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附件2（学生用表）

西安思源学院学生实习鉴定表

姓名

班级

学号

专业

实习单位

实习时间

实习单位鉴定

负责人：

公章：

年月日

指

导

教

师

评

语

签字：

年月日

附件3（学生用表）

实习报告

实习名称：

专业：

班级：

姓名：

学号：

指导教师：

实习时间：

实习单位：

西安思源学院教务处制

二零年

附件4（学生用表）

实习报告考核审定结果

评语：

院专业

学生﹍﹍﹍﹍﹍﹍所完成的实习报告题目为﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍。

经考核审定组经过考核审定成绩：

审核组负责人：

审核组成员：

年月日

附件5（学生用表）

西安思源学院顶岗实习学生情况反馈表

尊敬的实习单位领导：

您好！

感谢贵单位接收我院学生实习！

为了深入地了解我院实习生的表现情况及实习单位对毕业生岗位能力的要求，以培养符合社会需求的专门人才，请您在百忙之中协助填写反馈表。

学生姓名

性别

实习起止时间

所学专业

班级

实习岗位

实习单位

（全称）

联系人

联系电话

详细地址

邮编

岗位能力

要求

实习学生

在实习期

间的表现

实习单位

对实习学

生的综合

评价

优

良

中

差

奖惩情况

职业素质

专业基础知识

岗位技能

开拓创新能力

顶岗效果

对我校专业设置和学生综合素质培养的意见或建议

单位印章：

年月日

附件6（学生用表）

西安思源学院学生自主实习审核表

填表时间：

年月日

姓名

性别

学号

专业班级

实习时间

年月日至年月日

联系地址

联系电话

实习单位名称

地址

联系人

电话

主要实习内容

申请理由：

实习单位意见

签字（盖章）：

年月日

二级学院意见

签字（盖章）：

年月日

实习效果

指导教师签字：

年月日

说明：

1、学生持家长意见书面申请到所在院领取本表；2、经实习单位签署意见后所在院；3、实习结束后，由指导教师填写实习效果；４、学生联系方式若有改变应及时与指导老师联系。

附件7

学生实习日志

专业：

班级：

学号：

姓名：

实习单位：

实习时间：

指导教师：

西安思源学院教务处制

二〇年月

实习日志

日期

月日

天气

工作岗位

班组长

（签字）

班组成员

（签字）

实习内容

实习小结

备注

指导教师批阅记录：

指导教师：

20年月日

附件8（学生用表）

实习承诺书

本人已完成在校期间的理论课学习，将前往单位进行实习。

在此，本人承诺遵守以下有关规定：

1、实习上岗前，按要求参加学校或实习单位组织的安全教育培训，并认真听讲。

2、实习期间，严格遵守学校和实习单位的各项规章制度、劳动纪律。

认真学习和执行安全操作规程，不盲目或擅自动用实习单位的仪器设备，不制造安全隐患，以确保自身安全和他人安全。

3、服从实习单位领导、实习指导老师和学院带队老师的管理。

明确实习目的，端正实习态度，吃苦耐劳，不图小利，多听、多干、多学、多思，积极努力，认真主动地完成实习任务。

4、自尊、自爱、自强。

与实习单位员工、其他实习生保持良好的工作关系，互相帮助。

穿着打扮符合实习单位对员工仪表仪容的要求，自觉维护学校声誉。

5、遵守国家法律法规，明辨是非。

若遇到不明确事项，及时请示学校、带队老师或实习单位领导，不自作主张，擅自处理。

6、生活中注意防火、防盗、防抢、防骗，注意饮食卫生，提高自我保护能力，防止事故、疾病的发生。

7、时刻保持与学校或带队老师的联系。

严格遵守请销假制度，得到批准方可休假，休假结束后按时返回实习单位或学校。

8、非特殊情况，不单独行动，不到网吧、酒吧、舞厅、游戏厅等环境复杂，管理混乱的场所；不到江河湖泊、荒郊野外、远离人群等存在安全隐患的地方；不打架、不赌博、不抽烟、不酗酒、不参加游行集会，不发表过激言论。

外出时遵守交通法规，注意交通安全及人身安全。

9、遇到矛盾保持克制，积极化解，及时报告，不采取过激行为激化矛盾。

10、对实习单位做出的不符合安全操作规程，具有安全隐患及可能导致身体健康受损的指挥或其他不合理的要求，做到坚持原则，礼貌拒绝，及时联系带队老师、家长或学校领导进行协调。

发生直接危及人身安全的紧急情况时，立即停止作业或采取可能的应急措施后撤离作业场所，并在事后及时报告。

11、保守实习期间获知的实习单位的商业秘密。

12、实习结束后，及时向学院上交实习报告及实习鉴定。

13、本人自行联系实习单位时，按学校要求及时提交家长签字认可的书面申请及与实习单位签订的实习协议，在实习期间保持通讯畅通，定期与指定的老师联系

14、若本人违反以上承诺，愿按照学院或实习单位的有关规定接受处罚，并自行承担因此造成的不良后果。

承诺人：

时间

附件9（学生用表）

学生实习安全协议

甲方：

乙方：

为确保学生实习顺利进行，增强学生安全意识和自我保护意识，圆满完成实习任务，特签订如下协议：

一、甲方权利义务

1、在参加实习前，甲方应组织学生进行安全教育。

2、甲方应督促实习单位对学生进行岗前安全培训。

3、甲方应确定老师负责实习期间学生的生活、工作，协调实习期间产生的问题。

4、甲方有权取消未参加安全教育或未签订安全协议的学生的实习资格。

5、甲方应将每个学生的实习情况如实、客观地进行纪录、备案并入档。

二、乙方的权利义务

1、乙方应积极接受学校、实习单位安排的安全教育及培训。

2、乙方应认真学习实习单位的各项操作规程、安全条例及安全措施，并在实习期间严格遵守。

3、乙方应遵守实习单位的工作纪律及规定。

4、乙方对实习期间得知或了解的实习单位的商业秘密负有保密义务。

5、乙方参加实习前必须对实习期间个人行为进行承诺，并认真履行承诺，对本人行为导致的不良后果承担责任。

6、乙方有权拒绝实习单位做出的不符合安全操作规程，具有安全隐患及可能导致身体健康受损的指挥或其他不合理的要求。

但必须坚持原则，礼貌拒绝，并及时联系带队老师、家长、学院或有关政府部门进行协调。

发生直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业或采取可能的应急措施后撤离作业场所，并在事后及时报告。

7、若乙方自行联系实习单位，除以上要求外，必须向学院提交：

家长签字认可的书面申请及与实习单位签订的实习协议，并且实习期间必须保持通信畅通，定期与指定的老师联系。

三、双方责任范围

1、因甲方原因导致乙方实习期间发生意外事故，甲方承担相应责任。

2、非甲方原因导致实习期间发生意外事故，乙方自行向责任方主张权利。

甲方代表签字：

乙方签字：

年月日（二级学院盖）

通知

08建筑工程技术、建筑工程管理各毕业班并辅导员：

现将建筑工程技术、建筑工程管理两个专业的顶岗实习任务书、指导书发给大家，并上传到校园网，请组织以班级为单位认真学习，进行实习前动员并及时告知同学们以下事项：

1、认真填写“西安思源学院学生自主实习审核表”，凡未填写此表，未经审批私自外出实习者，按思源学院教务处文件规定不计入毕业实习成绩。

2、认真填写“实习承詻书”、“学生实习安全协议”，未填写者不得外出实习，私自外出实习者同上条。

3、认真学习“实习任务书、指导书”，熟悉和掌握实习内容、实习过程中应该注意的事项，学院的要求，相关时间规定等。

4、积极和指导教师建立联系。

5、相关表格和附件已上传校园网，需要时可上网下载打印。

城建学院

2010.11.13