医疗保险管理办公室工作制度.docx

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医疗保险管理办公室工作制度

2021年医疗保险管理办公室工作制度

1、医疗保险办公室由业务院长直接领导，建立健全医院各类保险管理的各项规章制度。

2、认真贯彻落实青岛市基本医疗保险、工伤、生育、新农合保险的各项政策规定，指导各科室做好保险的管理工作，确保保险管理工作规范有序运行。

3、负责全院医保指标的测算、分配，并实施有效监控。

4、对各科室保险管理工作运行情况进行检查考核，发现问题记录在案，并要求科室限期整改。

5、监督检查“三个目录”的执行情况，并按上级保险部门规定进行医保费用明细及医保病历的监督审核工作。

6、严格控制医疗费用支出，按月对参保患者住院均次费用、自费金额占住院总费用比例、人均住院天数等指标进行分析，针对存在问题，制定控制费用具体措施。

7、简化工作流程，实行政务公开，对参保人提供优质高效的服务。

8、做好医保政策的宣传和对医护人员的培训。

第二篇：

医疗保险办公室制度入院管理制度

1、严格掌握入院标准，不得随意收治，本院参保人员因病需住院

者须经院领导批准后，方可办理有关住院手续。

2、参保人员入院时需持：

入院诊断证明；单位介绍信；本人医疗

保险证；医保卡（市医保）到收费处登记。

3、收费处应准确、完整输入住院病人个人资料，办理入院手续后

将参保人员单位介绍信，医疗保险证交与所在科室护理部妥善保管。

4、参保人员住院需按规定缴纳起伏标准：

省参医保1000元；市、

区医保缴纳起伏标准550元，城镇居民350元；并按病情缴纳住院押金，危重病可酌情增加，出院时多退少补。

住院管理制度

1、办公护士将患者接诊后，向患者介绍相关的医疗保险政策。

2、为参保人员提供基本医疗服务范围的床位，如因床位紧张等原

因使用超标准床位，应征得患者同意方可使用。

3、严格执行国家、省、___关于诊疗项目及药品的有关规定。

按基

本医疗保险《诊疗项目》、《药品目录》和《医疗服务设施标准》执行。

4、对超出医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支

付标准的费用，需由参保人员承担费用，应征得参保人员或其家属同意，由参保人员签字认可。

5、严禁冒名、挂名住院，住院患者不得随意回家休息，住床率需

达90﹪以上，医保中心将实施24小时抽查，对夜间不在病房的患者一律按挂名处理，并不予正常结算。

6、报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同），有若干选择

时，在质量标准相同（如符合gmp）的情况下，应选择疗效好，价格低的品种。

7、血液制品、蛋白类制品、外购药品、骨科手术内置材料，应参

照基本医疗保险的管理办法需经医保局审批，方能纳入统筹支付范围，否则发生的费用不予结算。

8、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人

工器官、体内置换材料按国产普及型价格计算，超出部分全部由个人自负。

9、降低参保人员的自付比例，将参保人员的自付率控制在30﹪内

（包括起伏标准），药品费用不得超过总费用的50﹪，自费药品不得超过药品总费用的10﹪，大型检查阳性率需达到50﹪以上。

10、严格控制住院费用，凡违规造成的经济损失，由科室及相关人

员承担相应的责任，并按医院相关规定处罚。

出院管理制度

1、及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院

时间所增加的医疗费用医报不予支付；参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理。

2、参保人员出院时由财务部门会同医疗保险办公室及时结算个人

应付费用。

3、享受公务员补助的参保人员住院的医疗费用，出院结算时结清

统筹基金支付和公务员医疗补助部分。

4、参保人员出院时原则上不给予带药，若病情需要，出院带药不

得超过三天药量，不得带与住院疾病无关的药品。

5、参保人员出院后及时办理出院手续，结清个人负担费用，领医

疗保险证。

医院开专用收据，参报人员签字。

参保人员家庭病床管理制度

1、参保人员患有以下疾病，符合住院条件，但因特殊情况，可以

申请设置家庭病床。

（1）脑中风偏瘫丧失行动能力；

（2）需卧床休息和牵引固定治疗的骨折患者；

（3）恶性肿瘤晚期；

（4）其它适合设置家庭病床的疾病。

2、设置家庭病床，应由患者向定点医疗机构申请，符合条件的由

主治医师填写《基本医疗保险设置家庭病床审批表》，提出设置家庭病床的理由，经定点医疗保险管理部门审核同意后，报社会保险经办机构批准。

3、应严格掌握家庭病床开设标准，坚持合理检查、合理用药，并

要建立完整的家庭病床病历。

4、家庭病床每个治疗周期一般为1—2个月，最长不超过3个月，

超过3个月的需另行批准。

参保人员每年度设立家庭病床次数原则上不超过2次。

离休人员家庭病床管理制度

1、离休人员患以下疾病，符合住院条件，但因特殊情况，可以设

置家庭病床，其医疗费用按住院费用结算。

（1）脑中风偏瘫丧失行动能力者；

（2）需要卧床和牵引固定的骨折患者；

（3）恶性肿瘤晚期；

（4）其它适合设置家庭病床的疾病。

2、家庭病床每个治疗周期一般不得超过2个月，超过2个月的需

重新办理审批手续。

离休人员每年度设立家庭病床次数原则上不超过2次。

3、应严格掌握家庭病床开设标准，坚持合理检查、合理用药，并

要建立完整的家庭病床病历。

4、家庭病床治疗期间，离休人员在其他医疗机构发生的住院医疗

费用不予支付；同时，原则上也不应发生门诊医疗费用。

特殊疾病门诊管理制度

1、参保人员患有以下疾病，符合住院条件，可以申请特殊疾病门

诊。

（1）恶性肿瘤放、化疗；

（2）肾衰竭透析治疗；

（3）器官移植的抗排异治疗；

（4）原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组）；

（5）糖尿病拌并发症；

（6）肺原性心脏病；

（7）慢性肝炎（活动期）；

（8）类风湿性关节炎（活动期）；

（9）重型系统性红斑狼疮；

（11）白血病。

2、凡符合规定病种和条件的参保人员，须填报《医疗保险特殊疾

病门诊医疗费用补助申请表》，并附本人3个月内有关病情证明材料（病历、诊断证明、诊断依据等）。

3、社会保险事业管理中心根据申报材料，___有关专家按照国家

统一的疾病临床指征标准审核，必要时通知本人到指定医院进行复查鉴定。

符合规定条件的，由社保中心在本人医疗保险证上注明所患疾病和执行时间，加盖印章。

4、经认定患有特殊疾病的参保人员，原则上在本人医疗保险证上

选定的定点医疗机构或专科医院、中医医院选择确定一家一级以上定点医疗机构进行经批准的特殊疾病诊治。

附：

特殊疾病（大病）病种

1、急性肾衰；

2、脑血管意外急性期；

3、急性重症胰腺炎；

4、肝硬化失代偿期；

5、恶性肿瘤；

6、罕见的重症疾病。

第三篇：

医疗保险管理办公室工作职责医疗保险管理办公室工作职责

一、认真贯彻执行医疗保险法律、法规及政策，建立健全本院医疗保险管理工作的规章制度，积极主动配合区市医疗保险部门的工作，并结合医院实际运行情况提出工作意见或建议；

二、主动学习，宣传医保有关政策及法律法规，提高自身业务素质，热情接待前来办理事务的参保人员，耐心解答来电、来访咨询，解答有关政策、法规要清楚、明确。

主动接受社会及院内工作人员的监督；

三、建立并维护医疗保险业务的基础管理工作台帐、业务资料及内部档案管理资料，力争做到记录清晰，保存完整，存放有序，查阅方便。

四、及时、主动地向主管领导反馈医保工作运行情况，协调好医院门诊部、住院处、财务科、临床各科及医技科室的医保工作；

五、根据医疗保险工作的有关规定，定期下科室了解实际情况并指导工作，如认定参保患者身份、对临床医师进行了有关医保政策的指导、考核医疗服务质量等，规范医疗行为，确保医疗安全，树立医院良好的社会形象；

六、做好计算机网络的管理和维护工作，保证系统正常运行，及时向市医保中心上传结算数据；

七、建立并完善医疗保险三项目录数据库，指定专人负责管理和维护，根据有关规定动作及医院实际情况，及时向市医保中心申请调整，修改数据库内容。

三项目录对照准确率必须达标；

八、认真督促履行《___市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务协议》的实施，切实加强医疗保险服务管理；

医疗保险管理办公室工作制度

一、积极主动配合区市医保部门的工作，做好医疗保险法律、法规及政策的宣传、解答工作；

二、认真履行《___市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务协议》，热情接待前来办理事务的参保人员；

三、专人负责建立健全医保三目目录数据库，并做好维护工作；

四、建立医保工作台帐、业务资料及档案，并由专人保管；

五、定期检查、指导各科室对医保政策的执行情况，协调好各科室的医保配合工作；

六、做好计算机网络系统的管理维护工作，确保系统正常运行，及时向市医保中心上传数据。

七、主动接受医疗保险管理部门的监督检查，并结合医院实际运行情况提出工作意见和建议。

医疗保险管理办公室主任工作职责

一、认真贯彻执行医疗保险法律、法规及政策，建立健全本院医疗保险管理工作的规章制度，积极主动配合区市医疗保险部门的工作，并结合医院实际运行情况提出工作意见或建议；

二、主动学习，宣传医保有关政策及法律法规，提高自身业务素质，热情接待前来办理事务的参保人员，耐心解答来电、来访咨询，解答有关政策、法规要清楚、明确。

三、工作时着装整洁、挂牌上岗，严格按章办事，按程序办事，设立监督电话和___箱，主动接受社会和院内工作人员的监督；

四、及时、主动地向主管院长反馈医保运行情况，在主管院长的领导下，一同协调医院门诊、财会、微机室、各临床科室、医技科室、药剂科等部门有关医保事宜；

五、依照医疗保险的有关规定，定期下临床科室认定参保患者身份，在医疗过程中对临床医生进行有关医保政策与规定的指导，并制定相应自查自控、规范运行行为，确保医疗安全，树立医院良好的社会形象；

六、协助财务科，指导和帮助医保结算处、住院处、门诊收费处的工作人员严格按规程准确熟练进行业务操作，及时准确录入住院医疗文书和医疗费用，按时结帐、对帐，并与财务会计校对无误；

七、认真督促履行好《___市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务协议》，切实加强医疗保险服务管理。

医疗保险管理办公室工作人员职责

一、认真学习、宣传医保有关政策及法律法规，提高自身业务素质；

二、热情接待前来办理事务的参保人员，热心解答有关政策及法规；

三、做好医保患者的台帐登记工作，并及时向医保中心上传，核对结算数据；

四、做好计算机网络的管理和维护工作，确保系统正常运行；

五、建立并完善医保三项目录数据库，有专人负责管理和维护；

六、认定参保人员身份，及时为参保患者办理住院、转院、转诊的各项手续，并做好登记。

第四篇：

医疗保险管理工作制度目

录

医保管理工作制度....................................................................................2医保领导小组工作制度...........................................................................3医保办工作职责........................................................................................4基本医疗保险管理规定...........................................................................4基本医疗保险就医管理规定...................................................................5计算机系统管理员职责...........................................................................6门诊刷卡工作人员职责...........................................................................7（医保管理部分）

病历管理制度............................................................................................7处方管理制度............................................................................................9医保特殊病门诊就医管理规定..............................................................9医保病人身份核对制度.........................................................................10医保管理联席工作制度.........................................................................10医疗保险病历、处方审核制度............................................................12医疗保险结算制度..................................................................................12医疗保险政策宣传及培训制度............................................................13医疗保险奖惩标准..................................................................................14住院患者医疗保险管理制度.................................................................161

医保管理工作制度

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。

遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《___省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。

（控制自费药使用）。

住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。

严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。

各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。

由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时___进行院内___学习。

十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医保领导小组工作制度

1、认真___相关人员学习、贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作督促、检查工作。

4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，督促相关人员熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、督促相关人员坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、督促相关人员准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

医保办工作职责

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。

积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

3、负责全院医保管理工作。

协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

基本医疗保险管理规定

1、做到就诊患者___件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。

正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

7、严格执行医疗质量终结检查制度。

8、认真做好医保目录通用名的维护工作。

新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。

9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确

10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

基本医疗保险就医管理规定

1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。

2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。

3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。

计算机系统管理员职责

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。

能排除一般故障。

对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。

5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分）

1、认真核实医保病人的ic卡，正确输入病人基本信息。

2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。

3、负责核查医保病人的真实性。

4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。

保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。

5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。

病历管理制度

一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。

病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。

病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。

入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。

严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

六、病历借阅：

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。

借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。

丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

（1）病员本人或其代理人。

（2）死亡病员近亲属或其代理人。

（3）保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关