二级中医医院评审标准d.docx
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二级中医医院评审标准d
二级中医医院评审规范
北京中医药大学东方医院林谦
2012-06-26北京
评审内容
第一部分中医药服务功能（650分）
发挥中医药特色优势的措施（40分）
队伍建设（100分）
临床科室建设（170分）
重点专科建设（100分）
中药药事经管（80分）
中医护理（60分）
文化建设（60分）
“治未病”服务（40分）
第二部分综合服务功能（350分）
基本要求和医院服务（40分）
患者安全（30分）
医疗质量（170分）
药事经管（35分）
护理质量经管（35分）
医院经管（40分）
二级中医医院分等规范
二级甲等中医医院：
1、总分≥900分；
2、第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；
3、第二部分得分≥300分；
4、核心指标全部符合要求。
二级乙等中医医院：
1、总分≥750分；
2、第二部分得分≥245分；
3、中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥6。
医院经管
第一部分中医药服务功能
发挥中医药特色优势的措施（40分）
队伍建设（100分）
文化建设（60分）
“治未病”服务（40分）
第二部分综合服务功能
基本要求和医院服务（40分）
患者安全（30分）
医院经管（40分）
总体说明
本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
一发挥中医药特色优势的措施
1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
（4分）
发展战略
中长期规划：
中医为主方向
原始资料
2项措施
1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
（12分）
1.2.1医院年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
年度工作计划
具体措施
原始资料
1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
具体措施
资金投入
落实措施
1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。
定期调研分析
针对性措施
抽查2项措施
1.2.4医院对中医特色指标（包括中医类别医师占执业医师比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方比例、饮片处方占处方总数比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。
定期考核
分析
1.3医院经管体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
（10分）
1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。
资料、访谈有关人员
鼓励和考核制度
系统完整
实施
★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
考核指标
实施
1.3.3医院实行绩效工资经管,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配技术方案中。
（访谈有关人员）
实行绩效工资经管
体现在科室分配技术方案中
1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
（14分）
1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
院长目标责任制
医院年度工作计划
确定的对口支援单位
鼓励措施
1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。
专门部门或专人负责
相关人员熟悉基层指导工作
★1.4.3能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达到《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施技术方案》（国发〔2012〕11号）明确提出的4项中医药工作指标要求。
达到年度工作指标要求
1.4.4开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。
适宜技术推广
人员交流
1.4.5按照国家中医药经管局要求建立中医药视频平台，能参加中医药经管部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。
建立视频平台
参加视频会议、交流、培训与会诊活动
二队伍建设
2.1.严格执行国家中医药经管局关于中医医院人员配备的相关要求。
（50分）
★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。
2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。
2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。
2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。
说明
对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
低于规范*个百分点，扣*分，举例说明如下：
如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于规范1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于规范（60%）1.6个百分点，则扣2分。
（下同）
护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为：
分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数
2.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与经管指南的相关要求。
2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。
2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教案、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和经管知识的系统培训。
院长应经过国家中医药经管局中医药政策和经管知识的系统培训。
科主任经过中医药政策和经管知识的系统培训。
（证明材料）
说明
医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教案计划和考核规范，有学习证明。
2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。
2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。
2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。
临床科室科主任应符合科室建设与经管指南的相关要求。
2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
（20分）
2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。
建设规划或相关内容
抽查1项措施
2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落实。
具体措施
抽查1项措施
2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并认真组织实施。
选拔和激励机制
组织落实
访谈相关人员
2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。
师承教育计划（3年）
具体措施
抽查1项措施
2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
（30分）
2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
定期考核
以中医内容为主
2.3.2开展中医住院医师规范化培训。
按计划和要求培训
抽查2名医师培训档案
2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。
按计划和要求培训
抽查2名医师培训档案
2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。
查看人员档案或学分记录
2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
开展培训并考核
现场考核3名非中医类别执业医师
2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整
技术档案
有中医内容
抽查2名中医人员技术档案
七文化建设
7.1医院重视中医药文化建设。
（6分）
7.1.1贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。
相关会议记录
7.1.2制定医院中医药文化建设技术方案并组织实施。
建设技术方案并实施
抽查2项措施
7.2医院价值观念体系体现中医药文化。
（12分）
7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。
7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。
7.2.3院训体现中医医院的宗旨。
7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和经管文化。
（19分）
7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。
3名中医类别医师
7.3.2医院员工言语仪表规范
窗口、医技、门诊服务台各1人
7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。
7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》并开展培训。
7.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。
（23分）
7.4.1庭院建设体现中医药文化。
★7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。
充分宣传
使用中医病名和术语
体现科室中医特色
八“治未病”服务
8.1为发展“治未病”服务提供支撑。
（6分）
8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展“治未病”服务的内容，有明确的发展目标。
“治未病”服务内容
明确的发展目标
8.1.2医院制定发展“治未病”服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。
工作计划（前3年）
具体措施
抽查2项措施
8.2按照“治未病”服务平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。
（17分）
8.2.1具有提供“治未病”服务的平台，具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。
平台建设
满足功能
8.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于4人，中医类别人员≥70%，其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。
8.2.3设备配置满足“治未病”服务需要。
实地考查
设备清单
8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。
工作制度
服务规范
技术操作规范
8.3按照要求规范提供“治未病”服务。
（10分）
8.3.1提供规范化“治未病”服务，服务流程合理。
提供服务
流程合理
原始资料
8.3.2建立健康经管数据库。
建立数据库
原始资料
8.3.3开展中医体检和评估。
8.3.4“治未病”干预服务（包提供括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。
8.4积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。
（7分）
8.4.1积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项。
8.4.2技术应用符合相关规范。
第二部分一基本要求和医院服务--医院设置、功能和任务
1.1.1坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（4分）
1.1.1.1医院经管和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、经管理念和经管措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药经管部门指定的社会公益工程。
扶贫、防病、促进基层医疗
卫生事业工程及边远地区医
疗服务援助工程，或义诊、
健康咨询、募捐等
1.1.1.3承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才的指令性任务，制定相关的制度、培训技术方案，并有具体措施予以保障。
相关制度
工程培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等）
保障措施
★1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本规范。
（3分）
基本要求和医院服务
--医院服务持续改进
1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
（9分）。
1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。
急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
有保护患者的隐私设施和经管措施。
1.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务经管工作制度和规范。
1.2.1.3开展双向转诊,有完善的工作制度和流程。
双向转诊制度和流程。
1.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。
1.2.1.5评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。
1.2.2急诊绿色通道经管规范，急危重症患者得到及时救治（3分）。
1.2.2.1加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
实地考查
1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。
1.2.2.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
会诊制度
急诊会诊患者在30分钟内获得
（内科、外科、骨科、心内科、
脑病科、妇产科、儿科、麻醉
科等二级科室或专业组）专科
会诊的比例未达到95%以上。
1.2.3维护患者合法权益，加强投诉经管（3分）。
1.2.3.1公开医疗价格收费规范，公开基本医疗保障支付工程。
1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付工程的知情同意权利。
尊重患者的民族习惯及宗教信仰。
制度完善
1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉经管，及时处理并答复投诉人。
患者投诉处理记录
1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。
（1.5分）
实地考查
1.2.5执行《无烟医疗机构规范（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
（0.5分）
计划
具体措施
醒目标志
基本要求和医院服务
--应急经管
1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病经管定期监督检查、归纳总结分析，持续改进传染病经管，无传染病漏报，无经管原因导致传染病播散。
（2分）。
专门部门
定期监督检查
归纳总结分析
信息登记完整
1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药经管局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
（2分）
1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。
明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务
工作资料完整
1.3.2.2有主管职能部门负责应急经管工作，医院总值班有应急经管的明确职责和流程。
有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
主管职能部门
医院总值班职责和流程
各部门、各科室负责人职责与任务
访谈主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）
1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急经管的机制。
（2分）
1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急经管。
院长是医院应急经管的第一责任人。
1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。
应急队伍
中医药专家为主
人员构成合理
1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（1分）
应急指挥系统
应急预案
应急响应机制
专项预案
不同突发公共事件的规范操作程序
1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
（2分）
1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。
相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
（访谈3名医务人员）
1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。
基本要求和医院服务
--临床医学教育
1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训技术方案，并有具体措施予以保障。
（2分）
承担培养基层医疗机构中医药人才的指令性任务
相关制度
具体措施
1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教案和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。
（2分
承担中等及以上卫生类专业教育临床教案任务或承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务
专（兼）职人员负责教案经管工作
基本要求和医院服务
--临床医学教育及科研
1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
（1分）
制度保障
1.4.4有制度支持鼓励医务人员参与开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。
（1分）
相关制度
开展调查研究
1.4.5有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
（1分）
鼓励制度和办法
经费、设施
第二部分二患者安全
2.1确立查对制度，识别患者身份。
（11分）
2.1.1对就诊患者实行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）经管。
身份标识制度
两个科室归档病历5份
★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
查对制度
实地考察或模拟两种以上诊疗行为如医嘱开具与执行、发药、手术等
2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
转科交接登记制度
交接程序和身份识别措施
交接记录
抽查两组转科交接记录
2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。
抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）
2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
（6分）
★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
手术安全、风险评估制度与工作流程
手术安全核查记录
抽查5份三步安全核查记录
三步安全核查：
麻醉前
手术开始前
术后离开手术室前
手术医师、麻醉师、巡回护士三方
2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
手术部位识别标示制度与工作流程
规范统一的标记规定
医师了解
访谈2名不同科室手术医师
2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。
（8分）
2.3.1根据医院实际情况确立“危急值”工程，建立“危急值”经管制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”工程及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
“危急值”经管制度与工作流程
医院“危急值”工程表
定期对有效性进行评估
访谈护士、医技各1人：
检验、医学影像、心电图等相关人员熟悉“危急值”的检验工程、相关制度和工作流程
2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获危急值报告的医护人员应记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
抽查5项“危急值”处理记录
记录完整：
复核确认
报告流程
医生追踪、处置
2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。
报告制度和工作流程
医师熟悉
访谈2名医师
2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。
（5分）
2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。
报告制度
处理预案及工作流程
2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
压疮风险评估与报告制度
诊疗及护理规范
访谈2名护士
第二部分六医院经管
6.1依法开展执业活动。
（7分）
6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照中医药经管部门核定的诊疗科目执业，按照规定申请医疗机构年度校验。
《医疗机构执业许可证》
医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，及时完成变更登记
实际提供服务的诊疗工程与登记的内容一致
年度校验
6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
《许可证》登记范围开展诊疗活动
诊疗活动符合法律法规及规范要求
医疗技术准入及监督经管的相关制度
评审周期无群体性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故
★6.1.3由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。
制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定
无违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动
卫生技术人员执业资格经管资料完整
实习生、研究生、进修生执业资格经管资料完整
抽查5名专业技术人员
6.2加强医院信息化建设，满足医院经管、临床医疗和服务需要。
（7分）
6.2.1医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定中长期规划和年度工作计划。
中长期规划和年度计划
抽查2项措施
6.2.2成立院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息经管的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，有与信息化建设配套的相关经管制度。
院长为核心的领导小组
定期召开信息化建设会议
专职机构或专人负责
经管制度及协调机制
6.2.3医院信息系统符合国家相关规范和规范，有医院经管信息系统（HMIS）并逐步完善。
实地考查
6.2.4实施国家信息
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