首营企业首营品种合格供货方审批表格模板.docx
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首营企业首营品种合格供货方审批表格模板
首营企业审批表
编号：
填表日期：
企业名称
类别
药品生产企业□
药品经营企业□
详细地址
经营范围
邮政编码
E-mail
传真
联系人
联系电话
索取资料
□药品经营许可证复印件
有效期：
到期重新索取□
□GMP（GSP）证书复印件
有效期：
到期重新索取□
□营业执照复印件
有效期：
到期重新索取□
□医疗器械经营许可证
有效期：
到期重新索取□
□二类医疗器械备案表
有效期：
到期重新索取□
□食品经营许可证
有效期：
到期重新索取□
□原印章备案表及随货同行单（票）样式
有效期：
到期重新索取□
□开票资料
有效期：
到期重新索取□
□开户银行及银行账号
有效期：
到期重新索取□
□销售人员法人委托书原件
有效期：
到期重新索取□
□销售人员身份证复印件
有效期：
到期重新索取□
□销售人员资格证书复印件
有效期：
到期重新索取□
□销售人员无不良行为记录证明
有效期：
到期重新索取□
□购货合同
有效期：
到期重新索取□
□质保协议或质量条款
有效期：
到期重新索取□
采购员意见
采购员（签名）：
年月日
审核意见
质量管理员（签名）：
年月日
审批意见
☐同意作为供货方
☐不同意作为供货方
企业负责人（签名）：
年月日
附资料：
①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。
上述复印件必须加盖供货单位红章。
如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。
首营品种审批表
填表日期：
年月日
药品编码
通用名称（剂型）
商品名称
规格
企业名称
药品性能、质量、用途、疗效、功能主治等情况
批准文号
质量标准
有效期
药品生产或者进口批准证明文件
□符合□不符合
包装、标签、说明书
□符合□不符合
储存条件
质检报告书
□有□无
GMP认证
□是□否
企业是否列入合格供货方
□是□否
物价性质
批发价
零售价
采购员意见
签名：
年月日
质量管理员意见
签名：
年月日
企业负责人意见
签名：
年月日
合格供货方档案表
编号：
填表日期：
企业名称
类别
药品生产企业□
药品经营企业□
详细地址
经营范围
邮政编码
E-mail
传真
联系人
联系电话
索取资料
□药品经营许可证复印件
有效期：
到期重新索取□
□GMP（GSP）证书复印件
有效期：
到期重新索取□
□营业执照复印件
有效期：
到期重新索取□
□医疗器械经营许可证
有效期：
到期重新索取□
□二类医疗器械备案表
有效期：
到期重新索取□
□食品经营许可证
有效期：
到期重新索取□
□原印章备案表及随货同行单（票）样式
有效期：
到期重新索取□
□开票资料
有效期：
到期重新索取□
□开户银行及银行账号
有效期：
到期重新索取□
□销售人员法人委托书原件
有效期：
到期重新索取□
□销售人员身份证复印件
有效期：
到期重新索取□
□销售人员资格证书复印件
有效期：
到期重新索取□
□销售人员无不良行为记录证明
有效期：
到期重新索取□
□购货合同
有效期：
到期重新索取□
□质保协议或质量条款
有效期：
到期重新索取□
产品状况
主要产品：
质量状况：
审核意见
质量管理员（签名）：
年月日
审批意见
☐同意作为合格供货方
☐不同意作为合格供货方
企业负责人（签名）：
年月日
附资料：
①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。
上述复印件必须加盖供货单位红章。
如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。
药品销售人员资格确认表
编号：
日期：
年月日
单位
联系电话
姓名
性别
学历
身份证号
药品专业
知识及法规
培训情况
有无不良品行记录
供货单位
意见
负责人签字（盖章）：
备注
首营企业名单
序号
供应商名称
备注
首
营
企
业
资
料
奉化市永晟大药房
首
营
品
种
审
批
表
奉化市永晟大药房
药品销售人员资格确认表
编号：
日期：
年月日
单位
联系电话
姓名
性别
学历
身份证号
药品专业知识及法规培训情况
有无不良
品行记录
供货单位
意见
负责人签字（盖章）：
备注
升级会员 