升/分,成立静脉通道,静推地西泮5mg,地塞米松3mg,静滴NS100ml+赖氨匹林0.45g。
1分钟后患儿抽搐停止,意识转清楚。
上消化道大出血:
患者神志清楚,体质消瘦,重度贫血貌,
口唇甲床苍白,腹平软,无压痛、反跳痛(察看有无腹膜刺激征),
既往有胃病史5年,诉轻度头晕,立刻遵医嘱予予两侧鼻导管吸氧吸
氧3升/分,成立静脉通道,心电监护等以上办理,生命体征异样向医生报告,嘱连续察看。
冠芥蒂、脑梗:
主诉:
右边肢体无力,气促半天,患者神志清
楚,呼吸气促,不可以平卧,口唇肢端发绀,脉搏短绌,P80次∕分,
HR108次∕分,右边上下肢体乏力0级,即予鼻导管吸氧3升/分,
成立静脉通道,半卧位等办理。
.\
电击伤致伤:
主诉:
患者电击伤后呼之不该约20分钟,患者意
识丧失,浑身皮肤紫绀、湿冷,两侧瞳孔散大固定,心跳、呼吸停止,左边大鱼际肌有一2×3cm2,的皮肤焦痂,即予心肺复苏,报告医生,
成立静脉通道,心电监护,心电示波呈向来线。
遵医嘱予静推,医生向家眷口头解说病情后,予经口气管插管,插管深度22cm,听诊双肺呼吸音对称,接呼吸机协助呼吸,模式为“机控”,设置潮气
量450ml,呼吸12次∕分,呼吸比,氧浓度40%,几点钟遵医嘱
予**静推,几点钟遵医嘱予静推。
几点钟医生予患者行床边心
电图呈向来线。
,几点钟医生医生予患者行床边心电图呈向来线,连续心肺复苏,心电监护等急救1小时10分钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,医生宣告临床死亡。
猝死急救记录:
患者处于昏倒状态,两侧瞳孔散大到边沿,
直径5mm,对光反射消逝,浑身冰凉,大动脉搏动未涉及,无自主呼
吸。
就诊后立刻予胸外心脏按压,吸氧,心电监护,浅静脉留置针输
液,经口气管插管,插管深度24cm,负压吸痰,使用呼吸机sime辅
助控制通气,参数调理以下:
T:
0.4LF:
14次/分PEEP:
5cmH2O
PSV:
13cmH2OFiO2:
85%SaO2颠簸在50%~60%之间,遵医嘱
予肾上腺素1mg静推,,(一系列急救药品的应用)患者仍无自主呼
吸,心跳未恢复,连续胸外心脏按压及呼吸机协助通气,(急救30分
钟),患者仍无自主呼吸及心跳,心电图呈向来线,无大动脉搏动,
医生宣告临床死亡。
.\
猝死待查:
陪人代诉:
呼喊患者不该约20分钟,送入我院。
07:
55生命体征(0、0、0、0)患者意识丧失,浑身皮肤重度发绀,
冰凉,颜面颈部有散在性丘疹,两侧瞳孔散大固定,对光反射消逝,
颈动脉搏动消逝,心音消逝,呼吸停止,即予报告医生,心肺复苏,
吸痰,吸出黄色液体20ml,成立静脉通道,心电监护,心电示波一
直线。
几点钟,遵医嘱予静推,医生口头向陪人解说病情后,即经口气管插管。
几点钟,电话请麻醉科值班医生、院长会诊,插管过程顺利,插管深度22cm,听诊双肺呼吸音对称,接呼吸机协助呼吸,模式为“机控”,设置潮肚量ml,呼吸次∕分,呼吸比,氧浓度%,
几点钟,吸痰1次,吸出黄色洋液约20ml,几点钟医生医生予患者
行床边心电图呈向来线。
几点钟遵医嘱予静推,几点钟遵医嘱予静推。
,几点钟医生医生予患者行床边心电图呈向来线,连续心肺复苏,心电监护等急救1小时,几点钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,医生宣告临床死亡。
昏倒待查:
旁人代诉:
患者昏倒在地约5分钟。
患者呈深昏倒
状态,做前额有皮肤擦伤印迹,两侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对
光反射愚钝,口唇浑身皮肤重度发绀,四肢冰凉,心音弱,血压测不
到,小便失禁,报告医生,立刻予吸氧,成立静脉通道,心电监护,
即予心肺复苏等急救,,
昏倒待查:
陪人代诉:
头痛5天,昏倒1小时。
患者处于深昏
.\
迷状,两侧瞳孔等大等圆,直径2.5cm,对光反射愚钝,神色苍白,
全腹淤斑,呼吸轻微,既往有急性淋巴细胞性白血病,就诊后遵医嘱
予鼻导管吸氧3升/分,浅静脉留置针输液,心电监护等对症治疗。
几点钟,患者自主呼吸丧失,心音渐渐消逝,即行心肺复苏,
予简略呼吸气囊接高流量氧气协助通气,胸外心脏按压,遵医嘱予
静推,几点钟遵医嘱予静推。
,几点钟医生予患者行床边心电图呈
向来线,连续心肺复苏,心电监护、输液等急救1小时,几点钟,患
者心跳、呼吸仍未恢复,予行床边心电图呈向来线,医生宣告临床死
亡。
心梗:
主诉:
患者上卫生间时忽然意识丧负约2分钟。
患者呈昏
迷状,无自主呼吸,与报告医生,遵医嘱转急救室。
患者两侧瞳孔等大等圆,直径3.5mm,对光反射存在,P29次/分,血氧、血压均测不到。
遵医嘱予肾上腺素1mg静推,阿托品1mg静推,即予胸外心脏按压,高流量氧气接简略呼吸器囊协助通气,几分钟后,患者两侧瞳孔等大等圆,直径4mm,对光反射消逝,无自主呼吸,肢端冰凉,遵医嘱予肾上腺素1mg静推,阿托品1mg静推,连续予胸外心脏按压,简略呼吸器囊协助通气,几分钟后,患者心电示:
异搏心律,连续心肺复苏,遵医嘱予5%NaHCO3125ml静滴。
几点钟,予行床边心电图一次,呈异搏心律,遵医嘱予0.9NS250ml+肾上腺素5mg静
滴,几点钟,遵医嘱予肾上腺素3mg静推,阿托品1mg静推,几点钟,予行床边心电图一次,呈异搏心律,患者出现室颤,既予除颤,胸外心脏按压,呼吸气囊协助通气,几点钟,患者仍为室颤,予肾上
.\
腺素2mg静推后二次除颤,几点钟,患者心电示:
Ⅱ度房室传导阻
滞,几点钟,患者再次出现室颤,予胸前叩击,肾上腺素2mg静滴,
连续心肺复苏,几点钟,遵医嘱予肾上腺素5mg静推,几点钟,继
续胸外按压,肾上腺素5mg静推,行床边心电图一次,仍为室颤心
律,家眷拒绝连续急救,并以署名为证,自动出院。
(心梗病人一定要严格卧床歇息,包含在床上洗刷、大小便等,
以防不测!
)
浑身多管道护理记录样例:
患者神清,两侧瞳孔等大等圆,直径2.5cm,对光反射存在,
心电示窦性心律,律齐,经口气管插管固定好,畅达,深度23cm,
连续气道内吸氧,无胸闷、气促,深静脉管固定好,畅达,连续输液
及微量泵,泵入0.9%NS50ml+生长克制素2mg,用量5ml/h,胃管
固定好,畅达,有棕色胃液引出,切口敷料包扎好,干燥,腹腔引流
管、皮下引流管、盆腔引流管固定好,有少量血性液体引出,尿管有
淡红色尿液引出,恶露少量,呈血红色,双上肢皮肤青紫,双下肢水
肿。
2:
20pm患儿浮躁不安,无抽搐,体温正常,BP118/74mmHg,两侧瞳孔等大,3.5mm,对光反射敏捷,给予6%水合氯醛15ml后稍缓解.2:
40pm患儿出现打鼾,呼之不该,两侧瞳孔不等大左4mm,右4.5mm对光反射迟钝,立即给予吸氧,上心电监
护,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone等降颅内压治疗后两侧瞳孔等
.\
大,直径4mm但光反射仍旧愚钝.4pm两侧瞳孔不等大,左2.5mm
右4mm对光反射消逝,HR100~180bpm有抽动症状,R30次/分,连续吸氧未出现发绀5:
30pmHR130bpmR15次/分,连续吸氧未出现发绀,两侧瞳孔不等大,左2.5mm右4mm光反射消逝,阵发性抖动,
抽搐,角弓反张状,赐予6%6%水合氯醛灌肠.6pm患儿神志不清,哭泣样呼吸,HR120bpm,心音弱,双瞳孔等大4mm光反射消逝,压眶反射弱.6:
30pm患儿心跳呼吸骤停,立刻胸外按压,肾上腺素o.3mg尼可刹米0.1875阿托品0.17mgDexamethasone5mgIV.心跳无改变,无自主呼吸.6:
35pm肾上腺素0.33mg洛贝林1.5mg连续胸外按压仍旧无自主呼吸和心跳.6:
40pm肾上腺素0.33mg6:
45pm尼可刹米0.1875仍旧无自主呼吸和心跳,两侧瞳孔等大5mm光反射及压眶反射无,无角膜反射6:
46pm肾上腺素0.5mg6:
50pm尼可刹米0.1875肾上腺素0.5mg6:
54pm肾上腺素0.5mg异丙肾上腺素
0.5mg胸外连续按压至7:
05pm仍旧没有自主呼吸和心跳征采家长建议,停止急救宣告临床死亡.。
患者李XX,女,岁,X主因"心悸,咳嗽,咳痰半月"于年
月日以"肺部感染,心律失态,房性早搏,室性早搏,老年性痴呆,褥疮"住院.住院后予抗感染,抗心律失态,增强护理,平喘,吸痰,吸氧,心电血压监护等对症支持治疗,病情改良不显然.今晨痰多,频频多次吸
痰.8:
30AM患者病情加重,出现呼吸困难,时测血压159/123mmHg,心
率自112次/分降到70次/分,听诊双肺满布痰鸣音,急予吸痰,并5%
.\
葡萄糖注射液成立静脉通路,心率渐减慢至30~40次/分,速予胸外心脏按压,静推肾上腺素2mg后,心电监护示患者心率升至60~80次/分,但听诊心音弱,未涉及颈动脉搏动.3min后,再次予肾上腺素2mg,尼克刹米0.375g,洛贝林3mg挨次静脉推注,心率上涨至100~120
次/分(心电监护显示),呼吸音消逝,速请麻醉科予气管插管,人工协助呼吸.9:
02AM心电监护示心室抖动,实时予300J的电除颤1次,心律未见恢复.家眷自动放弃急救.整个急救过程是在XX医师的亲身指导下达成的
患者于今天9:
08分突发胸前区痛苦,呼吸气促,喉中可闻及
显然哮鸣音,心电监护提示心率颠簸在55-60次/分之间,II导联可见到病理Q波,ST段显然上抬,血压测不到.查体:
双肺呼吸音粗,可闻及显然干湿罗音.心率:
55次/分,律不齐,心音低钝.考虑可能存在心梗再发,立刻赐予中流量吸氧,硝酸甘油静滴已扩冠,参麦针静滴以益
气固脱,舒血宁活血通络,经患者家眷署名赞同后,立刻赐予吗啡5mg皮下注射,急查床边心电图,血惯例,急诊生化,心酶五项,肌红蛋白,肌钙蛋白,10min患者胸痛显然缓解,心率颠簸在55-60次/分,血
压:
105/60mmHg,病情危重,连续察看。
今天下午15:
40分患者诉胸闷痛,面色紫绀,呼吸困难,床边心电监护示40-60次/分,律不齐,血压测不到,颈动脉搏动轻微;立刻予以床边气管插管,同时予以心肺复苏术,球囊协助通气,高流量吸氧,停
.\
用硝酸甘油,并予以肾上腺素1mg静推以喜悦心脏,予以多巴胺
20mg升压,并以多巴胺200mg,多巴酚丁胺200mg加入生理盐水250ml中静滴保持升压;16:
患者床边心电机示心率颠簸在50-65次/分,至00血压仍测不到,予以阿托品0.5mg静推以喜悦心脏,至16:
08患者床边心电监测示室颤律,立刻予以200J电除颤一次.并予
以肾上腺素
1mg
静推,异丙肾上腺素
10mg
加入生理盐水
100ml
中静滴保持以喜悦心脏
阿托品
0.5mg
静推以喜悦心脏
参附针
20ml静推以益气回阳,并予以林格氏液500ml静滴以扩容,并予以呼吸机协助通气,至16:
40患者床边机示室颤心律,喉中痰鸣,血压仍测不到,予以肾上腺素1mg静推,阿托品0.5mg静推以喜悦心脏,并予以200J电除颤一次,并予以电动吸痰一次.中断赐予心脏心外按
压.现患者病情危重,已向患者家眷交待病情,患者家眷表示理解,并要求踊跃急救.嘱下班医生亲密察看患者病情变化。