患者病情评估操作规范程序及评分系统教材.docx

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患者病情评估操作规范程序及评分系统教材

急诊科

患者病情评估操作规范与流程

患者就诊急诊全程需全面要求医师对患者进行病情评估。

现就我急诊科“患者病情评估”工作做如下规定：

重点范围：

医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。

评估包括：

急诊病人病情评估、留观病人再评估、出科前评估。

重点加强急危重患者、高龄患者的病情评估。

患者评估的项目：

包括入院病情评估、诊断及治疗效果评估、出科前情况评估等。

评估标准与内容：

主要采用急诊科病情分级标准、急危重症患者APACHE评分、《患者病情判断和评分表》等。

时限要求：

急诊入院患者应在入院后立即行病情评估；对于急诊留观患者留观时间不超过72小时，72内完成疾病诊断及治疗效果评估；急危重症患者立即评估；出科患者完成出科前评估。

记录文件格式：

门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；留观患者诊断及治疗效果评估，应直接记录在留观病历中；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下：

20年月日急危重症（留观）患者病情（或者XX）评估记录

主任（主治）医师XX、住院医师XX、主诊医师XX今日查房后，采用XX方法，对患者XX情况进行了评估，情况如下：

一、采用的评估方式：

二、评估得分、结论：

三、处置意见：

记录医师：

上级医师：

评估操作规范与程序：

入院普通患者病情评估由接诊医师初步评估，对于初步评估后病情分级≤III级者应上报急诊值班二线（或三线）汇同二线（或三线）医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师及ICU医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。

留观期间病情评估、诊断及治疗效果评估应由评估当日的二线及主诊医师一同完成；出科前评估须有主治医师以上职称人员参与。

患者病情评估制度执行情况考核：

科室日常督促，定期考核患者病情评估工作；职能部门每半年实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

急诊门诊病人病情评估流程

急危重症者报告值班二线

接诊医师、二线共同二次评估，必要时请相关科室会诊

急诊留观病区病人病情评估流程

附录：

急诊科病情分级标准

一、病情分级标准：

分级及处理

特征描述

生命体征

I级

危急：

立即

处理：

立即进入抢救室救治

危及生命，未得到紧急的救治，患者可能死亡。

心搏呼吸骤停、严重呼吸困难、休克、昏迷（GCS＜9）、复合伤、急救车转来明确危急症患者

收缩压＜75mmHg

呼吸频率＜10次/分或＞30次/分

SpO2＜85%

II级

危重：

10分钟内

处理：

立即入抢救室监护重要生命体征

生命体征不稳定，有潜在生命危险状态。

到达后10分钟内未得到救治，患者病情严重，或短时间内恶化，或危及生命，或导致器官功能衰竭。

胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO2＜90%，活动性出血

收缩压＜90mmHg或≥210mmHg

舒张压＞120mmHg或≤30mmHg

脉搏＜50次/分或＞150次/分或不规律

SpO2为85%与93%

III级

紧急：

30分钟内

处理：

安排诊区优先诊治

可能危及生命或情况紧急，生命体征稳定，有状态变差的危险

收缩压≥180mmHg或≤210mmHg

舒张压＞110mmHg

SpO2为93%~97%

IV级

不紧急：

60分钟内

处理：

安排诊区顺序急诊

有潜在危险性，低紧急度

护士每30分钟评估候诊患者病情。

除非病情变化。

生命体征正常，有不适主诉或症状

V级

非紧急：

120分钟内

处理：

解释、观察

不属于真正的急诊范畴，患者无需急诊处理，但要求在急诊就诊，可等待就诊

患者的病情为慢性或较轻，在到达后2小时内进行治疗，不会对症状和临床治疗结果产生影响。

生命体征正常，需要每60分钟检查1次。

二、注意要点

（一）脉搏

两种异常脉搏应该引起注意，要求患者进入急诊抢救室，并且分诊红色分级。

1．脉搏<40次／分（必须确认是否存在传导障碍）。

2．脉搏>120／分（必须确认是否存在节律障碍）。

（二）动脉血压

两种异常的血压应该引起高度注意。

1．动脉收缩压<80mmHg。

2．动脉收缩压>200mmHg。

，

对于这两种异常现象，分诊护士应该确认右上肢动脉压与左上肢动脉压之间是否一致。

如果存在明显的不一致，提示可能存在主动脉夹层。

（三）体温

用鼓膜体温计测得的中心体温，两种异常的体温应该引起注意

1．T<33℃：

必须用体温计进行精确确认。

2．T>39.5℃：

必须用低体温计进行精确确认。

（四）外周血氧饱和度（Sp02）

当SpO2低于90％时提示为一种严重的征象。

出现时必须寻找耐受良好或者耐受不良的征象。

耐受不良的征象呼吸频率>25次／分，吸气时间延长，发绀，大汗。

（五）血糖检测

当患者出现以下症状时分诊护士需要对其行血糖检测：

①全身不适；②昏迷；③醉酒；④烦躁不安，意识模糊，淡漠；⑤警觉障碍；⑥癫痫。

两种异常血糖应该引起注意：

①血糖<2.8mmol／I；②血糖>16mmol／L。

（六）呼吸频率

两种异常的呼吸频率应该引起注意。

1.呼吸<10次／分询问可能的中毒史，进行有效的神经系统评估，预见药物过量的情况。

2.呼吸>25次／分将患者置于半卧位置，分诊Ⅱ将患者送至抢救区。

（七）疼痛

如果患者在急诊分诊台就诊时疼痛评分>7分，分诊护士将患者分诊Ⅱ，并将患者送至抢救区或诊区优先就诊。

1.对以下指标进行准确询问①疼痛位置；②疼痛持续的时间；③疼痛的强度；④疼痛诱发因素；⑤患者是否进行镇痛治疗。

2.6种类型的疼痛必须引起特别的注意：

①头痛；②腰痛（肾结石?

_）；③年轻女性腹痛（宫外孕?

）；④怀疑脱位；⑤睾丸疼痛（睾丸扭转?

）；⑥胸痛：

绞窄痛Ⅱ、胸骨紧缩痛Ⅱ、咳嗽或吸气时疼痛Ⅱ或Ⅲ。

胸痛分级标准

胸骨后压榨性疼痛

向颌下、四肢放散

伴有晕厥

双上肢收缩压之差>20mmHg

I

抢救区

18导联ECG

通知医生

非典型疼痛、胸部两旁

伴随身体不适

有呼吸困难

肢端发绀

花斑

恶心呕吐

外周皮肤黏膜苍白

败血症症状（发热，低体温等）

咯血

神经系统症状

Ⅱ

做18导联ECG

抢救区

高血压分级标准

收缩压>210mmHg或舒张压>110mmHg

伴随以下情况

脑血管情况：

意识障碍、恶心、神经系统症状、

痉挛、抽搐

呼吸系统呼吸困难、发绀

伴随胸痛-

妊娠

I

抢救区

单纯性收缩>210mmHg

或舒张压>110mmHg

Ⅱ

诊区

ECG

立即通知医师

收缩压180～210mmHg

舒张压<110mmHg

Ⅲ

诊室

收缩压单独<180mmHg

Ⅳ-Ⅴ

诊室

心动过速分级标准

P≥180次／分

呼吸心搏停止

大动脉搏动消失

I

抢救区

ECG

通知医师

P<50次／分或≥150次／分

持续发作<48小时

急性突然发作、呼吸困难、发绀、皮肤发花、大汗、恶心呕吐、晕厥、周身不适、皮肤苍白，有胸痛伴随症状、神经系统伴随症状

Ⅱ

抢救区

ECG

通知医师

P120~150次／分

心律失常>48小时

Ⅲ

诊室

呼吸困难分级标准

呼吸停止或呼吸暂停

意识丧失、glasgow<12L／分、无活动、咳血、

咽部水肿的呼吸困难、发绀、不能言语、有无腹式呼吸、peakflow<150L／分或<30%、不能自行实施操作

I

抢救区

不能平卧的患者，尊重患者的体位，给予半卧

中等咽部疾病引起、无紧急情况、脓毒血症、发热、低体温、发绀、可听见哮鸣音、不能平卧、情绪烦躁、意识模糊、大汗出汗、皮肤苍白、有过敏史、晕厥、心悸、外伤、胸疼痛、呼吸困难突然发生时间<6小时、peakflow≥150～<300L／分

Ⅱ

同上

休息有呼吸困难>6小时、peakflow／>300～＜400L／分、易激动、烦躁

Ⅲ

诊室

活动出现憋气>24小时、peakflow>400L／分、意识正常

Ⅳ

诊室

血流动力学和呼吸系统参数分级

分级

心率

呼吸

SpO2

收缩压

舒张压

I

停止

P≥180次/分

呼吸停止或呼吸暂停

R＜10次/分orR≥40次/分

≤85%

＜75mmHg

Ⅱ

P≥150次/分orP＜50次/分

不规律的脉搏

R≥30次/分

＞85%

＜90%

≥75mmHg

≤90mmHg

≥210mmHg

≤30mmHg

或≥120mmHg

Ⅲ

P：

120~150次/分

心律失常

R≥25次/分

orR＜30次/分

≥90%

≤93%

≥180mmHg

≤210mmHg

Ⅳ-Ⅴ

P：

50~120次/分

R10~25次/分

＞93%

90~180mmHg

腹部疼痛分级标准

T>38℃或％35.5℃，BP>100mmHg

疼痛评分>7分

Ⅳ级平卧镇痛

糖尿病患者检测血糖>14mmoL／L

有酮味

Ⅳ级

Ⅳ级查尿常规、血酮体

呕血、黑便

Ⅱ级血红蛋白、粪常规

严重外伤

Ⅱ级

烦躁不安

Ⅱ级

上腹痛

Ⅱ级ECG

女性小腹痛

血压异常，有不规则月经史

Ⅳ级查尿hCG

Ⅱ级

外伤分级标准

严重外伤

血流动力学改变

面色苍白+++

I级

抢救区抗休克治疗

急性腹部外伤

Ⅱ级

抢救区

检查：

体重、血压、血氧、皮肤颜色、意识情况、血常规、尿常规

创伤＞24小时

皮裂伤、挫伤、外伤后神经性反应

一般情况良好

Ⅲ级

诊室测定各项指标

常用患者病情评估评分表

非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统

APACHEⅡ

是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。

也可用于混合病种。

临床应用：

非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。

适用于ICU、急诊。

数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。

如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。

事后修正。

APACHEⅡ、Ⅲ评分，分3部分：

急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分

临床意义：

分值越高，提示病情越重，死亡率越高。

动态分值反应病情演变和治疗效果

预测死亡率准确性：

APACHEⅢ>Ⅱ>Ⅰ

局限性：

急诊获取相关参数比较困难

注明：

PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填0.75；FiO2为40%，则填0.40。

危重病人APACHEII评分表

病人姓名：

性别：

□男□女年龄：

岁床号：

住院号：

诊断：

A．年龄

≤44□0；   45-54□2；   55-64□3；  65-74□≥5

A记分

B．有严重器官系统功能不全或免疫损害

非手术或择期手术后□2；

不能手术或急诊手术后□5；

无上述情况□0

B记分

GCS评分

6

5

4

3

2

1

I．睁眼反应

□自动睁眼

□呼唤睁眼

□刺疼睁眼

□不能睁眼

II．语言反应

□回答切题

□回答不切题

□答非所问

□只能发音

□不能言语

III．运动反应

□按吩咐动作

□刺疼能定位

□刺疼能躲避

□刺疼肢体屈曲

□刺疼肢体伸展

□不能活动

GCS积分=I+II+III

C．积分=15－GCS

D．急性生理评估（APSscore）

分            值

D记分

+4

+3

+2

+1

0

+1

+2

+3

+4

I．体温（腋下℃）

≥41

39-40.9

38.5-38.9

36-38.4

34-35.9

32-33.9

30-31.9

≤29.9

II．平均血压（mmHg）

≥160

130-159

110-129

70-109

50-69

≤49

III．心率（次/分）

≥180

140-179

110-139

70-109

55-69

40-54

≤39

IV．呼吸频率（次/分）

≥50

35-49

25-34

12-24

10-11

6-9

≤5

V．PaO2（mmHg）（FiO2<50%）

＞70

61-70

55-60

＜55

A-aDO2（FiO2>50%）

≥500

350-499

200-349

＜200

VI．动脉血PH

≥7.7

7.6-7.69

7.5-7.59

7.33-7.49

7.25-7.32

7.15-7.24

＜7.15

血清HCO3（mmol/L）

（无血气时用）

≥52

41-51.9

32-40.9

23-31.9

18-21.9

15-17.9

＜15

VII．血清Na（mmol/L）

≥180

160-179

155-159

150-154

130-149

120-129

111-119

≤110

VIII．血清K（mmol/L）

≥7

6-6.9

5.5-5.9

3.5-5.4

3-3.4

2.5-2.9

＜2.5

IX．血清肌酐（mg/dL）

≥3.5

2-3.4

1.5-1.9

0.6-1.4

＜0.6

X．红细胞压积HCT（%）

≥60

50-59.9

46-49.9

30-45.9

20-29.9

＜20

XI．WBC（×109/L）

≥40

20-39.9

15-19.9

3-14.9

1-2.9

＜1

D积分

注：

APACHEⅡ总积分=A+B+C+D总积分____

A-aDO2是动脉血和肺泡内氧张力的差值，肺泡内氧气张力的计算公式：

AO2=713×FiO2-PaCO2×1.25（举例：

FiO260%计为0.6）。

所有单位均为mmHg。

血清肌酐的单位是μmol/L时，与mg/dL的对应值如下：

mg/dL 

3.5  

2-3.4     

1.5-1.9 

0.6-1.4 

0.6

μmol/L 

305 

172-304  

128-171

53-127 

53

评估时间：

年月日医师签名：

注:

1.数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值。

2.B项中”不能手术”应理解为由于病人病情危重而不能接受手术治疗者。

3.严重器官功能不全指：

①心：

心功能Ⅳ级；②肺：

慢性缺氧，阻塞性或限制性通气障碍，运动耐力差；③肾：

慢性透析者；④肝：

肝硬化、门脉高压、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。

4．免疫损害：

如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、艾滋病等。

5．D项中的血压值应为平均动脉压=（收缩压+2*舒张压）/3，若有直接动脉压监测则记直接动脉压。

6．呼吸频率应记录病人的自主呼吸频率。

7．如果病人是急性肾功能衰竭，则血清肌酐一项分值应在原基础上加倍（*2）

APACHEII评分和死亡率的关系

APACHEII评分

死亡率（%）

非手术病人

手术后病人

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

≥35

4.0

6.0

12

22

40

51

71

82

1.0

3.0

6.0

11

29

37

71

87

数据来源：

KnausWAet.al.CritCareMed1985;13:

818-829（in5185ICUPatients）

改良的早期预警评分（MEWS）

EWS和MEWS

英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS

项目评分

3210123

心率（次/min）＜4041-5051-100101-110111-130＞130

收缩压（mmHg）＜7070-8081-100101-199≥200

呼吸频率（次/min）＜99-1415-2021-29＞30

体温（℃）＜3535.1-36.536.6-37.4＞37.5

对声音对疼痛

意识清楚有反应有反应无反应

用途：

（EWS－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人）

改良的早期预警评分（MEWS）

项目评分

3210123

心率（次/min）≤4041-5051-100101-110111-129≥130

收缩压（mmHg）≤7071-8081-100101-199≥200

呼吸频率（次/min）＜99-1415-2021-29≥30

体温（℃）＜3535.0-38.4≥38.5

对声音对疼痛

意识清楚有反应有反应无反应

﹡为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估（也可使用SAPSⅡ简化急性生理评分软件）

EWS>3分：

提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案

MEWS评分5分：

是鉴别患者严重程度的最佳临界点

评分<5分，大多数不需住院治疗；

评分≥5分,病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。

住专科病房甚至ICU的危险增大。

评分>9分,死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗。

SAPSⅡ简化急性生理评分（软件）

潜在危重病评分系统

⏹RAPS－评价院前或住院病人转运风险

⏹REMS－预测急诊病人的病死危险性

⏹EWS－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人

⏹MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗

⏹SIRS－急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险

⏹SCS－预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性

⏹MEES－动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量

⏹PSS－各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测

RAPS和REMS评分表

分值

变量0123456

脉搏70-10955-6940-54＜40

110-139140-179＞179

收缩压90-12970-89

（mmHg）130-149150-179＞179

呼吸12-2410-116-9

频率25-3435-49＞49

GCS＞1311-138-105-7＜5

年龄＜4545-5455-6465-74＞74

SpO2＞8986-8975-85＜75

RAPS和REMS（RAPS－评价院前或住院病人转运风险；REMS－预测急诊病人的病死危险性）

评分注意事项：

⏹参数取同一时间点

⏹动态评分24小时最差值是指总分的最差值

⏹血压最好由同一人反复测量，测量部位固定

⏹测量外周血氧饱和的部位应固定

RAPS和REMS评分与病死危险性对应表

RAPS分值REMS分值病死危险率

≤7≤1110%

816-1750%

≥14≥24100%

SCS简单临床评分

变量得分

年龄（岁）

＜50岁的男性或者＜55岁的女性0

≥50岁的男性或者≥55岁的女性2

但≤75岁

＞75岁4

收缩压（毫米汞柱）

＞1000

＞80和≤1002

≥70和≤803

＜704

脉搏＞收缩压2

体温

＜35℃或者≥39℃2

呼吸率（每分钟）

≤200

＞20但≤301

＞302

血氧饱和度

≥95%0

≥90%但＜95%1

＜90%2

喘不过气来回答1

心电图有异常2

糖尿病（类型Ⅰ或Ⅱ）1

没有中毒或药物过量的昏迷4

精神状态改变，无昏迷，中毒或过量（≥50岁）2

新近中风3

无法独自站立，或需要人护理2

家庭住户

存在某些并发的疾病2

白天在床上

﹡属潜在危重病评分系统

SCS－预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性

简单临床评分，

⏹仅适用于急诊病人

⏹临床意义：

预测急诊病人30天内死亡率

⏹SCS与病死率对应关系：

8-11分高危

12分以上极高危，死亡率达29％以上

美因兹紧急评估评分（MEES）

变量得分

GCS

154

12-143

8-112

≤71

脉搏（次/分）

60-1004

50-59或者101-1303

40-49或者131-1602

≤39或者≥1611

呼吸（次/分）

12-184

8-11或者19-243

5-7或者25-302

≤4或者≥311

心电图

窦性节律4

室上性早搏（SVES）和室性早搏（VES）3

绝对心律失常；多源室性早搏2

室性心动过速；心室颤动，心跳停止1

收缩压（毫米汞柱）

120-1404

110-119或者141-1593

80-99或者160-2292

≤79或者≥2301

动脉血氧饱和度

≥964

91-953

86-902

≤851

疼痛

不痛4

不剧烈3

剧烈的2

﹡属潜在危重病评分系统

MEES－动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量

最高得分是28，最小值是10分。

分数越低，病人病情越重

创伤评分系统

创伤指数（TI）

项目

记分

1356

部位皮肤腰背部肢体胸部、骨盆头、颈、腹部

伤型裂伤挫伤刺伤、撕脱伤弹片伤、爆炸伤、骨折

脱位、瘫痪、血腹

血压外出血70-100mmHg50-70mmHg＜50mmHg

脉搏正常100-140次/分＞140次/分无脉或＜55次/分

呼吸胸痛呼吸困难、费力、浅快发绀、血气胸或反窒息或呼吸停止

或＞36次/分常呼吸

神志嗜睡木僵或淡漠、答不切题浅昏迷、逆行健忘深昏迷、再昏迷

TI总分越高，伤情越重总分≤9轻损伤，可门诊治疗；总分10～16中度伤；总分≥17分重度伤，应住院治疗；总分≥21分死亡率剧增；总分≥29分80％一周内死亡

创伤评分（TS）表

呼吸频率（次/分）呼吸幅度收缩压（mmHg）毛细血管充盈度GCS总分

等级积分等级积分等级积分等级积分等级积分

10-244正常1＞904正常214-155

25-353浅或困难0