医学实践技能病例分析题内外妇儿.docx

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医学实践技能病例分析题内外妇儿

医学实践技能病例分析题（四）

31-自身免疫性溶血性贫血

［病例摘要］女性，36岁，乏力、而色苍白半个月

半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血（具体不详），发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进倉和睡眠稍差，大便正常。

既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似想者。

査体：

T36.5OP96次/分，R16次份，Bpl10/70mmHg,一般可•贫血貌，无皮疹和出血点•全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺（J,心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm,腹水征（-）,双下肢不肿。

化验：

血Hb68g/L,WBC6.4X109/L,N72%,L24%,M4%,可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞,

P1I140X109/L.网织红细胞18%.尿常规（-）,尿胆红素（-）,尿胆原强阳性，大便常规（-）,隐血（-），血总胆红素41gmol/Lr宜接胆红素5pmol/L»Coombs试验（+）。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分〉

（一）诊断自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）

（二）诊断依据

1•有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大

2•巩膜轻度黄染，结介化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为溶血性黄疸

3・Hb低，网织红细胞明显增高达18%,分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等卄ftg代偿增生的表现，Coombs试验（+）

4•未发现继发原因

二、鉴别诊断（5分）

1•继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等）2•急性黄疸性肝炎

三、进一步检査（4分）

1・卅騎检査及卄腌铁染色

2.ANA谱，血清蛋白电泳，血淸IgG、IgA、C3定量

3•其他有关溶血的检査

4•肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检査

1•首选糖皮质激素2•免疫抑制剂或切脾3•对症治疗

32-Graves病甲亢性心脏病

［病例摘要］女性，32岁.多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月

1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困琳，蹲下站起时困难，査T3600ng/dl（RIA法），T420・5ng/dhTSHv0・015?

lU/mh给予口服他巴哇30mg/日，分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。

病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg.既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者.

査体：

T37°C,PHO次/分，R26次/分，Bpl10/60mmHg・发冇正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，膺无紫绡，甲状腺II。

肿大，质软，无结节，两上极可及離颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及II/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（・）°

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分〉

（-）诊断

LGraves病2•甲亢性心脏病：

心脏大，心房纤颤，心功能IU级

（二）诊断依据

LGraves病：

①病史：

多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒.②查体：

心率快，脉压大，眼球突出,甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。

③曾有T3.T4增高和他巴治疗有效

2•甲亢性心脏病①有Graves病。

②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。

③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤

二、鉴别诊断（5分）

1•继发甲亢

2•单纯性甲状腺肿

3•自主性高功能甲状腺腺瘤

4•冠心病

三、进一步检査（4分）

1.T3、T4.TSH和TGAb、TPOAb

2•心电图和超声心动图

3•心肌酶谱和肌电图

4•血K+、Na+、C1-

1•抗甲状腺药物治疗

2•控制心衰：

利尿，强心，扩血皆

3•英他治疗：

低盐、禁碘饮食和对症处理

33—糖尿病2型糖尿病肾病

［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月

十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml,伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg,门诊査血糖］2.5mmol/L,尿糖（++++）,服用降糖药物治疗好转。

近一年来逐渐岀现视物模糊，眼科检查”轻度白内障，视网膜有新生血管”.一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。

大便正常，睡眠差。

既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（-）诊断

1•糖尿病2型：

白内障，糖尿病周用神经病变，糖尿病肾病

2•高血压病I期（2级，中危组）

（二）诊断依据

1•糖尿病2型及并发症:

①有典型糖尿病症状：

多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。

②空腹血糖N7・0mmol/L・

③糖尿病史10年以上，有白内障。

④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周用神经病变0⑤糖尿病史10余年以上・尿蛋白（+）

2•高血压病I期（2级，中危组）：

血压高于正常，无脏器损害客观证据

二、鉴别诊断（5分）

1•糖尿病1型

2•肾性高血圧

3•肾病综合征

三、进一步检查（4分）

1・24小时尿糖、尿蛋白世量

2•糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验

3•肝肾功能检査•血脂检査

4•眼科检査

5・B超和超声心动图

四、治疗原则（3分）

1•积极治疗糖尿病：

控制饮食、调整降糖药、适当运动

2•对症治疗：

肾脏、神经、眼科等合并症的处理

3•控制血压：

降压药物，低盐饮食病历分析例题一慢性肾盂肾炎急性发作

34-慢性肾盂肾炎急性发作

［病例摘要］男性，65岁•间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天

32年前因骑跨伤后”下尿路狭窄间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。

入院前2天无明显诱因发热达38t-39°C,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氛哌酸无效，为进一步诊治入院。

发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。

既往47年前想••十二指肠溃疡寫经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。

査体:

眼睑不肿,

T389C,P120次/分，R20次份，Bpl20/80mmHg,急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄,心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+）,双下肢不肿。

化验：

见脓球和白细胞管型，RBC5.10/爲倍。

血Hbl32g/L,WBC28.9X109/L.中性分叶86%.杆状5%,淋巴9%,尿蛋白（+）,WBC多数/高倍，可

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分〉

（-）诊断慢性肾孟肾炎急性发作

（二）诊断依据

1•反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。

本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素

2•下腹部轻圧痛，双肾区叩痛（+）

3•血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+）,尿WBC多数，可见脓球和WBC管型

二、鉴别诊断（5分）

1•下尿路感染2•肾、尿路结核3•尿道综合征4•慢性肾小球肾炎

三、进一步检査（4分）

1•血培养、尿培养、尿细菌菌落il•数+药敏试验

2•肾功能（BUN,Scr,尿浓缩试验，尿渗透压•血尿-2-MG）

3•泌尿系影像学检査（IVP）,B超

1•抗感染治疗：

合理有效抗生素2•去除诱因，防止复发

35-急性肾小球肾炎（链球菌感染后）

［病例摘要］男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周

3周前咽部不适•轻咳，无发热，自服氟哌酸不好0近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿•晨起时明显，同时尿量减少,204500ml/日，尿色较红。

于外院査尿蛋白（卄），RBC、WBC不详，血斥增高，口服”阿莫仙“、"保肾康"症状无好转来诊。

发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg•既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无待姝。

査体：

T36・5X\P80次/分，R18次份，Bpl60/96mmHg,无皮疹，注淋巴结未触及.眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（・），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

化验：

血Hbl40g/L,WBC：

7.7xl09/L>pit：

210xl09/L,尿蛋白（卄儿泄量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍，

RBC；20・30/髙倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35・5g/L,BUN：

8.5mmol/L,Scr：

140umol/L•血IgG、IgM.IgA正常，C3：

0・5g/L,ASO：

800IU/L.乙肝两对半（-）

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分〉

（一）诊断急性肾小球肾炎（链球菌感染后）4分

（二）诊断依据

1•在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg）

2•化验尿蛋白（卄），有镜下血尿（RBC2O.3O/爲倍），化验血有氮质血质，C3低

3•链球菌感染史和ASO高

二、鉴别诊断（5分）

1•其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎

2•膜增殖肾小球肾炎

3・IgA肾病

4•急进性肾小球肾炎

5•全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎

三、进一步检査（4分）

1•腹部B超双肾大小

2.ANA谱

3•必要时肾活检

1•一般治疗：

卧床休息，低盐饮食等

2•抗感染治疗、对症治疗：

利尿消肿，降压等

3•中医药治疗：

若进展发生急性肾衰时可透析治疗

36—胃溃疡，合并出血

［病例摘要］男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时

10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2・3小时，可自行缓解。

2周来加重，纳差，服中药后无效。

6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g,并呕叶•咖啡样液1次，约200ml,此后心悸、头皐、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。

既往30年前査体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史•无烟洒嗜好

査体：

T36.7DP108次份，R22次/分，Bp90/70mmHg,神淸，而色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。

腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（・），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

化验：

Hb：

82g/L,WBC5・5xlO9/L・分类N69%,L28%.M3%,pit：

300xlO9/L,大便隐血强阳性。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1•胃溃疡，合并出血

2•失血性贫血，休克早期

（二）诊断依据

1•周期性、节律性上腹痛

2•呕血、黑便，大便隐血阳性

3•査体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小

4Hb82g/L（＜120g/L）二、鉴别诊断（5分）

1•胃癌

2・肝^^化，食皆科底静脉曲张破裂出血

3•出血性訂炎

三、进一步检査（4分）

1•急诊川镜

2・X线狈餐检査（出血停止后）

3』下肾功能

1•对症治疗

2•抗溃疡病药物治疗

3•内镜止血、手术治疗

37—急性重症腮腺炎

［病例摘要］女性，60岁，上腹痛2天

2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。

发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。

既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。

査体：

T39°C,P104次/分，R19次/分，Bpl3O/8OmmHg,急性病容，侧卧卷曲位，皮缺干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。

化验：

血Hbl20g/L,WBC22X109/L.N86洛L14%,pit110x109/L.尿蛋白（±）,RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠皆稍扩张，血淸BUN7・ommol/L・

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断急性重症胰腺炎

（二）诊断依据

1•急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕叶，吐后腹痛不减

2•査体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象

3•化验IfllWBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻

4•既往有胆结石史

二、鉴别诊断（5分）

1•溃疡病急性穿孔

2•急性肠梗阻

3•急性川炎

4•慢性胆囊炎急性发作

三、进一步检査（4分）

1•腹部B超和CT扫描

2•若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定

3•血淸淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

4血气分析、血淸正铁白蛋白

5』干肾功能

四、治疗原则（3分）

1•减少胰腺外分泌：

禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素

2•对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）

3•抗生素

4•支持疗法：

输液、营养支持、镇痛

5•必要时手术治疗

38-急性_氧化碳中毒

［病例摘要］男性，65岁,昏迷半小时

［分析］

（-）诊断

（二）诊断依据

1•急性一氧化碳中毒想者突然&迷，査体，见口屈樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无貝他中毒证据

2•高血压病I期（1级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的尖他原丙，未见脏器损害的客观证据

二、鉴别诊断（5分）

2•其他急性中毒：

安眠药等中毒

3・全身性疾病致昏迷：

肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒&迷

三、进一步检查（4分）

1•碳氧血红蛋白赴性和崔量试验2•血气分析3•脑CT

四、治疗原则（3分）

1•吸氧，有条件奇压氧治疗

2•防治脑水肿、改善脑组织代谢

3•对症治疗：

保证气道通畅，防止误吸，预防感染

4•防治并发症和预防迟发性神经病变

39-急性有机磷农药中每

［病例摘要］女性，35岁，昏迷1小时

虑者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，岀汗多。

既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过墩史，月经史、个人史及家族史无特殊。

口腔流涎，肺叩淸，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大,下肢不肿。

査体：

T36.5CP60次/分，R30次份，Bpl10/80mniHg,平卧位，神志不淸，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断急性有机磷农药中毒

（二）诊断依据

1•呕叶•物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不淸

2•査体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒草碱样表现和烟碱样表现3•无实他

引起&迷的疾病史

二、鉴别诊断（5分）

1•全身性疾病致昏迷：

肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷

2•其他急性中毒：

安眠药等中毒

3•脑血管病

三、进一步检査（4分）

1•血胆碱酯酶活力测定

2•血气分析

3•肝肾功能、血糖、血电解质

四、治疗原则（3分）

1•迅速淸除体内毒物：

洗W、导泻

2•特效解毒剂胆碱酯酶复活剂：

解磷定应用等；抗胆碱药：

阿托品的应用

3•对症治疗：

包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅.氧疗、必要时人工呼吸机等

40—急性肾小球肾炎

［病例摘要］男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天

出病以来精

虑儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。

8天前尿色变注，但尿量进行性减少•每日130-150ml,化验血肌BT498.6uniol/L.拟诊为"肾实质性肾功能不全“，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。

3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至3OO-4OOml/0o儿两月来有咽部不适，无用药史，

神食欲稍差，大便正常，睡眠可。

既往曾患•'气管炎、咽炎无肾病史。

眼睑浮肿,

腹稍膨隆,

査体：

T36・9°C,P90次/分，R24次份，Bpl45/80mmHg,发冇正常，营养中等，重病容，精神差,

结膜稍苍白，巩膜无黄染。

咽稍充血，扁桃体化⑴肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。

心肺无异常。

肝肋下2cm,无压痛，脾未及，移动性浊音（•），肠鸣音存在。

双下肢可凹性水肿。

化验：

Hb83g/L,RBC2.8X1012/L.网织红1.4%,WBC11.3xl09/L,分叶82%,淋巴16%,单核2%,p11207x109/L,

ESRllOmnVh,尿蛋白（卄），红细胞10-12/高倍，白细胞14/高倍,比重1.010.24小时尿蛋白是量2.2g.血生化：

BUN36・7mmol/L,肌肝546.60umol/L•总蛋白60・9g/L,白蛋白35・4g/L,胆固醇4・5mmol/L.补体C30・48g/L,抗ASO：

800IU/L

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分〉

（一）诊断

1•急性肾小球肾炎

2•急性肾功能不全

（二）诊断依据

1•急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。

査体：

血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白（卄八尿红细胞增多，血补体（C3）减低，

ASO高

2•急性肾功能不全：

尿少，血BUN和肌肝明显升高

二、鉴别诊断（5分）

1•病毒性肾炎

2•膜增殖性肾炎

3•急进性肾炎

4JgA肾病

5•肾前性肾功能不全

三、进一步检査（4分）

1•血气、血电解质

2.B超

3・X线胸片

4•必要时肾活检

四、治疗原则（3分）

1•抗感染

2•利尿

3•降压

4•严格液体管理，限制水量