医疗保健机构办理助产技术服务行政许可变更须知.docx
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医疗保健机构办理助产技术服务行政许可变更须知
医疗保健机构办理助产技术服务行政许可变更须知
一、受理范围：
辖区内的医疗机构助产技术服务行政许可项目的变更。
二、需提交材料：
1、行政许可申请表（变更）；
2、《医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书》；
3、变更后的《医疗机构执业许可证》及其副本；
4、原《母婴保健技术服务执业许可证》及其副本。
5、区卫生局规定提交的其他材料。
以上提供的材料中：
1、填表要求用黑色钢笔、签字笔，文字要简练、清楚，不得有空项，网上下载表格不得改变其样式和规格。
2、各种有效证件都要提供原件及A4纸复印件：
其中原件备查；证件为个人所有的，其复印件由证件本人签名并签上“与原件一致”的字后存档。
证件为单位所有的，其复印件由单位加盖公章后存档；
3、凡专门为申请本项目而出具的材料，必须提供原件并存档。
4、凡要求提交的材料，要求用A4纸打印、按顺序整理好后提交。
5、凡法人或主要负责人不能前来申请的，要提供授权委托书，同时提供法人或主要负责人、被委托人的身份证原件及复印件。
三、办理时限：
自受理申请之日起20个工作日内完成。
助产技术服务执业许可申请表（变更）
被申请机关：
申请单位名称：
地址：
机构类别：
所有制形式：
法人：
联系人：
联系电话：
申请技术
服务项目
（注明级别）
提交文件目录：
（1）
（2）
（3）
（4）
申请单位：
（章）
年月日
批准文号字（）第号
医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书
医疗保健机构名称
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
法定代表人:
（章）
受理日期年月日
北京市卫生局制
填写说明
当医疗保健机构变更名称、地址、法定代表人（主要负责人）、所有制形式、服务方式、服务项目等其中的任何一项时，都必须到批准准予开展项目的卫生行政部门申领填写《医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书》一式二份。
一、封面的填写。
1.批准文号：
由卫生行政部门统一填写。
2.登记号：
同《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》登记号。
3.法定代表人（主要负责人）：
即医疗保健机构的法定代表人或主要负责人。
4.申请日期：
为填写完毕报卫生局审批的日期。
二、表
（一）、
（二）的填写
（一）申请变更登记提交如下文件
1.《医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书》
2.原《母婴保健技术服务执业许可证》及其副本
3.原《母婴保健技术服务执业许可批准书》
4.凡变更项目都需提供相对应的有效力的变更证明文件，并将所提供的文件、证书逐项列于此栏中。
如：
（1）变更法定代表人（主要负责人）：
需要提供A：
原法定代表人（主要负责人）的免职证明；B：
现任法定代表人（主要负责人）的任职证明。
上述两份证明文件由该机构的上级行政单位人事部门出具。
（2）变更服务项目：
要出具新开展服务项目的设备情况、技术人员的有关资料、资格证书等资料及新开展服务项目的有关各项制度。
（3）变更单位地址：
一定写清楚，写详细。
（二）申请变更登记理由：
填写所变更的项目的理由。
（三）上级主管部门签置意见：
由设置单位填写。
（四）表（三）、（四）由审批许可的市或区县级卫生行政部门填写，审查人的意见为审查人员调查核实后意见。
（五）表（五）的填写
核发《母婴保健技术服务执业许可证》时由领证人填写表中领证人签字、领证日期、联系地址、电话栏。
其余各项由发证人填写。
（一）申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
（主要负责人）
所有制形式
服务方式
产科（张）
床
妇科（张）
计划生育（张）
位
门诊计划生育术后休息室床位（张）
药物流产观察室
床位（张）
分娩室面积（m2）
计划生育手术室面积（m2）
服务项目
（三）受理、审查、核准医疗保健机构母婴保健技术服务变更登记
受理
人员
意见
签字：
年月日
审查
人员
意见
签字：
年月日
（四）核准变更登记事项
登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
单位名称邮编
单位地址电话
法定代表人（主要负责人）
所有制形式
产科（张）
床
妇科（张）
计划生育（张）
位
门诊计划生育术后休息室（张）
药物流产观察室（张）
分娩室面积（m2）
计划生育手术室面积（m2）
服务项目：
主审人员
意见签字年月日
主管领导
意见签字年月日
局长
核批签字年月日
北京市卫生行政许可文书
行政许可申请材料接收凭证
：
你（单位）提交的行政许可申请及相关材料共件，本机关现已查收，特发此证明。
申请材料不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五日内一次性告知你（单位）需要补正的全部内容，逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。
北京市通州区卫生局：
（专用印章）
年月日
申请人签收：
年月日
备注：
本通知书共两联，第一联存档，第二联交申请人。
05.10.01-WSXK9北京市卫生局制定
北京市卫生行政许可文书
申请材料补正通知书
：
经审查，你（单位）提交的关于许可申请材料不齐全/不符合法定形式，请按以下要求予以补正：
北京市通州区卫生局：
（专用印章）
年月日
申请人签收：
年月日
备注：
本通知书共两联，第一联存档，第二联交申请人。
05.10.01-WSXK10北京市卫生局制定
北京市卫生行政许可文书
行政许可申请受理通知书
卫许受字[]号
：
你（单位）提出的关于行政许可申请，经本机关审查，认为申请事项属于本机关职权范围，申请材料齐全、符合法定形式，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，决定予以受理，定于年月日前去你院实地考核，请做好接受考核准备。
北京市通州区卫生局：
（专用印章）
年月日
申请人签收：
年月日
备注：
本通知书共两联，第一联存档，第二联交申请人。
05.10.01-WSXK2北京市卫生局制定
核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号：
核准日期：
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理员签字：
年月日
医疗保健机构开展助产技术服务登记、公告、刊登情况记录
记录人签字：
年月日
备
注
23
北京市卫生行政许可文书
准予延续/变更行政许可决定书
卫许决字[]号
：
你（单位）提出延续/变更行政许可申请，经审查，符合法定的条件和标准，准予延续。
北京市通州区卫生局（印章）：
年月日
申请人签收：
年月日
备注：
本通知书共两联，第一联存档，第二联交申请人。
05.10.01-WSXK7北京市卫生局制定
北京市卫生行政许可文书
不予延续/变更行政许可决定书
卫不许决字[]号
：
你（单位）提出延续/变更行政许可申请，本机关经审查，认为不符合法定条件和标准，决定不予延续/变更。
理由：
如不服本决定的，可自收到本决定书之日起60日内向
或申请行政复议，或在三个月内向人民法院提起行政诉讼。
北京市通州区卫生局（印章）：
年月日
申请人签收：
年月日
备注：
本通知书共两联，第一联存档，第二联交申请人。
05.10.01-WSXK8北京市卫生局制定
卫生行政执法文书
送达回执
行政机关：
北京市通州区卫生局
受送达人（单位）：
送达文件名称:
文号：
送达方式：
直接送达
送达地点：
北京市通州区投资服务中心
送达人签名：
送达时间：
年月日
收件人签名：
收件时间：
年月日
留置送达：
受送达人拒绝接受送达文书，代收人不愿意在送达文书上签名/盖章，送
达人员将送达文书留置在。
见证人签名：
送达人员签名：
、
邮寄送达：
送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为年月日
回证号码为。
承办人签名：
、
备注（或挂号信回证粘贴处）：
北京市卫生局印制（03.05.01-WSZF23）中华人民共和国卫生部制定
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