全国工业产品生产许可证年审自查报告.docx
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全国工业产品生产许可证年审自查报告
附件1：
获证企业年度报告材料明细
1．获得工业产品生产许可证企业年度自查申报表（一式二份）（附件2）；
2、获证企业《全国工业产品生产许可证》证书及附件（如有）复印件各2份；
3、生产许可证副本原件（附件）；
4、《企业营业执照》（副本）复印件2份，加盖企业公章
6．监督检验报告（抽查或定检）一式二份
7、食品添加剂采购和使用情况备案表（使用食品添加剂企业）；一式二份
8．委托加工备案表（委托和被委托加工企业）；一式二份
以上材料，除生产许可证副本原件，各报省许可证办公室一份。
附件2：
获得工业产品生产许可证企业
年度报告自查申报表
企业名称：
（印章）
组织机构代码：
详细地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话及传真：
填报日期：
年月日
填表注意事项：
1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。
申报表用钢笔填写，可以打印。
要求字迹清晰、工整，不得涂改；
2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；
3、自查表一式三份。
申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。
山东省质量技术监督局
企业声明
本申报表所填信息及所提供的各相关材料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。
企业法人代表（负责人）签名：
（单位公章）
企业获证产品情况一览表
表1
序号
产品类别
获证产品名称
规格型号
生产许可证编号
表2
企业基本情况年变化一览表
获证时企业名称
现企业名称
获证时企业生产场地地址
现企业地址
获证时法人代表
现法人代表
经济性质
现经济性质
获证时营业执照编号
现营业执照编号
获证时企业代码
现企业代码
获证时卫生许可证编号
现卫生许可证编号
获证时企业总人数
变化值
现企业总人数
获证时企业技术人员数
现企业技术人员数
获证时占地面积
米2
现占地面积
米2
获证时建筑面积
米2
现建筑面积
米2
获证时固定资产
万元
现固定资产
万元
获证时流动资金
万元
现流动资金
万元
*年总产值
万元
*年销售额
万元
*年缴税金额
万元
*年利润
万元
注：
1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。
2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。
必备生产设备、工装明细表
表3
序号
名称
规格型号
数量
较上年度增减
完好状态
使用场所
生产厂及国别
生产日期
购置日期
必备检测设备明细表
表4
序号
名称
规格型号
精度等级
数量
较上年度增减
完好状态
使用场所
生产厂及国别
生产日期
购置日期
获证企业不合格项改进表
表5
序号
检查类别
不合格项内容
不合格项改进情况
不合格项改进验证情况及相关证明材料
注：
检查类别应填：
国家、省监督抽查、定期监督检查、生产许可证检查、巡查、企业自查
获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表
表6
序号
检查单位
检查日期
产品名称
批号
检验类别
是否合格
不合格原因说明
注：
*检验类别应填写定期监督检查、监督抽查或者企业的委托检验、自行检验。
*应当填写各部门各级监督检验情况
表7
获证企业年度报告自查表
企业名称（盖章）：
填表日期：
年月日
自查项目
条款号
自查项目
自查记录
自查情况说明
自查人签字
质监部门核查情况
（对现场抽查企业填写）
1
企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。
□是
□否□停产一年以上□转产
2
企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。
□是□符合□基本符合
□否□不符合□严重不合格
3
相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。
□是□已备案□未备案
□否
4
企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。
□是□已办理□未办理
□否
5
企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。
□是□已迁址（或增设生产场点）
□生产条件已发生变化
□已办理□未办理
□否
6
是否有委托加工情况；
是否办理备案手续。
□是□已办理□未办理
□否
7
获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。
□是□已办理□未办理
□否
8
获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号
□是
□否□未标明
9
获证企业是否接受质监部门定期监督检查或抽查
□是全部报告编号：
□否
10
获证企业是否接受质监部门的巡查（提供年度巡查次数及最近巡查记录一份）
□是共＿＿次
□否
11
获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。
□是□产品□生产条件
□否
12
是否有质量投诉事件，及后处理情况。
□是□已处理□未处理
□否
13
企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。
□是□涂改转让□生产假冒伪劣
□否
14
其他需要说明的情况
获证企业年度报告审查结论表
企业自查结论
根据《 山东省获得工业产品生产许可证企业年度报告及审查工作管理规定》和获证企业年度报告的有关规定，本企业于年月日至年月日进行了自查。
经审查本企业在上一年度内□有□无不符合项。
经综合评价，企业年度报告结论是：
。
企业负责人签署意见
企业负责人签字（盖章）
年月日
质监部门审查意见
市局书面材料审核意见：
□符合□不符合
抽查人员（签字）：
市局现场抽查：
□无□有（□符合□不符合）
抽查人员（签字）：
市局审查结论：
□合格□复查合格□复查不合格
年月日（盖章）
附件3
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