治疗乙肝的一些经验与大家分享.docx

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治疗乙肝的一些经验与大家分享

一、关幼波辨证治疗乙肝经验

　　关教授系我国现代著名中医学家，擅长内科及妇、儿科，自1956年始就已从事肝病的临床研究，1978年首创《关幼波肝病诊疗程序》，对病毒性肝炎的治疗独树一帜。

关氏认为急性病毒性肝不论黄疸型和无黄疸型，其致病因素都是以湿热为主，其中黄疸型湿热较重，无黄疸型湿热较轻，但它们又有一个共同点，即“肝病犯脾”，均以中州失运为主证。

故在治疗时治理中州、清利肝胆湿热的原则应贯穿于整个过程。

关氏治疗急性病毒性肝炎主张辨证施治，根据证型灵活用药，其特色概括起来为“三辨”、“三要”、“三原则”、“两重视”：

（一）三辨

　　1．首辨湿热轻重

　　湿热证见纳呆，恶心，呕吐，厌油腻，发热心烦，尿黄尿少。

若湿重于热，兼见头身困重、腹胀、便溏、舌苔白腻、脉弦滑，治当以利湿为主，兼以清热，可用茵陈五苓散加减；若热重于湿，兼见口渴、烦躁、舌苔黄腻、脉弦数，治当以清热为主，兼以利湿，可用茵陈蒿汤加减；若湿热并重，当以清热利湿，兼以解毒泻火，方用茵陈栀子银花汤加减。

　　2．二辨在气在血

　　关氏认为急性病毒性肝炎“有黄湿热较重，无黄湿热较轻”，有黄是湿热入于血分，淤阻血脉，蕴毒生痰，淤阻血络，熏蒸肌肤而发黄疸，在治疗上清利宜重，偏于治血；无黄是湿热入于气分，胆汁尚能循常道而泄利，故不出现黄疸，在治疗上清利宜轻，偏于治气。

实际上气与血互相关联，难以截然分开，无黄只是偏于气分，并非完全不入血，故仍稍佐治血。

在临床上常可见到开始为无黄，由于治疗不及时，正气虚衰，正不抗邪或复感外邪，湿热久蕴而入血，淤阻血分，仍可出现黄疸，相反如果治疗及时，正气渐复，正胜邪却，湿热由血透气病情减轻，疾病自愈。

　　3．三辨三焦部位

　　湿热侵入三焦，一般以偏于中上二焦、中下二焦和弥漫三焦为多见。

湿热偏于中上二焦主要是看舌苔，如苔白、黄或黄腻，并以恶心、厌油腻、纳呆、身重乏力为主要表现，其治疗以芳香化浊为主，药选藿香、佩兰、金银花、杏仁、橘红等；湿热偏于中下二焦主要看大小便，如黄短少、大便燥结，随证选用茵陈蒿汤化裁；若湿热下注膀胱证见尿黄赤、尿频、少腹急痛、尿道灼痛等，可用八正散化裁；若湿热下注大肠，见腹痛、泄痢、里急后重、肛门灼热等，用白头翁汤或葛根芩连汤化裁；若湿热弥漫三焦，则为病情危重之象。

（二）三要

　　1．治黄要治血，血行黄易却

　　关氏认为黄疸主要是湿热蕴于血分，病在百脉，百脉即周身血脉，肝为藏血之脏，与胆互为表里。

所谓“淤热发黄”、“淤血发黄”都说明黄疸是血分受病，主要是湿热淤阻血脉，所以治疗也从治血人手，即在清热祛湿的基础上加用活血药，活血又可分为凉血活血、养血活血和温通血脉。

凉血活血旨在清血中淤热，凉血而不滞邪，使之血脉通达，湿热得除，热邪得清，淤结得散，常用的药物有生地黄、丹皮、赤芍、白茅根、小蓟、藕节等。

养血活血的药物必须是养血而不助热，活血而祛淤滞，常用的药物有丹参、白芍、当归、益母草、泽兰、红花、郁金等，用以治疗热邪灼伤阴血，血热血虚兼见者。

温通血脉主要是使用温阳通脉的药物，化散淤滞，疏通百脉，祛除寒湿，常用药有附子、桂枝等。

关氏还特别指出运用活血药有四大优点，即加快黄疸的消退，有利于肝脾大的软缩，有助于肝功能的恢复，缓解肝脾区的疼痛。

   2．治黄要解毒，毒解黄易除

   当湿热久羁蕴而成毒，或兼感疫毒之时，毒助热势，热助毒威，必须加用解毒之品，尤对现代医学的急性炎性病变和转氨酶过高者效果显著。

若不加用解毒药物，则湿热难以化散，黄疸不易消退，临床上根据辨证，运用化湿解毒（薄荷、野菊花、藿香、佩兰、黄芩、黄连等）、凉血解毒（金银花、蒲公英、草河车、板蓝根、土茯苓、白茅根、青黛、石见穿）、通下解毒（大黄、黄柏、败酱草、白头翁、秦皮）、利湿解毒（金钱草、车前子、车前草、木通、瞿麦）等，同时配以芳香化湿的药物如藿香、杏仁、橘红以开上中二焦之源，使下焦易于通利。

酸敛解毒则主要用于黄疸后期，正气耗伤，病邪弥散不羁，必须在清热祛湿或温化湿滞的基础上佐用一些酸敛解毒药物，常用五倍子、乌梅、五味子等。

　　3．治黄要化痰，痰化黄易散

　　湿热可以生痰，痰阻血络，湿热淤阻，黄疸胶固难化。

使用化痰散结，祛除胶结凝滞的湿热，痰滞得通，可使黄疸易于消退。

化痰法多与行气、活血、化淤诸法配合应用。

常用药物有杏仁、橘红、莱菔子、瓜蒌等。

此外，山楂消食化痰，草决明清肝热化痰，半夏燥湿化痰，焦白术健脾化痰，麦冬、川贝清热养阴化痰，海浮石清热化痰，郁金活血化痰，旋覆花清上中焦之顽痰，均为临证常用的药物。

关氏通过多年实践体会到，治黄疸使用治痰之法，实为治本之策。

　　（三）三原则

   关氏认为急性肝炎发病急，病程短，治疗的重点在于祛邪，在急性肝炎的辨治中，首先要正确处理祛邪与扶正的关系，并注意以下三原则：

   1．邪实正不虚阶段当以祛邪

   《素问·评热病论》说：

“邪之所凑，其气必虚。

”可知平素体健正气旺盛的人，一般不会感邪患病，即使因一时之虚，湿热之邪内侵而发病者，由于正气能拒邪于卫分或气分，而形成正盛邪实证型，在治疗上应以祛邪为主。

若兼有表证时要在解表的基础上佐以退黄之法，使在表之邪迅速透达，以免湿热缠绵入里，酿成大患。

因人体正气未衰，故运用解表、利尿、通下、清热、解毒、活血、化痰等祛邪之法，祛邪即是扶正。

急性肝炎初期，体质尚强，正气可支，兼外邪而见表证者，重在清热解表，佐以化湿，使之在表之邪迅速透达，以免缠绵久羁。

   2．邪实正虚阶段当攻补兼施

   一般来讲，正虚的原因有两种，一是素体虚弱，一是因病致虚。

正虚是导致外邪深入机体的内在因素。

如果内侵之邪过盛，就形成正虚邪实的证型，此时往往病情较重，治疗起来也较困难。

在这种情况下，如果单纯补虚则可碍邪，反之若单纯祛邪则必将更损其正。

故在邪实明显时治疗以祛邪为主，佐以扶正；在正虚严重时，治疗以固本为主，辅以祛邪。

重要的是，本阶段一定要牢记“祛邪不忘扶正，扶正勿忘祛邪的原则”。

   3．正虚邪衰则当以扶正为主

   正气虚弱，除上述两种原因外，还有在治疗过程中因过用泻热、通利、攻下以及破气、破血之剂，病邪虽减，正气大伤，此乃因治疗不当而致虚。

在正虚为主的情况下，或体内尚有少量余邪，或复感少量外邪，形成虚多邪少证型，主要以扶正固本为治法，令其气血充足，阴阳调和，脏腑功能旺盛，即使体内有少量余邪也必将会由于正气的恢复而消除。

这就是中医学“扶正以祛邪”的原则。

但在具体运用上，也不排除根据临床见证，在不损伤正气的情况下，辅佐一些祛邪之品，这样可达到正复邪尽的目的。

　　（四）两重视

　　1．重视治愈后的巩固

　　关氏认为急性病毒性肝炎虽然病势较急，预后一般较好，但在恢复阶段必须注意调理，巩固治疗，以防复发。

湿热之邪侵入人体后，最易损伤肝脾肾三脏，造成肝郁脾虚、肝肾不足和肝胆湿热未清等证型，如果治疗不彻底，则易复发，向慢性转化。

因此，在临床上即使肝功能已恢复正常，自觉症状完全消失，也不宜过早停药，而要继续治疗一个阶段加以巩固，防止复发。

   2．重视辨证辨病关系

   对急性病毒性肝炎的诊断，除了临床症状外，还应结合化验和病理检查，以确定其病因和病性。

所以治疗此证在中医辨证的同时，还要考虑辨病的问题，同时结合化验和物理检查，如胆红素、肝功能、超声波的检查等，仔细分析，方不致谬。

　　二、陈增潭辨证治疗乙肝经验

　　陈氏系我国著名的中医内科专家，尤擅长于肝病的治疗，对于慢性乙型肝炎的治疗，他主张根据病情的不同辨证用药。

其经验概括起来，可归纳为病机“三连锁”、治则“三结合”、用药“三重点”以及注重双向调节四个方面。

（一）病机“三连锁”

 　　陈氏认为甲型肝炎是湿热蕴郁而发病，治疗用清热利湿之剂通常即可取效，而慢性乙型肝炎则不然，它的病因是疫毒之邪，其性有似湿热，但与一般的湿热不同：

人体感邪之后，若正气不足，无力驱邪外出，则邪留体内，隐伏血分，不仅伤正，而且扰乱气血，故可出现虚损性及失调性变化，这是慢性乙型肝炎最基本的病机。

虚损性变化是由于乙型肝炎毒邪兼具湿热两重性，性似湿邪的一面伤阳伤气，性似热邪的一面伤阴耗血，因此既可导致患者出现阴虚方面的变化，如肝阴虚、肾阴虚、血虚等，又可出现阳虚方面的变化，如脾阳虚、肾阳虚、气虚等。

阴虚和阳虚的变化从性质上看是对立的，但不是互相排斥的，也就是说并不是患者有了阴虚就不会有阳虚，或有了阳虚就不会有阴虚，而是机体脏腑阴阳两方面均遭受不同程度的损伤，只是由于个体差异而各有偏重而已，这是慢性乙型肝炎病机复杂的一个方面。

   慢性乙型肝炎除了由湿热疫毒引起的机体亏损性变化外，还可以引起多方面的失调性变化。

肝藏血，主疏泄，喜条达，肝的生理功能与气血运行是否协调通畅密切相关，肝受邪扰最易出现的是肝郁气滞，由于气血相随，病机发展的结果必然是气滞而血滞，由血滞而血淤相继出现。

因此，气血失调在慢性乙型肝炎病机上是必然存在的。

陈氏认为慢性乙型肝炎的病机演变基本是湿热疫毒之邪内伏血分，逐步造成正气亏损和气血失调，这三者往往密切相关，成为三连锁的关系，临床辨证时当分析疫毒病邪的轻重浅深，气血失调及正气亏损的程度和受累的脏腑。

（二）治则“三结合”

   陈氏根据慢性乙型肝炎病机的“三连锁”关系，提出祛邪、扶正、调理气血三结合的基本治疗原则，同时指出三结合并非各占三分之一，而是要根据病的初、中、后期进行具体辨证确定。

   邪的性质是湿热疫毒，邪伏部位在血分，因而祛邪治疗当然是清热利湿、凉血解毒，其中应以凉血解毒为重点。

在病机上，慢性乙型肝炎既有阴阳的亏损，又有气血的失调，一般来说，慢性迁延性肝炎的病因偏重于湿，亏损偏重在脾，失调偏重在气，临床表现以肝郁脾虚为多，其病机总的特点是偏于气分，所以病情较轻；慢性活动性肝炎病因偏重于热毒，亏损偏重在肝，失调偏重在血，临床表现以阴虚血淤为多，其病机总的特点是偏于血分，所以病情较重。

因此，主张对慢性迁延性肝炎疏肝健脾不可过用行气温燥，以免燥伤阴血，使血分热炽；对慢性活动性肝炎不可过于滋腻，以免碍胃；祛邪不可过于苦寒，以免伤胃。

　　（三）用药“三重点”

   用药“三重点”包括祛邪重在凉血解毒、扶正重在滋肾柔肝以及调理气血重在凉血活血三个方面。

   1．祛邪重在凉血解毒

   慢性乙型肝炎的病邪性质为疫毒，邪伏血分，因此用药力求入血解毒，才能使邪无隐伏之所，失其萌发之机。

慢性肝病，病久伤正，苦寒解毒易伤脾胃，故多选用蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草、金银花等甘寒之品，甘可益脾，寒可清热，具有顾护营阴的作用，对于毒热劫阴尤为适宜。

甘寒之品，入血凉血，可使毒从血清。

除此还须有合理的配伍，配合清热利湿之品如茵陈、金钱草、车前子等，使毒从小便而利，疗效更佳；与凉血活血的小蓟、水红花子、丹皮、丹参、白茅根等配伍，能更好地发挥清解血分毒热的作用；与白芍、木瓜、山茱萸、五味子等酸味入肝经之品相伍，可达酸甘化阴之目的，更能顾护营阴，且可抑制肝内纤维组织增生，防止向肝硬化发展。

总之，凉血与解毒药配伍得当，十分有利于患者症状的消除、肝功能的改善和抗原的转阴，因此，陈氏指出祛邪重在凉血解毒。

   2．扶正重在滋肾柔肝

   扶正补虚的关键在于辨认虚在何脏，以及虚的阴阳属性和程度。

针对其所亏，采取补气养血，健运脾胃，补肾滋阴等治法，选用适当的药物。

由于慢性肝炎患者体内仍有余邪，倘若补之不当，反而助邪，故陈氏主张以平补、淡补为宜，强调用药的合理配伍，既要有主力药又要有制约药，如黄芪、人参等补气药配决明子、白茅根；党参、白术等补脾药配山楂、白蔻仁；菟丝子、枸杞子、巴戟天、仙灵脾等补肾药配泽泻、丹皮、车前子；当归、白芍、阿胶等补血药配泽兰、水红花子；地黄、天冬、麦冬、沙参等滋阴药配陈皮、炒谷芽、炒麦芽等。

做到补气而不壅郁，补脾而不呆滞，补肾而不动火，补血而不助淤，补阴而不滋腻。

   陈氏认为扶正诸法中，重在滋肾柔肝。

肾为先天之本，与机体免疫功能关系最为密切，肾气的盛衰和胸腺发育、衰退、委缩在年龄上很一致，用扶正固本的法则能提高机体免疫功能，而其中补肾较之补气、补脾诸法效果更好，且肝肾同源，补肾阴还可养肝之阴；脾肾互济，补肾阳又可温运脾阳。

另一方面，肝藏血，体阴而用阳，在生理状态下，肝要靠充足的阴血濡养，慢性肝炎患者血热伤阴，阴血亏损，以致肝体失养。

肝属木，肝体失养日久枯萎变硬，这是慢性活动性肝炎导致肝硬化的最重要的病机。

而且血热伤阴，血中阴液不足则血变稠滞，滞则失活，这也是肝炎患者逐渐发生淤血的病机。

血中毒热再与淤血结合，毒淤交结，是形成肝癌恶症的病机。

因此，在治疗上强调既要凉血解毒以祛邪，又要重视养阴活血，柔肝护阴务使肝体柔润，血脉通达，木火不亢，阴阳平衡。

临证时滋阴血、补肝肾选药以酸甘为佳，如白芍、黄精、何首乌、枸杞子、酸枣仁等酸以入肝，甘可益脾，酸甘相合，阴液滋生，木得涵养，又加甘寒解毒之品相助，可使邪祛正安。

   3．调理气血重在凉血活血

   调理气血包括疏肝、解郁、行气、活血等，而重点在于凉血活血。

肝炎疫毒病邪留于血分，日久必致血滞不活，进而结淤。

陈氏认为慢性乙型肝炎应用凉血活血药有三大优点：

与其他药配伍，能搜剔出血分毒热，和酸甘寒药相伍更得益彰，此其一；凉血活血药可抑制纤维组织增生，可抑制变态反应，对降低7球蛋白和浊度异常有良好的作用，此其二；对预防肝硬化有好处，此其三。

陈氏在临床上多选用丹皮、丹参、水红花子、小蓟、大黄等凉血活血之品。

　　（四）注重双向调节

   陈氏认为慢性肝炎患者肝组织病变的修复，应以促进肝细胞再生、抑制纤维组织形成为治疗方向，用药需要根据两个不同的治则加以选择，即前者用补，后者用清，故需要采用清补兼施的双向性治疗原则。

如慢性活动性肝炎患者蛋白代谢失调，表现为白蛋白降低而球蛋白增高，浊度和絮状试验等出现阳性反应，对于提高白蛋白当用补法（补气补血、健脾补肾），对于降低球蛋白当用清法（凉血活血），也是清补兼施双向调节。

陈氏在临床用药时十分注重药物之间的制约作用，在组方时，如补气配凉血药（如丹皮、白茅根、地骨皮等），以免生火；补血配活血药（如泽兰、水红花子等），以免血充助淤；补肾配泻火药（如泽泻、车前子、丹皮等），以免益肾而动火；补阴配甘淡渗利药（如茯苓、猪苓、薏苡仁等）或助运化滞药（如山楂、白蔻仁），以免滋腻碍胃，如此配伍用药，可使低下的细胞免疫功能得到提高，而亢进的体液免疫功能趋于下降，使失调的免疫功能逐步趋向正常，且不致因使用补益药而发生AST波动上升，出现出血、失眠、血压增高等不良反应。

又如活血化淤与扶正培本药合理配伍，不仅可以调节免疫功能，且活血化淤药能清除免疫复合物，活跃微循环，改善肝细胞供氧状况，起到抗肝纤维化的作用，扶正培本药则能促进蛋白质合成与代谢，从而起到良好的协同作用。

   总之，陈氏根据乙型肝炎疫毒之邪的特性，认为治疗当以解毒为重点，既重视清热毒（以白花蛇舌草、蒲公英、板蓝根、草河车、野菊花、虎杖、半枝莲、败酱草、鱼腥草、连翘为好），又重视解湿毒（以土茯苓、薏苡仁、半边莲、蚕砂为好）。

病程较长者应分析脏腑、阴阳、气血受损的情况予以调整，配伍凉血活血、护阴柔肝、顾护脾胃等法则，倘若通过化验病毒在体内增殖显著、转氨酶明显增高时，通常不宜应用大剂健脾补气之品，更要避免温燥伤阴。

当病毒DNA多聚酶降至正常，HBeAg从阳转阴，而抗HBe尚未出现时，则可适当加用补气健脾、益肾温阳之品，如黄芪、枸杞子、菟丝子、仙灵脾等，有利于抗体的出现。

　　三、连建伟辨证治疗乙肝经验

　　连建伟系浙江中医学院教授、博士生导师，兼任中华中医药学会方剂学分会副主任委员。

从事中医临床、教学和科研工作30余载，临床经验丰富，治学严谨，擅长治疗病毒性肝炎，活用经方和时方，匠心独具。

他认为尽管病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊等不同类型，但从中医角度来看其发病机制有诸多相似之处，通过辨证论治，使正气强盛，邪毒祛除，则疾病可向痊愈。

（一）急性黄疸型肝炎、慢性肝炎活动期

　　急性黄疸型肝炎、慢性肝炎活动期的表现证候相近似，根据辨证连氏主张采用清热解毒、活血化淤之法治之。

《素问·六元正纪大论》云：

“……溽暑湿热相薄，……民病黄疸而腑肿。

”连教授认为病毒性肝炎虽有甲、乙、丙、丁、戊等类型，尽管病原体不同，但急性期和慢性活动期表现证候却相近似，如有身目发黄、色泽鲜明，小便黄赤，纳呆乏力，心烦呕吐，胁痛腹胀，舌质红，苔黄腻等湿热疫毒侵犯肝脾的症状。

湿热疫毒邪气侵犯人体，内伏血中，着肝滞脾，影响肝疏泄和脾运化，甚者疫毒炽盛，迅速弥漫三焦，深入营血，内陷心肝。

治法首应清热解毒，活血利湿。

临证根据热重于湿，湿重于热及湿热并重辨证论治。

热重于湿，常用甘露消毒丹；湿重于热，用茵陈五苓散（白术生用以利小便或易苍术）；湿热并重，则用茵陈蒿汤合茵陈五苓散。

在各方的基础上，常酌加利胆退黄、清热解毒之虎杖、平地木；清利湿热之车前子、白茅根、六一散、碧玉散；凉血化淤之赤芍、丹参；疏肝解郁之郁金、川贝母、麦芽。

肝主藏血，肝气郁滞或湿热熏蒸，易致肝血淤结，故凉血、活血、化淤是治疗肝炎的重要法则。

活血可利湿，化淤可生新，黄疸则可速退。

同时应注意处方用药不宜过于寒凉，以防困遏脾阳，中州受损；亦不宜用甘味壅滞或收敛固涩之品，以免湿邪留恋，病情缠绵难愈。

（二）阴黄证

　　对于中医辨证属阴黄者，其治疗宜用温中化湿退黄之法治之。

阴黄与阳黄的形成截然不同，其因多为阳黄失治误治，或脾胃本自虚寒，寒湿内阻而成。

症见身目色黄晦暗如烟熏，神疲懒言，脘腹胀满，纳呆，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉弱或沉缓。

治宜温中阳，化寒湿。

要注意时时顾护中焦阳气，慎用苦寒之品。

《景岳全书》中说：

“阴黄证，多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补心脾肾之虚，以培血气，血气复则黄必尽退。

”常选茵陈术附汤，振奋中焦阳气，脾能运化水湿，则湿有去路，阴黄自退。

　　（三）慢性肝炎迁延期

　　慢性肝炎迁延期的治疗，应在健脾养肝益肾的同时兼顾祛邪。

慢性肝炎迁延不愈，可出现肝、脾、肾亏损证。

肝郁脾虚，而见脘胁疼痛，周身乏力，食欲不振，腹胀便溏，舌质淡，边有齿痕，苔薄白或薄腻，脉弦细或弱等肝脾同病证。

《金匮要略》云：

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。

”肝脾同病时，有标本主次之分，因而治疗亦有差别。

如肝先受病，肝气疏泄不及，致使脾胃运化升降失常，临床称之为“木郁土虚”，此为肝病为本在先，脾胃受损在后，治宜养血疏肝为主，补脾实脾为辅，常选逍遥散或丹栀逍遥散，脾虚甚者，则选用归芍六君子汤、归芍异功散；如脾胃发病在前，造成脾胃壅滞，影响肝之疏泄条达功能，称之为“土壅木郁”，治疗应以理气行滞为主，以丹溪越鞠丸为代表方。

张景岳云：

“病之先受者为本，病之后变者为标。

生于本者，言受病之根源；生于标者，言目前之多变也。

”临床掌握这一原则，鉴别肝病或脾病孰主孰从，孰先孰后十分重要。

但也有肝气、肝郁症状不明显，仅见脾胃证者。

若脾胃气虚，清阳下陷，肝血亦不足，右关脉虚大，重按无力，右关脉小弦者，常选补中益气汤加茯苓、白芍；脾胃虚弱，湿浊内盛，舌苔黄腻，脉缓者，常用资生丸。

   湿热久羁，易伤阴液，致肝阴亏损，症见胁肋掣痛，口燥咽干，舌质红、少津，脉细弱或弦细，方用一贯煎。

《素问·阴阳应象大论》云…肾生骨髓，髓生肝”，乙癸同源，肝肾与阴血有密切的生理病理联系。

肝阴不足则损及肾水，症见腰膝酸软，足跟疼痛，头晕耳鸣，阳痿精，月经不调，舌质红，苔少，尺脉虚浮等，常用肝肾同治，滋水涵木法，方选生六味地黄丸（即以女贞子易山茱萸）加当归、白芍、枸杞子、菊花，肾水充足，则可涵养肝木。

病至慢肝迁延期，正气已亏而邪气未净，除扶正外，要注意祛邪外出。

连教授指出，肝病虚证是因病致虚，而非因虚致病，治疗要“必伏其所主，而先其所因”。

泄热毒是为救其阴液，利湿邪乃能助脾运化，祛淤血有利新血化生，故扶正应配伍解毒、利湿、活血化淤之品，常可获良效。

　　（四）肝硬化腹水期

   肝硬化腹水期的治疗，以扶正解毒利水为主，慎用攻破。

湿热疫毒久犯肝脾，阻滞肝络，淤血停于肝内，而成瘕积；或脾胃虚弱，气血生化不足，或肝肾阴亏，肝体失却气血、阴液滋养，日久枯萎硬化。

因此，在肝硬化形成过程中，常伴倦怠乏力、面色苍黄晦滞、形瘦、纳差等脾虚证；舌质淤紫、肝掌、血管痣、面及胸部赤缕等血淤肝络之象；腰膝酸软、头晕目涩、口干舌红等肝肾阴亏证；以及黄疸、尿黄、口苦、舌苔黄腻等湿热内蕴之征。

“血不利则为水”，肝硬化晚期，常腹大如鼓，青筋显露，罹患臌胀。

若淤热伤及血络，病人则呕血、衄血、便血等，甚则疫毒攻心，而神昏谵语。

病至此时，虚实错杂，虚为气虚、阴血亏虚；实有湿热疫毒、淤血、水湿、瘕积。

治疗首重扶助正气，健脾益气养血，用四君子汤、八珍汤、当归补血汤，滋养肝肾用一贯煎、生六味地黄丸。

疫毒阻络而成淤积，祛邪宜注重解毒，若属热毒内结，药选白花蛇舌草、半枝莲、制大黄等；若属淤毒互结，药选牡丹皮、赤芍、丹参等，或配伍牡蛎、炙鳖甲软坚散结；若属湿毒困脾，药用茵陈、虎杖根、平地木、苍术、厚朴等，或合用五苓散、胃苓汤，兼阴虚者选用猪苓汤。

连教授指出，病至肝硬化，正气已虚赢，此时当治病留人，不可祛邪而更伤正。

苦寒之品易伤阳气，又易化燥伤阴，故清热解毒药不宜过多，量不宜大；理气逐淤不宜猛攻，以防辛温香窜而动血耗血；逐水不宜峻下，留一分正气，便有一分生机。

 　　四、时振声辨证治疗乙肝经验

   时振声教授系我国著名中医学家，除对肾病的治疗有独到见解外，对于其他疾病也有着丰富的临床经验。

对于慢性肝炎的治疗，时氏主张根据辨证选方遣药，疗效显著，现介绍如下。

   时氏认为急性肝炎的病机与肝胆、脾胃的湿热有关，而慢性肝炎又多为急性肝炎恢复不顺利，病情反复波动所形成，病多虚实夹杂。

由于肝藏血，主疏泄，喜润恶燥，胆则内寄相火，胃亦喜润恶燥，故肝、胆、胃最忌热邪燔灼，脾则喜燥恶湿，最忌湿邪困阻，故在急性期多是热互结。

慢性期湿热因素仍可存在，但因肝郁气滞，气滞而血淤，故淤血亦较突出，这是慢性肝炎表现为实证的两个方面。

由于病程较久，精气内夺，如热盛煎熬精血，或治疗中过用苦寒乃至化燥，皆可导致肝阴内耗，甚则肝’肾阴虚；肝郁而脾虚失运，精血来源不足，亦可导致肝脾两虚；如果湿困脾阳则可引起肝阳不振，甚至肝肾阳虚，这是慢性肝炎表现为虚证的三个方面。

故不要认为慢性肝炎一定就是虚证，而忽视其实证的一面。

由于慢性肝炎的病程较长，某些诱因又可造成病人机体内在因素呈“虚”的状态，从而形成湿热未尽，正气内损的局面，使本病呈慢性过程。

虚中夹实、正虚邪恋在慢性肝炎中是比较多见的，就临床所见，肝血淤阻、湿热俱盛、肝阴内耗、肝脾两虚、脾阳不足等证为多。

（一）肝血淤阻证

   本型多为病程较长，淤血征象比较突出者。

如面色黧黑，肝脾大，右胁部疼痛如针刺，唇暗舌紫，或舌有淤点，脉象弦细。

治宜活血化淤，方如血府逐淤汤。

要注意病人是以肝血淤阻为主，还是在正虚的基础上合并淤血，因为两者治法不同，即使是以淤血为主，临床上也并不是单纯表现为淤血，因此辨证时还要注意所兼夹的其他因素。

如治一慢性肝炎病人，肝脾大5年，肝功能反复不正常，因腹胀1月余住院，腹水征阳性，检查肝功能ALT500u以上，总胆红素51．2,umol／L，白蛋白俅蛋白为2．4／4．2。

诊时病人面色黧黑，目黄唇暗，口苦黏腻，口干不欲饮水，腹胀不思饮食，下肢肌肤甲错如鱼鳞状，舌质暗红并有淤斑，舌苔薄黄而腻。

辨证为肝血淤阻夹有湿热，给予血府逐淤汤加茵陈、夏枯草、车前草等。

1个月后复诊，黄疸已退，腹水仍有少量，精神转佳，AIT降至230U，继续服原方加减3个多月，腹水尽消，肝功能完全正常。

尤其值得注意的是，病人面色、唇色均变浅，下肢肌肤甲错的鱼鳞状竟然完全消失。

（二）湿热俱盛证

   肝郁日久可化热，肝郁胃热及肝热脾湿也可进一步转化为湿热俱盛。

临床上往往可以出现黄疸，上腹痞满，胁肋胀痛，纳差腹胀，恶心呕吐，口苦口黏，大便干结或黏滞不爽，舌质红，舌苔黄厚而腻，脉弦滑。

治宜清利湿热，可用苦辛开泄法，如小陷胸汤加味，或用苦寒清热法，如栀子金花汤加茵陈。

如湿热化火，还可再加五味消毒饮。

如患者梁某，患肝炎3