电子认证服务许可申请表.docx
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电子认证服务许可申请表
表格编号：
MIIT-RZ-001
电子认证服务行政许可申请表
申 请 单 位：
上海XX有限公司 （盖章）
填报 日 期：
2015年 11月30日
申请单位法定代表人声明
本人张三（法定代表人）XXXXXXXXXXXXXXXXXX（身份证号码）郑重声明，本单位提供的《电子认证服务行政许可申请表》及相关材料中所有数据和内容均真实可信，同样本人在此所做的声明也是真实有效的。
本人知道提供虚假的声明和资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本人愿承担法律责任，本单位愿接受根据有关规定给予的处罚。
法定代表人：
张三 （签字）
2015 年 11 月 30 日
申请单位联系人
姓 名
手 机
电 话
E-mail
传 真
邮政编码
通信地址
申请单位基本情况表
单位全称
上海XX有限公司
曾用名称
申请类型
初次申请 再次申请，第 次申请
所属/主管部门
经营面积（平方米）
法定代表人
张三
总经理
李四
注册情况
单位类型
成立时间
工商注册号
注册资本（万元）
5000万
注册时间
有效期
注册地址
经营范围
单位性质
国有控股民营控股外商投资
股权结构
股东名称
工商注册号
（身份证号）
参股比例（%）
申请单位
人员情况
从业人员总数
从事电子认证服务的技术人员数量
从事电子认证服务的运营管理人员数量
从事电子认证服务的安全管理人员数量
从事电子认证服务的客户服务人员数量
申请单位基本情况表（续）
申请单位发展历程
时间
事项
说明
注：
发展历程事项包括：
成立、变更、资金变化等情况
申请单位组织结构表
1、组织结构岗位及具体人员对应图：
2、各部门职能说明：
3．关键岗位说明：
控股股东概况
序号
公司名称
主要经营的业务
主要股东
持股比例
备注
1
2
3
4
申请单位法定代表人情况表
姓 名
性 别
职 务
毕业学校
职 称
毕业专业
学 历
身份证件号码
毕业时间
管理工作经历（年）
简历
起止时间
学习（工作）单位
职务
申请单位总经理情况表
姓 名
性 别
职 务
毕业学校
职 称
毕业专业
学 历
身份证件号码
毕业时间
管理工作经历（年）
简历
起止时间
学习（工作）单位
职务
申请单位财务负责人情况表
姓 名
性 别
职 务
毕业学校
职 称
毕业专业
学 历
身份证件号码
毕业时间
财务管理工作经历（年）
简历
起止时间
学习（工作）单位
职务
申请单位安全策略管理委员会负责人情况表
姓 名
性 别
职 务
毕业学校
职 称
毕业专业
学 历
身份证件号码
毕业时间
信息安全管理工作经历（年）
简历
起止时间
学习（工作）单位
职务
电子认证服务机构主要从业人员情况表
序号
姓 名
身份证件号码
学历
专业
岗位
从业时间
（年）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
注：
从业时间请填写从事电子认证服务工作经历的年数。
申请单位核心软硬件设备情况表
序号
核心软硬件设备名称
厂商/型号规格
数量
备注
1、
CA核心系统
2、
CA管理系统
3、
主LDAP
4、
加密机
5、
加密卡
6、
系统主机
7、
RA管理系统
8、
从LDAP
9、
入侵检测系统
10、
网络防病毒软件
11、
防火墙
12、
漏洞扫描系统
13、
VPN设备
14、
交换机
15、
数据库服务器
16、
Web服务器
17、
18、
19、
20、
21、
22、
23、
24、
注：
表中仅作了部分列举，可以根据本单位情况增列其他核心软硬件设备。
申请单位客户服务情况表
客户服务的组织管理、服务规范等情况说明
1、客户服务的组织机构、工作制度、人员配备情况
2、客户服务规范制定情况
申请单位需要说明的问题
1、近三年是否有触犯国家有关法律法规的行为？
如有请详细说明。
2、近三年是否存在法律诉讼？
如有请详细说明。
3、是否有其它需要说明的问题？
如有请详细说明。
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