河南省医疗机构医疗美容项目执业登记申请表试行.docx
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河南省医疗机构医疗美容项目执业登记申请表试行
河南省医疗机构医疗美容项目
执业登记申请表（试行）
医疗机构名称（公章）：
登记号：
□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构分类代码）
申请日期年月日
河南省卫生厅制
表1医疗机构简况
医疗机构名称
执业登记时间年月日
登记号（医疗机构分类代码）：
□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□
分类性质
（1）营利性
（2）非营利性（）
隶属
（1）中央属
（2）省属（3）省辖市属（4）区属（5）县属
关系（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）
医疗机构地址
联系电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
联系电话
医疗美容业务负责人
专业
职称
医疗美容业务用房面积平方米
牙医数
备注
表2医疗美容专业技术人员名录
姓名专业技术职务执业注册证书编号备注
（可续页）
表3医疗美容仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
（可续页）
表4拟申请开展医疗美容项目及级别
医疗美容项目（请在方框内打勾）
申请美容外科项目级别：
□一级□二级□三级□四级
一、美容外科项目分级。
1．一级项目。
（1）头面部：
（2）乳房、躯干：
□重唇修复术□乳头内陷矫正术
□招风耳矫正术□乳头乳晕缩小术
□眉修整术□脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）
□眉提升术（3）会阴部：
□重睑成形术□处女膜修补术
□下睑袋矫正术□阴蒂肥大缩小术
□内眦成形术□小阴唇成形术
□隆鼻术（4）其他：
□鼻尖成形术□体表小肿瘤切除术
□隆鼻术后硅胶取出术□瘢痕切除缝合术
□鼻小柱及鼻孔成形术□穿耳孔术
□唇峰、薄唇增厚术□皮肤磨削术（面积不超过面部1/4）
□唇珠美容术□酒渣鼻切割术
□厚唇矫正术□皮肤肿物切除术
□酒窝成形术□腋臭手术
□唇系带成形术□毛发移植术
□颞部填充术□自体脂肪注射移植术
□隆颏术□皮肤扩张器技术
□颊脂肪垫去除术□A型肉毒毒素美容注射
2．二级项目。
3．三级项目。
（1）头面部：
（1）头面部：
□隐耳矫正术□全颜面皮肤磨削术
□杯状耳矫正术□全颜面及颌颈部除皱术
□耳畸形矫正术□不良文饰修复术
□菜花耳矫正术
（2）乳房及躯干：
□驼峰鼻矫正术□脂肪抽吸术（2000ml≤吸脂量＜5000ml）
□鹰钩鼻矫正术4．四级项目。
□鼻畸形矫正术
（1）头面部：
□鼻翼缺损修复术□颧骨降低术
□颞部除皱术□下颌角肥大矫正术
□额部除皱术□上下颌骨其它成形术
□内窥镜下除皱术
（2）乳房、躯干：
□中面部除皱术□巨乳缩小术（乳房肥大+重度下垂）
（2）乳房、躯干：
□腹壁成形术
□隆乳术二、美容牙科项目（暂不分级）
□乳房下垂矫正术1．牙齿美容修复技术。
□乳房液态填充物取出术□牙齿形态修整
□脂肪抽吸术（1000ml≤吸脂量＜2000ml）□牙齿漂白
（3）会阴部：
□复合树脂粘结修复
□阴茎延长术□瓷贴面修复
□阴茎增大（增粗）术□嵌体修复
□阴道紧缩术□桩核冠修复
□金属烤瓷冠桥修复3．牙牙合畸形美容矫治。
□全瓷冠修复□错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计
□临时冠修复□常见错牙合畸形的矫治
□可摘局部义齿美容修复□正颌外科病例的正畸矫治
□全口义齿美容修复□活动性矫治器矫治
□即刻义齿美容修复□功能性矫治器矫治
□种植义齿美容修复□固定矫治器矫治
□粘结固定桥美容修复三、美容皮肤科项目（暂不分级）
□柔性义龈美容修复
（一）无创治疗项目。
□隐形义齿美容修复□内服、外用药物美容治疗，
□套筒冠义齿美容修复□光疗（红光、蓝光、紫外线等）治疗痤
□覆盖义齿美容修复疮、色素性疾患及调节肤质，
2．牙周美容技术操作。
□红外线治疗，
□洁治术□倒膜及面部护理治疗痤疮、色斑及调节肤质，
□牙龈切除术□冷喷治疗敏感性皮肤，
□牙龈成形术□药物导入调节肤质，
□牙冠延长术□药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质，
□根尖复位瓣术□其他针对皮损或缺陷的无创治疗。
□侧向转位瓣术
（二）有创治疗项目。
□双乳头瓣移位术1．微创治疗项目。
□冠向复位瓣术□
（1）物理治疗：
冷冻，电外科治疗（高
□自体游离龈瓣移植术频电治疗，电解，电灼治疗等），微波治
□牙周引导组织再生术疗，粉刺挤压，微针（Microneedle）
□牙槽骨修整术治疗，其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗。
□
（2）抽吸、注射及填充：
局封（相关药物），□皮肤磨削
硬化剂注射，肉毒素注射，填充物注射，吸脂□白癜风治疗术（吸疱移植，相关细胞移植）
与脂肪移植，其他针对皮损或缺陷的注射治疗。
四、美容中医科项目（暂不分级）
□（3）化学剥脱。
1．中药内服美容法。
□（4）激光和其它光（电磁波）治疗：
□中草药内服美容法治疗
□①激光治疗：
包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、□中成药内服美容法治疗
磨削，去瘢痕，去文身和文眉，去除色素性皮损，□中药膳食美容法治疗
治疗血管性疾病所致皮肤异常，治疗皮肤增生物。
2．中药外治美容技术。
□②强脉冲光（IPL）治疗：
包括除皱、消除皮肤□中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、
松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致足浴美容治疗
皮肤异常的IPL治疗，皮肤瘢痕IPL治疗。
□中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗
□③其他光（电磁波）治疗：
射频治疗，超声治□中药其他剂型美容治疗
疗，光动力疗法。
□中药浸膏外用美容治疗
□④其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗。
□中药紫外负离子喷雾美容治疗
2．手术项目。
□中药超声波透入美容治疗
□皮肤肿物切除（美容目的）□中药直流电离子导入美容治疗
□拔甲术□中药与其他现代仪器配合美容治疗
□刮除术3．针灸美容技术。
□腋臭手术□针刺技术：
毫针术、三棱针术、皮肤针（梅
□足病修治术花针）术、皮内针术、火针术、电针术、
□酒渣鼻切割术水针（穴位注射）术、杵针术。
□自体表皮移植术□灸术：
艾炷灸、艾条灸、温针灸、温灸器灸。
□毛发移植术□穴位磁疗术
□酒窝成形术□耳针术
□多汗症治疗□拔罐术
4．中医推拿美容技术。
□头面部美容经穴按摩技术
□躯体和四肢其它部位美容推拿技术
□足部美容按摩术
5．其他中医美容技术。
□穴位埋线疗法术
□刮痧疗法术
□结扎法术
注：
美容外科项目的分级管理说明。
1．可开展一级项目的机构。
（1）设有医疗美容科或整形外科的一级综合医院和门诊部。
（2）设有医疗美容科的诊所。
2．可开展一级、二级项目的机构。
（1）设有医疗美容科或整形外科的二级综合医院。
（2）设有麻醉科及医疗美容科或整形外科的门诊部。
3．可开展一级、二级、三级项目的机构。
美容医院。
4．可开展一级、二级、三级、四级项目的机构。
（1）三级整形外科医院。
（2）设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院。
表5卫生行政部门意见
执业
评审
组意见
负责人签字：
年月日
初审
意见
签字：
年月日
卫生行
政部门
意见
签字：
年月日
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