核心制度.docx
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核心制度
护理会诊制度
1、遇有本科室不能独立解决的护理问题时应申请护理会诊。
2、相关专业总护士长、护士长、N3护士、相关专业学组组长和学组内具有会诊资质的成员可以承担会诊任务。
3、专科护理会诊
（1）申请条件：
为需另一专科护理人员给予指导和协助解决的护理问题。
（2）由N3护士填写《专科护理会诊单》，注明病人的一般资料，请求护理会诊的理由等。
4、疑难病例护理会诊
（1）申请条件：
需多专科护理人员共同协商解决的疑难病例。
（2）由护士长填写《疑难病例护理会诊单》，注明病人的一般资料，拟邀科室等。
5、申请科室将会诊申请电话上报护理部，并准备好相关资料。
6、护理部负责会诊的组织协调工作：
确定会诊时间、通知申请科室、确定参加会诊的人员。
7、会诊地点常规设在申请科室。
8、专科护理会诊意见由会诊人员书写并签名；疑难病例会诊过程由申请科室负责记录。
9、申请科室按照会诊意见提供护理服务。
10、护理会诊单由申请科室留档。
晨交班服务规范
1.1.护士长组织全体医护人员按时参加晨会交班，交班前整理护士仪表符合规范。
2.2.护理人员站姿或坐姿符合护士行为规范，避免靠、倚、双手交叉胸前等不雅姿势。
3.3.接班者要认真听取交班报告，交班期间禁止交头接耳。
4.4.交班者宣读交班报告要内容全面、重点突出、条理清晰、声音洪亮，使用医学术语。
护士长要对交班报告中暴露出的问题及时纠正。
5.5.床旁交接时，依交班护士、管床护士、护士长、协助管床护士的顺序依次进入病房，首先向所有患者问候：
“早上好！
”
6.6.管床护士应向患者介绍：
“我叫***，今天由我负责您的护理。
”
7.7.交班者声音不宜过大，以接班者听清为宜。
8.8.每接触一个患者后要及时洗手或使用快速手消。
9.9.交接班要严肃、认真、细致、全面、高效，避免谈论与病情无关的话题。
10.10.涉及患者隐私或保护性医疗的问题，可使用医学简称或到病室外交谈。
各种评估量表的应用
⏹⏹Lovett肌力分级评定标准
分数
名称
评定标准
0
零
无可见或可触知的肌肉收缩
1
微弱
可触及肌肉收缩，但不能引起关节活动
2
差
解除重力的影响，能完成全关节活动范围的运动
3
可
能抗重力完成全关节活动范围的运动，但不能抗阻力
4
良好
能抗重力及轻度阻力，完成全关节活动范围的运动
5
正常
能抗重力及最大阻力，完成全关节活动范围的运动
⏹⏹Barthel指数评定量表
1．进食
l0分：
能吃任何正常饮食，不仅是软饭。
食物可有他人端来，放在盘子里或桌上病人能拿到的地方，在正常时间内可以独立完成进餐；如果需要帮助，可以他人协助用刀来切食物。
5分：
需要较多帮助或在较长时问内才能完成进餐，比如别人夹好菜后病人自己吃
2．洗澡
5分：
独立完成所有步骤。
必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成。
3．修饰
5分：
独立完成洗脸、梳头、刷牙、刮脸或化妆（女病人）。
可由看护者提供工具，如挤好牙膏，准备好水等。
4．穿衣
10分：
独自穿脱所有衣服、系鞋带。
当戴支具或围腰时，能自己穿脱。
5分：
穿脱衣服时需要帮助，但能在正常时间内独自完成至少一半的过程：
需别人帮助拉拉链、系扣子等，但病人能独立披上外套。
5．控制大便
10分：
能控制，没有失禁。
5分：
需要在帮助下用栓剂或灌肠，偶尔有大便失禁。
6．控制小便
10分：
能控制小便，脊髓损伤病人用尿袋或其他用具时应能自己使用、排空用具并清洗。
5分：
偶尔有小便失禁。
7．上厕所
10分：
独立进出厕所，穿、脱裤子，使用便器。
必要时可借助于墙上扶手或其他物体支撑身体。
如用便盆，用后应能自己倒掉并清洗。
5分：
指能做某些事，而有些事需要他人帮助：
脱、穿裤子，保持平衡，便后使用卫生纸。
8．床一轮椅转移
15分：
独立完成整个过程。
如安全到达床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移到床上，躺下；或在床上坐起，移动到床边，必要时改变轮椅的位置，再由床转移到轮椅上
10分：
在完成上述过程中，某些步骤需要给予一定的帮助、提醒或监督，以保证完成
5分：
能自己在床上坐起，但要帮助才能转移到轮椅，或在用轮椅时要较多地帮助
0分：
坐不稳，需两个人搀扶
9．行走（包括平地行走和操纵轮椅）
15分：
独立行走至少45-50米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用带轮的助行具。
如用支具时，应能在站立或坐下时将其锁住或打开，但不包括穿脱支具（属于穿衣项目）
10分：
在较少帮助下行走45-50米，在监督或帮助下完成上述活动
5分：
只在屋内活动，可以借助辅助工具。
如用轮椅，能操纵轮椅前进、后退、转弯、到桌边、床上、入厕等，并能操纵轮椅行走至少45-50米
10．上、下楼梯
10分：
独自上、下一层楼，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但应能携带手杖或腋杖一同上、下楼
5分：
在帮助或监督下上、下一层楼
★结果应用
100分，正常。
＞60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，生活基本自理。
60～41分为中，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；
40~20分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。
≤20分，完全残疾，生活完全依赖。
⏹⏹WHO疼痛分级标准
0级：
指无痛。
1级（轻度疼痛）：
虽有疼痛感但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰，可不用药。
如患者平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛。
2级（中度疼痛）：
疼痛明显，不能忍受，睡眠受到干扰，需用止痛药。
静卧时疼，翻身咳嗽时加剧。
3级（重度疼痛）：
静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位，或伴有血压、脉搏等变化，需用止疼药物。
⏹⏹跌倒/坠床危险因素评估
行动能力：
包括运动失调、四肢无力、偏瘫，肢体移动或平衡障碍，关节病变等。
生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅。
使用镇静剂、麻醉镇痛药、抗心律失常药物，扩血管药物，降压药，降糖药，利尿剂，阵挛抗癫药等。
视觉障碍：
患者是否有单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等。
患者是否有腹泻、尿频、大小便失禁等
★结果应用
≥1分即给予预防跌倒措施和健康教育
⏹⏹格拉斯哥昏迷计分法（GCS）
睁眼反应
计分
言语反应
计分
运动反应
计分
自动睁眼
4
回答正确
5
遵嘱活动
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
刺痛定位
5
刺痛睁眼
2
语无伦次
3
躲避刺痛
4
不能睁眼
1
只能发音
2
刺痛肢屈
3
不能发音
1
刺痛肢伸
2
不能活动
1
★结果应用
GCS量表总分范围为3-15分，分数越低表示意识障碍程度越重，15分为正常，14~12分为轻度意识障碍，11~9分为中度意识障碍，8~3分重度意识障碍，昏迷。
腕带标识管理要求
为加强安全管理，严格护理查对，杜绝差错事故发生，根据“全国百姓放心示范2008动态管理”要求，我院实施患者腕带标识管理，具体要求如下：
1、各科根据腕带使用情况建立腕带标识制度，修订操作查对程序及制度。
2、腕带上应标明患者信息的项目规范（病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等）。
3、对于手术、昏迷、神志不清、语言交流障碍、抢救、输血、无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。
4、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。
5、患者佩带腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。
6、护士在接送手术病人、各项操作前均需进行腕带查对。
护士长负责此项工作的落实及培训工作。
独立值夜班护士资质要求
1.参加我院护理工作一年以上；
2.注册护士，具有独立工作的能力；
3.独立值夜班前须经过上级护士一对一的带教，并且经过带教老师按照《夜间护理工作质量标准》考核合格；
4.能熟练掌握本科疾病护理常规及技术操作；
5.具有分析问题解决问题的能力；
6.具有急救能力和独立处理危重病人及突发事件的能力；
7.具有高度的责任心和慎独精神；
8.具有管理病区秩序的能力和良好的沟通能力；
9.具有独立规范、准确、及时、客观的书写护理文件的能力；
10.能够按照《夜班护理工作质量标准》完成夜班工作。
抢救车管理制度
1.每个护理单元需备有抢救车，护士长负责，其管理严格执行“五定”制度，定数量、定点放置、定专人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证抢救时使用。
2.抢救车内药品、物品数量应按照基本要求及专科特点配备，并设抢救车物品配备示意图（或目录卡片）。
3.抢救车可以封存保管，在封存状态下，要保证抢救药品、物品的完好状态，且至少应每月清点药品和物品数量，检查其性能及有效期，抢救用后及时补充齐全，并做好记录。
使用频率高的科室抢救车保管人员应至少每周检查记录一次。
4.封条应保持清洁完整，一旦开启，需及时验封。
封条内容应填写齐全，包括封存日期、有效期、封存者签名。
5.非抢救时不得随意取用抢救车内药品、物品。
6.抢救车上不得放置任何杂物，保持清洁。
7.护士应熟练掌握抢救药品的药理作用及使用方法，熟悉抢救器械的性能和使用方法。
8.护士长应了解本科护士的急救能力，做好培训，保证做好应急状态下的抢救配合。
安全隐患排查制度
1．每名护士均有进行安全隐患排查的责任与义务，护士长为主要负责人。
2．安全隐患包括治疗、护理、药品管理、仪器设备、环境等各个方面的不安全因素。
3．护士长每周安排一次安全检查日及具体负责人，对各项安全隐患进行逐项排查。
4．护士长组织科室人员对每周排查工作进行汇总、登记，并逐项整改，紧急情况下护士可先行解决。
5．护士长将安全隐患排查情况每月汇总一次，以电子版形式上报护理部，紧急情况可随时汇报。
6．鼓励护士及时发现安全问题，上报安全隐患，对于及时发现隐患杜绝事故出现的护士，护士长在科会上给予表扬及相应奖励。
高危药品管理制度
1.高危险药品是指药理作用显著且迅速，使用不当易导致人体危害的药品。
包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化性药品等（见附录）。
2.病区存放高危药品应设专用位置，不得与其他药品混放。
应设置明显标识以示提醒。
3.使用高危药品要实行双人复核，确保准确无误。
病区麻醉药品、精神药品及医疗用毒性药品管理要求（讨论稿）
一、麻醉药品、精神药品及医疗用毒性药品的品种范围应根据《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗用毒性药品管理办法》、《关于公布麻醉药品和精神药品品种目录（2007年版）的通知》及国家有关规定执行。
二、麻醉药品、一类精神药品及医疗用毒性药品的管理应实行"四专"：
即专人保管、专柜加锁、专用处方、专册登记管理。
负责特殊药品管理的护理人员应经过相关知识培训，能正确保管和使用特殊药品。
三、麻醉药品、精神药品及医疗用毒性药品要定期检查以防过期失效。
四、临床科室作为基数储备的麻醉药品、精神药品及医疗用毒性药品，仅限本科室必备和急救用的品种，数量为能满足临床必须的最小量。
五、病区作为基数储备麻醉药品、精神药品及医疗用毒性药品，必须在药学部门建立基数药品账册，定期与药学部门核对其品种和数量，保证品种正确、数量相符。
六、麻醉药品、精神药品及医疗用毒性应药品做到每班交接，交接班时帐物相符，双人签字。
用后凭处方、安瓿和登记本向药房领取。
剩余药液须经两人查看弃去，共同签名。
七、麻醉药品、精神药品及医疗用毒性药品用量必须严格按处方剂量执行。
合血、输血查对制度
1.将医嘱与合血单上各项信息进行核对，确保正确无误。
2.采集血样时，1次只允许采1个血标本，严禁同时采2人以上血标本。
3.采集血样前须核对病人、合血单及试管上的各项信息，确保正确无误。
4.血样采集完毕后，将血标本、合血单、病人再次进行双人核对，确保正确无误。
送血库做交叉配血试验。
5.护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回。
6.输血前双人核对配血报告单上的各项信息。
严格执行三查八对制度。
三查：
查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。
八对：
姓名、床号、病案号、血瓶（袋）号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量。
输血期间严密观察，做好抢救准备工作。
7.输血袋用后需低温保存24小时。
8.合血、输血的整个过程需由有执业资格的护士负责，严禁无执业资格的护士独立操作。
库房管理要求
1.物品按需领取，避免积压浪费，物品入库后，需按不同类别、性能、特点和用途分类、分区、定位摆放。
2.库房专人管理，物品摆放整齐、库容干净整洁。
3管理人员做到对器材、数量、规格、标识、有效期清楚。
4.4.对常用或每日变动的物品要随时整理，每月对库房物品进行全面整理一次，检查有效期并登记，杜绝过期物品。
护理不良事件及差错事故报告与管理制度
为保证科室医疗护理安全，控制差错事故、纠纷的苗头，鼓励科室及个人及时发现问题，认真解决问题，起到防微杜渐的作用，特设立护理不良事件及护理差错事故报告与管理制度。
一、制度内容
1、护士在护理工作中发生过失行为，要立即向科室负责人（护士长、科主任）报告，护士长在不良事件及差错事故发生24小时内向护理部报告。
护士长不在岗时，当事人在24小时内直接向护理部报告，并同时报告当班最高职称护士和主管医师。
2、发生严重差错事故，护理部要及时向主管院长报告。
3、不良事件及差错事故发生后，当事人要及时向护士长汇报发生经过、原因和结果，并填写《护理不良事件报告表》或《护理差错事故报告表》，由护士长在24小时内交护理部。
护士长不在岗时，当事人可直接交护理部。
4、与发生不良事件及护理差错事故有关的各种原始资料应妥善保管，不得销毁或涂改。
对疑似输液、药物等引起不良后果的，医患双方共同对现场实物进行封存，封存的现场实物由科内保管，以备检验和调查。
5、在按规定程序报告的同时，科室负责人根据情况积极采取有效的补救措施，将对病人造成的损害降到最低限度。
6、不良事件及差错事故上报后，科室及护理部进行调查，组织科内人员分析发生原因，吸取教训，提出改进措施，防止类似事件发生。
7、不良事件及差错事故处理结束后，护士长填写《护理不良事件登记表》或《护理差错事故登记表》（一式两份），详细记录整个处理过程，一份交护理部备案，一份留科室备案。
8、医院职能部门（医务处、护理部）依据对护理差错事故的调查情况进行定性，并根据护理差错事故的性质、级别及其对病人的损害程度，结合在处理事件的过程中其本人的态度及认识等，依据有关规定，作出相应处理。
9、实习护士、进修护士一旦发生不良事件、差错，按差错的性质、发生原因及经过，带教老师、实习护士、进修护士酌情分别承担一定的责任。
危重病人转科交接制度
1．本制度适用于急诊、病房、ICU各科之间危重病人的交接。
2．医生下达转科医嘱后，转出科室护士的准备工作：
（1）
（1）与转入科室联系，确人科室、床位及各项准备事宜。
（2）
（2）向病人及家属传达转科医嘱及介绍转入科室情况。
（3）（3）认真评估病人，以确认转科的各项准备工作已完好。
（4）（4）填写一般护理记录单III的眉栏及交接记录I部分。
3．转入科室护士接到通知后，应做的准备工作：
（1）
（1）根据病人病情准备合适的床位，并通知主管医生。
（2）
（2）根据病人病情准备各种抢救仪器，保证仪器完好备用。
4．病人到达转入科室后，双方科室护士交接工作：
（1）首先认真核对病人身份，包括病人姓名、腕带、交接单等。
（2）认真交接病人的病情、生命体征、意识状态
（3）认真检查病人的各种管道是否通畅，并妥善固定。
（4）认真交接病人所输液体、液路是否通畅、滴速及注意事项。
（5）认真交接病人的皮肤情况，如有破损核实是否与记录相符。
（6）认真交接病人所带物品，包括病历、医保本、影像资料、未用药物等。
5．双方护士交接完毕，在交接记录I上共同确认签字后，由转出科室妥善保存一个月。
压疮管理及上报制度
为进一步提高护理人员对压疮问题的重视和预防意识，更好的体现压疮的预防和护理的服务水平，有效地减少压疮的发生，特修订压疮管理及上报制度：
护士长应对本科室护理人员进行培训，使护理人员能够准确识别压疮高危患者，掌握压疮危险因素的评估方法、压疮的预防及护理、上报表的填写，压疮的记录，压疮的质量控制方法等技能。
压疮评估：
对新入科患者和发生病情变化的患者进行筛查，采用BRADEN量表评分。
评分≤12分的患者，填写《压疮危险因素评估表》，入护理病历。
压疮上报：
①评分≤12分的患者、院外带入压疮、难免压疮患者发生压疮后，填写《压疮上报表》两个工作日内上报护理部。
②《压疮上报表》一式两份，一份留科室，复写份上交护理部，同时记录于护士长手册中。
压疮护理：
①出现评分≤12分的患者、院外带入压疮患者，积极采取预防和护理措施，班班床头交接。
②对于本科室处理有难度的压疮病例，科室可上报护理部申请会诊。
③护士长应监督交接、记录、护理措施及健康教育的落实情况。
压疮记录：
连续性的记录在一般护理记录Ⅱ中，能动态、准确的体现患者皮肤的状况、压疮情况、压疮进展、护理措施及健康教育情况；如组织了会诊需记录会诊意见。
质量控制：
评分≤12分的患者，属难免压疮高危患者，应及时上报护理部，该类患者发生压疮后填写《压疮上报表》，再次上报护理部，不列入单项扣分。
其它情况在科内发生压疮者属于护理不周，填写《护理不良事件报告表》上报护理部，执行护理缺陷单项扣分措施，护士长要及时采取改进措施。
住院病人跌倒管理制度
1、接待新入院病人，应从年龄、自理能力、意识状况、病种、用药史、精神状态等进行评估，以确定病人是否存在跌倒危险因素。
2、对存在跌倒危险因素的病人制定相应的护理措施，进行严格管理、严密监控。
跌倒防范措施包括⑴创造良好的病室安全环境；⑵呼叫器及用物放置病人易取处；⑶协助病人上、下床；⑷使用床栏；⑸使用约束带；⑹督促使用助行器；⑺告知病人及家属病人有跌倒的危险；⑻告知病人及家属关于药物作用的注意点；⑼告知家属陪伴离开请与责任/值班护士联系等。
3、出现跌倒事件，当班护士要立即向科室负责人（护士长、科主任）报告发生经过、原因和结果并填写《住院病人跌倒事件报告表》，由护士长在跌倒发生24小时内向护理部报告。
护士长不在岗时，当班护士在24小时内直接向护理部报告，并同时报告当班最高职称护士和主管医师。
4、病人跌倒后出现严重后果，护理部要及时向主管院长报告。
5、在按规定程序报告的同时，科室负责人根据情况积极采取有效的补救措施，将对病人造成的损害降到最低限度。
6、跌倒事件上报后，科室及护理部进行调查，组织科内人员及时、客观、科学地分析发生原因，吸取教训，提出改进措施，防止类似事件发生。
7、跌倒事件处理结束后，护士长填写《住院病人跌倒事件登记表》（一式两份），详细记录整个处理过程，一份交护理部备案，一份留科室备案。
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