创伤病人的麻醉处理.docx
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创伤病人的麻醉处理
创伤病人的麻醉处理
目前在西方国家，创伤已成为儿童和青壮年死亡的首要原因，是所有年龄死亡原因的第三位。
在我国创伤为所有死亡原因的第四位。
创伤多发于年轻人，但同样程度创伤的老年人受伤后死亡率是年轻人的5倍。
创伤死亡分三个阶段：
50%的病人死于受伤后1小时内，为立即死亡，主要为心脏大血管或脑干撕裂伤，这类病人很难得到抢救；30%死于受伤后几小时（称为黄金时间），为早期死亡，主要发生于剧烈的，但可逆转的损伤，如气道损伤、闭合性颅脑损伤、肝脾破裂、血气胸或其它引起严重出血的损伤，对这类病人若进行及时正确处理将有部分可能免于死亡；20%死于受伤后几天至几星期，称为后期死亡，主要是因感染、ARDS或多器官功能衰竭致死。
正确的诊断和麻醉处理对改善严重创伤病人的预后极其关键。
创伤病人麻醉的内容包括：
术前急救，术中麻醉处理，术后复苏室或ICU病房继续监护治疗。
一、创伤病人的特点与病理生理变化
一.创伤病人病情特点
创伤病人的病情复杂多变。
严重创伤多为复合伤。
据统计，胸部损伤者约有80%合并头部损伤，14%合并腹部损伤，26%合并四肢骨损伤。
复合伤增加了病情复杂性，处理困难，死亡率也相应增加。
单纯胸部损伤的死亡率约为10%，合并其它部位损伤的死亡率增至15~20%。
近年来老年病人也逐渐增多，因常并存心、肺疾病，给麻醉处理增添复杂性，并发症和死亡率增高。
创伤病人的病情危重紧急。
严重创伤常伴有失血和失液，因急性血容量丢失常出现失血性休克，据统计其发生率可达9%。
大血管破裂时，往往来不及抢救即可死亡。
严重胸部损伤或颅脑损伤，有时发展迅速，可因窒息、缺氧而猝死。
对严重创伤病人须强调早期循环、呼吸复苏，否则往往会丧失挽救生命的机会。
对严重创伤病人必须争分夺秒组织抢救，初检后抓紧手术时机处理主要损伤，待病情初步稳定后再做全面检查。
创伤病人疼痛剧烈。
多处严重创伤病人均伴有严重疼痛。
疼痛不仅增加病人的痛苦，还加重创伤性休克，并促使某些并发症的发生。
创伤病人多合并饱胃。
严重创伤后因疼痛、休克等引起的强烈应急反应，使得胃排空时间延长，对创伤病人饱胃程度的判断，进食到受伤前的时间间隔比最后进食时间重要。
2.病理生理变化
严重创伤病人急性失血超过全身血量的20%时，可导致低血容量性休克。
休克是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞损伤的病理过程。
在整个病理过程中缺血和缺氧是最关键的病因。
休克既是全身性也是细胞性的缺血缺氧性疾病。
（1）休克的全身性病理生理变化
任何原因引起的休克都会导致组织器官血流灌注不足和氧运输下降，使机体重要器官得不到足够的氧供和其它营养物质。
创伤病人由于出血和各种应激反应使机体的氧耗量增高，进一步加重氧供和氧耗的比例失常。
在大量出血后，交感神经活动和儿茶酚胺释放增加引起全身性动脉和静脉收缩，心肌收缩力增强，心率增快，血液重新再分配，维持心脏和脑等重要器官的灌注。
如未及时处理，休克加重，冠状动脉供血不足，心肌氧供和氧耗失衡，可导致心脏收缩力下降和心力衰竭。
肺脏由于低灌注，使氧和二氧化碳的弥散发生障碍，肺泡表面活性物质减少，通透性增加，形成肺间质水肿，进一步加重机体缺氧。
肾脏因血液再分布及儿茶酚胺释放使肾血管痉挛，可直接影响肾功能，严重肾缺血将产生肾小管坏死导致急性肾功能衰竭。
长时间的脾脏缺血可引起网状内皮系统功能不全。
长时间消化道缺血可使肠粘膜屏障功能障碍，肠腔中细菌和毒素“易位”进入血流，而且由于肝脏缺血不能中和处理这些毒性物质，从而引起全身性内毒素血症，甚至中毒性休克。
细菌毒素可导致血管内皮损害，促发弥散性血管内凝血，以及使血管通透性增加。
低血容量休克进一步恶化，最终造成细胞结构改变和功能障碍，使生命重要器官的功能丧失，休克成为不可逆。
（2）休克的细胞病理变化
低血容量休克时发生细胞线粒体结构和功能改变，细胞膜功能障碍致Na+-K+泵衰竭及网状内皮细胞功能抑制等变化（表26-1）。
表26-1休克时细胞的病理改变
微循环障碍
血流减少
网状内皮细胞功能障碍
代谢产物积聚
代谢改变
三羧酸循环障碍
无氧糖酵解增加
乳酸增高
ATP降低
细胞膜功能改变
跨膜电位降低
通透性改变，细胞肿胀
钠泵衰竭，细胞内Na+增加。
K+外流
溶酶体膜破裂
水解酶裂解
细胞线粒体和网状内皮水肿，甚至自溶死亡
休克的最终治疗效果在于纠正细胞的病理生理改变。
虽然近年来的实验研究对休克时细胞的变化有了较全面和深入的认识，但至今在恢复其正常结构和功能方面还缺乏特殊的治疗方法。
休克治疗目前还是集中在宏观变化上，也就是集中力量直接针对全身性病理改变，包括低血容量、心脏抑制、呼吸功能不全、肝肾功能衰竭和血液系统的功能障碍等方面。
通过调整循环和呼吸功能，改善氧和其它物质的运输和利用，从而纠正氧供、氧耗的比例失调。
但目前的各种治疗中，有些疗效很有限，有些实际上还存在潜在的有害作用，有些方法至今仍有争议，故应根据病人情况和临床经验予以处理。
（3）创伤后高血糖反应
糖代谢紊乱是创伤后代谢反应的重要变化，常表现为血糖升高和乳酸血症，系肝糖原分解、糖异生作用、胰岛素分泌抑制、胰高血糖素分泌所致。
休克期机体对葡萄糖的利用受限制，如果大量输注葡萄糖液，不仅无治疗价值，反而易促成创伤后糖尿病，因此不应大量使用葡萄糖液。
（4）全身炎性反应综合征（SIRS）
全身炎性反应综合征的相关概念由Bone于1987年最先提出，1991年美国胸科医师学会/重症医学学会再次正式提出。
炎性反应是宿主对损伤或感染的一种生理反应。
局部的炎性反应对于机体是有益的，但全身的炎性反应对于机体却是有害的。
严重创伤后机体可出现全身炎性反应，各种致病原因（创伤、感染等）不仅直接造成组织损伤，而且通过激发炎症反应，形成炎性细胞因子和炎症介质级联反应，最终造成局部组织及远隔器官的损伤。
全身炎性反应综合征与多器官功能障碍是一动态连续变化的过程，它的启动因素是创伤或感染，起点是SIRS，并贯穿始终，终点是多器官功能障碍或多器官功能衰竭。
如何防治这些炎症反应失衡给机体造成的不利影响是目前研究的重点之一。
二．创伤病人的术前评估
在处理严重创伤病人前，对创伤病人的病情加以评估是一项重要工作。
除对一般情况和伤情做出全面估计外，更应重视全身情况和重要脏器功能并存的变化。
1．病情评估
（1）外伤情况和分类
伤情评估包括受伤程度和范围、预计手术时间、失血量、最初复苏方法的效果以及气道情况等。
有些检查对麻醉评估尤其重要，如脑外伤病人头颅CT能显示有无颅内高压和颅底骨折，颈部侧位片可显示有无颈椎骨折和皮下气肿，胸部X线摄片提示有无肋骨骨折、气胸、血胸、纵膈增宽、气管位移，有无纵膈积气和皮下气肿等，了解这些有利于麻醉方法的选择。
临床治疗中，一般根据伤情将病人分为四类：
优先处理：
病人有危及生命的损伤，多伴有休克、严重失血、意识丧失、呼吸困难等。
病情危重但有可能获救。
次优先处理：
病人处于危重状态，但可以用适当的急救措施稳定伤情，有一定时间来等待进一步处理。
延期处理：
病人的创伤程度较轻或受伤后全身生理状况无明显变化。
濒危病人处理：
病人遭受致命性损伤，应以就地抢救为主。
（2）出血程度的估计
麻醉医生必须对病人的失血程度有正确的估计，以便判断病人对手术和麻醉的耐受力，适当选择和实施麻醉，维持病人的生命体征。
失血量的判断包括术前和术中两个部分。
休克体征包括面色苍白、心率增快、低血压、四肢厥冷、烦躁、呼吸增快、中心静脉压降低和少尿。
尤其当存在严重紫绀时，表明病人失血已达40%以上。
美国医学会根据症状和体征把失血程度分成四期（表26-2）。
老年或原有贫血者，或经长时间转运或用过镇静剂的病人，虽然出血程度较轻，也可出现同样的体征。
此外，有些病人虽然血容量正常，但由于脊髓外伤、心包填塞或气胸等原因而症状和体征严重。
腹部钝挫伤病人，如出现低血压、苍白和心率增快，肯定有大量出血。
根据骨折部位估计：
不同部位单侧闭合性骨折时导致的失血量见表26-3，对开放性创伤或多处损伤的病人应做相应调整。
根据胸部X线片可估计血胸出血量。
根据创面大小和深度，用手或拳头试验作估计，一只手面积的表面外伤或一拳头的深部创伤失血量相当于血容量的10%。
术中的失血量，可根据血细胞比容测定、血红蛋白测定或称重法加以评估。
表26-2失血程度分期
临床表现和体征
分级
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
失血量（ml）
<750
750～1500
1500～2000
>2000
失血容量（%）
<15%
15～30%
30～40%
>40%
脉搏（次/分）
>100
>110
>120
>140
血压（mmHg）
正常或升高
降低
降低
明显降低
周围循环
正常
较差
差
严重障碍
呼吸频率（次/分）
14～20
20～30
30～35
>35
尿量（ml/h）
>30
20～30
5～15
无尿
中枢神经系统
轻度烦躁
中度烦躁
定向障碍
嗜睡，神志不清
输液补充（3:
1原则）
晶体
晶体或胶体
晶体或胶体
晶体或胶体
输血与否
输血
输血
表26-3骨折部位和失血量估计
骨折部位
骨盆
髂骨
股骨
胫骨
肱骨
尺桡骨
单根肋骨
失血量（ml）
1500～2000
500～1000
800～1500
350～500
200～500
300
100～150
（3）一般情况
包括年龄、体重以估计输液量和用药量。
了解最后一次进食时间和性质及急诊化验等，以估计创伤病人麻醉时可能发生的各种危险并设法预防。
（4）严重创伤病人生命器官功能不全的评估
心脏功能评估
可根据病人活动后表现及屏气试验进行心功能分级，以了解病人心脏功能对麻醉的耐受力。
肺功能评估
病人肺功能的好坏常与并存的肺部疾病及病人身体状况直接有关，合并呼吸系统疾病、胸部及肺损伤的创伤病人，除麻醉处理应特别重视外，极易并发术后肺功能不全。
因此术前进行必要的呼吸功能测验，对预示术后是否并发肺功能十分重要。
简单的肺功能储备试验方法有：
测胸腔周径法：
测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差值，超过4cm以上者，提示无严重肺部疾患和肺功能不全。
火柴试验：
病人平静后，深呼吸后张口快速呼气，能将置于15cm的火柴吹熄者，提示肺储备功能良好，否则提示储备低下。
表26-4提示术后并发肺功能不全的高危指标，还可根据病人正常步速的平道步行距离来判断病人的呼吸困难程度（表26-5）。
表26-4术后并发肺功能不全的高危指标
肺功能测验项目
正常值
高度危险值
肺活量（VC）
2.44～3.47L
<1.0L
第1秒时间肺活量（FEV1）
2.83L
<0.5L
最大呼气流率（MEFR）
336～288L/min
<100L/min
最大通气量（MVV）
82.5～104L/min
<50L/min
动脉血氧分压（PaO2）
75～100mmHg
<55mmHg
动脉血CO2分压（PaCO2）
35～45mmHg
>45mmHg
表26-5呼吸困难程度分级
分级
依据
0
无呼吸困难症状
能根据需要走远，但易疲劳，不愿步行
步行距离受限，走一段距离后需停步休息
短距离走动即出现呼吸困难
静息时也出现呼吸困难
肝功能评估
肝功能损害程度，可采用Pugh推荐的肝功能不全评估分级加以评定（表26-6）。
按表26-6的累计记分，1～3分者为轻度肝功能不全，4～8分为中度肝功能不全，9～12分为重度肝功能不全。
当凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明显减少，提示已出现弥散性血管内凝血（DIC）和纤维蛋白溶解，禁忌行任何手术。
肾功能评估
尿液分析（血细胞、糖、蛋白）、血浆白蛋白、血尿素氮（BUN）、血清肌酐值、内生肌酐清除率、尿浓缩试验和酚红试验等，是较有价值的肾功能测定。
以24小时内生肌酐清除率和BUN为指标，可对肾功能损害加以分类（表26-7）。
表26-6肝功能不全评估分级
项目
肝功能不全
轻度
中度
重度
血清胆红素（μmol/L）
<25
25～40
>40
血清白蛋白（g/L）
35
28～35
<28
凝血酶原时间（s）
1～4
4～6
>6
脑病分级
无
1～2
3～4
每项异常的记分
1分
2分
3分
手术危险性估计
小
中
大
表26-7肾功能损害程度分类
项目
正常值
损害程度
轻度
中度
重度
24小时内生肌酐清除率（ml/min）
80～100
51～80
21～50
<20
血尿素氮（mmol/L）
1.79～7.14
7.5～14.28
14.64～25
25.35～35.7
2．创伤评分
创伤评分系统是70年代开始提出的，它的意义在于：
①提供了一个评价不同部位创伤严重程度的共同标准；②为伤员分类和处理提供一个客观的标准；③对治疗手段进行评估；④评价患者病情变化；⑤估计患者预后；⑥指导医疗资源的合理分配。
目前常用的创伤评分系统是格拉斯哥昏迷分级（GlasgowComaScale，GCS）、损伤严重度评分（InjurySeverityScore，ISS）、创伤严重度TRISS计量法和创伤评分（TraumaScore，TS）等。
（1）格拉斯哥昏迷分级（GCS）
1974年由美国提出，用来确定脑外伤的昏迷程度和创伤程度，已为世界许多国家采用。
总分共计14～15分为轻度颅脑外伤；11～13分为中度颅脑外伤；8～10分为重度颅脑外伤；3～7分为特重度颅脑外伤（表26-8）。
表26-8GCS分级
睁眼反应
计分
言语反应
计分
运动反应
计分
自动睁眼
4
回答正确
5
按吩咐动作
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
刺痛能定位
5
刺激睁眼
2
乱说乱讲
3
刺痛能躲避
4
不睁眼
1
只能发音
2
刺痛肢体屈曲反应
3
不能发音
1
刺痛肢体过伸反应
2
不能运动
1
（2）损伤代码分级（AIS）和损伤严重度评分（ISS）
在美国颁布的AIS字典中，每一个伤员的伤情都可用一个六位数字表示，第5位和第六位数字之间以小数点分隔。
左起的五位数字代表损伤部位及损伤程度。
小数点后的第六位表示多发损伤伤员总的伤情严重性代码，共分为六级：
AIS1＝轻度损伤；AIS2＝中度损伤；AIS3＝重度损伤；AIS4＝严重创伤；AIS5＝危重创伤；AIS6＝极重创伤（无法挽救生命的创伤）。
ISS评分是1974年根据简化损伤评分（AIS）发展而来的，它以解剖学观点评价损伤的部位、范围、类型及其严重程度，从而以数字分级的方法估计创伤程度。
具体方法是将损伤最严重的3个部位的AIS评分的平方相加，得出的就是ISS的分数，其值在1～75之间。
当某一部位AIS评分是6分时，则ISS评分直接为75分。
在ISS评分中未考虑年龄因素，同样的创伤对于不同年龄的病人，其预后是不一样的。
研究发现，当严重创伤ISS超过50分时，年龄的影响变得很小，可以忽略。
ISS的缺点是仅适用于钝器伤，且其数值是不连续的。
（3）修正的CRAMS评分，通过循环（Circulation）、呼吸（Respiration）、胸腹部（Abdomenandthorax）、运动（Motor）和言语（Speak）等五项指标来评价病人的生理紊乱程度及创伤严重程度。
（4）创伤评分（TS）
TS评分是美国外科医师学会推荐使用的评分系统（表26-9）。
创伤计分为A＋B＋C＋D＋E积分的总和。
TS为14～16时，创伤病人生理变化小，存活率高（96％）；4～13时，病人生理变化明显，救治效果显著；1～3时，病人生理变化极大，死亡率高（>96％）。
当患者创伤TS评分在13分以下时，应及时送往创伤中心救治。
表26-9创伤评分
A.呼吸频率
B.呼吸幅度
C.收缩压
D.毛细血管充盈
E.GCS
等级
积分
等级
积分
等级
积分
等级
积分
等级
积分
20～24
4
正常
1
>90
4
正常
2
14～15
5
25～35
3
浅
0
70～89
3
迟缓
1
11～13
4
>35
2
50～69
2
无反应
0
8～10
3
<10
1
<50
1
5～7
2
0
0
0
0
3～4
1
ISS或TS评分与生存率的相关系数在0.7～0.9之间。
若把ISS、TS和年龄综合起来，则可将相关系数提高到0.9以上。
将此三者结合起来的评分称为TRISS指数。
（5）创伤严重度TRISS计量法
创伤严重度TRISS计量法是用数学模型将某个创伤病人的创伤评分（TS）、损伤严重度评分（ISS）、损伤类型权重值和年龄权重值进行计算，得出病人的存活概率，即PS（probabilitysurvival）值。
该法包括了能反映创伤病人生理紊乱的创伤评分，解剖紊乱的损伤严重度评分，且以加权的方式来反映损伤类型和年龄因素，因此，能较为准确地反映创伤病人的损伤严重程度。
（6）创伤严重度ASCOT法，也是一种以生理指标、解剖指标、年龄及损伤类型综合预测创伤严重程度的计量方法，该法所收集的是病人刚进急诊室的临床资料。
三．创伤病人的麻醉前处理
麻醉前急救和治疗是提高麻醉和手术安全性的重要环节，若立即手术是挽救病人生命的唯一手段，则应在积极采取有效治疗的同时，立即进行手术。
如无立即危及生命创伤病人生命的病情，可先抓紧时间进行有效治疗，待病人一般情况改善以后再进行手术，以减少麻醉风险。
在严重创伤病人的麻醉前治疗中，呼吸循环的稳定和抗休克治疗十分重要。
a）休克的处理
休克的纠正有赖于早期诊断和治疗，早期发现和消除休克的病因至关紧要。
对休克病人的理想化处理是在休克的临床症状明显化之前，早期发现并及时给予恰当的治疗；至少在其尚未发展到难治性休克前给予有效治疗，终止病程进一步恶化，避免发生多器官功能衰竭。
创伤性休克病人的病情多较危重，麻醉医生在接诊病人时，多数病人已经出现明显临床症状如心率加快、血压降低、皮肤湿冷、尿量减少。
这些征象表明休克已经发展到失代偿阶段。
（1）紧急处理
麻醉医生接诊后应立即处理危及生命的紧急情况，建立足够的输液通路和监护。
对创伤病人及时清理口腔和气道，清除血块或呕吐物，备好吸引器，防止病人呕吐误吸。
昏迷、头面部或颈部损伤的病人应保持气道通畅和正常通气，必要时行气管切开；无自主呼吸的病人立即气管插管或通过紧闭面罩通气。
许多外伤病人可因气道梗阻引起严重缺氧而在数分钟内死亡。
因此，对下列病人的气道处理应采取紧急措施：
①意识丧失后舌根下垂所致的气道梗阻；②因呕吐物、异物或其它碎片等误吸引起的气道阻塞；③因口腔外伤，如双侧下颌骨骨折所致的急性软组织水肿或出血引起的气道梗阻；④胸部创伤呼吸急促的患者；⑤休克或烦躁需要镇静剂的患者。
围术期容易出现低氧血症，应鼓励病人吸氧，增加吸入氧分数有助于减少氧债，改善组织氧合。
存在活动性出血病人在加压包扎等简单止血措施同时积极准备手术。
尤其体腔内大出血病人应尽早安排手术治疗，否则术前即使积极输血输液有时也难纠正休克状态，反而增加失血量。
为创伤病人提供感觉舒适的体位，抬高下肢10~15cm有利于静脉血液回流心脏，但不要采用头低足高位，避免腹腔内脏器压迫膈肌影响呼吸。
对四肢和脊柱骨折病人注意制动，减轻疼痛并防止意外伤害。
休克病人应注意保暖，避免体温下降。
创伤性休克病人体温在围术期一般呈下降趋势，低温会降低乳酸和枸橼酸代谢，加重酸碱紊乱，加重凝血功能障碍，使氧离曲线左移，同时还影响心功能，影响麻醉药物代谢。
（2）液体复苏
休克发病的中心环节是有效循环血量减少，治疗休克的第一个目的是尽可能快速恢复有效循环血量。
首先输液至PAWP15~18mmHg，纠正低血容量状态后再集中精力处理心泵功能不全。
创伤性休克尤其是失血性休克早期，组织间液进入血管代偿有效循环血量不足，因此病人同时存在功能性细胞外液丢失。
液体补充可先由晶体液开始，大量输入生理盐水可引起高氯性酸中毒，含糖液体加重脑损害，一般首选乳酸林格氏液。
输注量取决于患者的体重和缺失量，开始先快速输注20ml/kg。
反应良好应表现为心率减慢、血压升高、尿量增加、氧输送增加。
等渗晶体液快速输入后大部分转移至组织间隙，每输入1000毫升晶体液约增加血浆容量200毫升。
实验资料表明，输注4倍失血量的乳酸林格氏液可暂时维持失血性休克动物的动脉血压，同时表现为CVP升高而微循环灌注严重不足，组织氧分压下降超过50%。
而且过量输注晶体液有可能在血容量尚未完全纠正时即出现周围组织水肿。
高渗盐水（7.5%）通过吸引组织间液进入血管可迅速扩容，在失血性休克紧急复苏时选择性应用，尤其适用于不能耐受组织水肿病人，如闭合性脑损伤。
但高渗盐水扩容和改善循环作用持续时间较短，不能反复应用，用药后产生一过性高钠血症。
近年来联合应用高渗盐水和胶体液于失血性休克液体复苏收到良好效果，具有液体用量少、血流动力学改善快而持久（2小时以上），并能显著提高组织氧供和氧耗，改善氧供需平衡等优点，但对机体凝血功能有一定影响。
适时补充胶体液（如羟乙基淀粉、动物明胶等）可弥补单纯晶体液的不足之处，具有扩容迅速、输液量小、作用持续时间长等优点。
缺点是有可能影响凝血功能。
休克晚期毛细血管通透性增加，输入的白蛋白类胶体渗漏至组织间隙，增加组织间隙胶体渗透压，加重组织水肿。
有资料表明6%羟乙基淀粉用于创伤性休克病人能降低毛细血管对白蛋白通透性，增加血容量同时减轻组织水肿，作用原理与其分子量大小有关。
失血和大量液体输注势必会降低病人血球压积，而血球压积过低影响血液携氧能力，对失血性休克病人说来，及时输血尽快恢复血容量和血球压积是最根本的治疗措施。
血球压积低于20%病人必须输血或浓缩红细胞，理想的复苏效果应使病人血球压积不低于30%。
在液体复苏过程中，需要关注以下几个问题：
①血液丢失的实际容量常常被低估；②外科手术操作时，组织液丧失量每小时4~8ml/kg；③若用晶体液复苏，用量应是丢失血容量的2~3倍，但需警剔组织水肿；④多数麻醉药可使血管内腔增加，即扩大了“功能”性容量；⑤血红蛋白应维持在8g/dL以上；⑥大量用晶体液复苏可引起稀释性血小板减少，血小板计数应维持在7万/mm3以上；⑦多数创伤患者在到达医院时处于低温状态，若大量使用未经加温的液体复苏，则对预后可能造成不良影响。
输血输液后病人循环改善表明治疗有效，伴随重要器官灌注改善，内环境紊乱也趋于纠正。
但严重休克病人除有效循环血量不足外常常还有其他问题合并存在。
输血输液至PAWP18~20mmHg病人循环功能改善仍不明显，或心脏指数不再随输液增加（starling曲线达到平台期）而MAP低于70mmHg，应及时开始其他综合治疗。
（3）改善组织灌注
组织灌注不足是休克发生发展及导致病人死亡的重要因素，因此尽快改善组织灌注是休克治疗的主要目的之一。
保证重要脏器组织灌注的基础是提供满意的心脏排血量和足够的有效灌注压。
充分液体复苏后CI仍低于4.5L/m2·min或MAP低于70mmHg时考虑应用正性肌力药。
一般首选多巴胺，由小剂量（2~4μg/kg·min）开始，剂量过大（>10μg/kg·min）时多巴胺
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