9A文眼科诊疗指南技术操作规范.docx

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9A文眼科诊疗指南技术操作规范

眼科诊疗指南技术操作规范

第一章睑腺炎

第二章急性卡他性结膜炎

第三章细菌性角膜炎症

第四章老年性白内障

第五章青光眼睫状体炎综合征

第六章生理性飞蚊症

第七章视网膜中央静脉阻塞

第八章视神经炎

第九章弱视

第十章酸碱化学伤

第一章睑腺炎

睑腺炎系眼睑腺体及睫毛毛囊的急性化脓性炎症。

多见于儿童及年轻人。

根据发病部位不同，可分为外麦粒肿和内麦粒肿两种。

化脓性（以葡萄球菌多见）感染，引起睫毛毛囊皮脂腺或汗腺的急性化脓性炎症，称外麦粒肿；而引起睑板腺急性化脓性炎症的，则称内麦粒肿。

【诊断】

一、临床表现

1.外麦粒肿：

睑缘部红、肿、热、痛，触痛明显。

近外眦部者常伴有颞侧球结膜水肿。

数日后，睫毛根部出现黄脓点，溃破排脓后痊愈。

炎症严重者，常伴同侧耳根淋巴结肿大、压痛，或可伴有畏寒、发热等全身症状。

2.内麦粒肿：

眼睑红肿较轻，但疼痛较甚。

眼睑红肿热痛，睑结膜面局限充血、肿胀，2~3日后其中心可见黄脓点。

自行穿破，脓液排出后痊愈。

二、辅助检查

三、鉴别诊断

【治疗】

一、治疗原则

早期局部热敷促进炎症消散；脓肿形成后切开排脓。

二、非手术治疗

脓肿形成前，应局部热敷，使用抗生素滴眼液及眼膏。

反复发作及伴有全身反应者，可口服抗生素类药物

三、手术治疗

（一）手术特征

脓肿成熟时需切开排脓。

（二）术式选择

（三）注意事项

1.术前准备

血常规、心电图。

必要时进行其他相关检查。

2.术中注意

应注意对外麦粒肿，其皮肤切口方向应与睑缘平行；对外麦粒肿，则其睑结膜面切口方向须与睑缘垂直。

切忌挤压排脓，以免细菌随血进入海绵窦引起脓性栓塞而危及生命。

3.术后处理

术后注意使用抗生素滴眼液及眼膏。

反复发作及伴有全身反应者，可口服抗生素类药物。

第二章急性卡他性结膜炎

急性卡他性结膜炎俗称“红眼”和“火眼”，是由细菌感染引起的一种常见的急性流行性眼病。

发病有季节性，夏、秋两季多见，多双眼发病，其主要特征是发病急，结膜明显充血，有脓性或粘液脓性分泌物，有自愈倾向，病程多为2-4周。

【诊断】

一、临床表现

1、自觉患眼刺痒有异物感严重时有眼睑沉重感及畏光、流泪、烧灼感

2、有时因分泌物附着在角膜表面瞳孔区，造成暂时视物不清，冲洗后即可恢复视力。

3、眼睑肿胀，睑、球结膜明显充血呈鲜红色，以睑部及穹隆结膜最为显著.

4．有大量脓性或粘液脓性分泌物严重者在结膜面可有假膜出现，又称伪膜性结膜炎

5、结膜下出血球结膜下散在点、片状出血。

6、角膜并发症主要是由kochweck杆菌引起。

表现为卡他性角膜边缘浸润及溃疡，病变开始呈浅层点状浸润，以后浸润互相融合，遗留云翳。

二、辅助检查

1细菌学检查分泌物涂片或结膜刮片可分离发现致病菌，必要时可做细菌培养和药敏试验。

2、细胞学检查分泌物涂片或寂寞刮片可见多行核白细胞增多。

三、鉴别诊断

1．急性闭角型青光眼睫状充血或混合充血。

角膜雾状混浊，瞳孔散大，眼压急剧上升，视力急剧下降，眼胀痛伴同侧头痛．、恶心、呕吐。

2．急性虹膜睫状体炎睫状充血，愈近角巩膜缘愈明显，角膜后有沉着物，前房闪辉阳性，晶状体前囊有色素或部分虹膜后粘连，视力障碍。

3.病毒性结膜炎有水样分泌物，常合并结膜下出血，耳前淋巴结肿大，睑结膜有滤泡形成，角膜常有点状浸润。

【治疗】

一、治疗原则

在发病早期和高峰期作分泌物涂片或结膜刮片检查，确定致病菌，并作药敏试验，选择有效药物治疗。

一般病程晚其细菌学检查阳性率较低。

保持局部清洁，不遮患眼，及时控制感染，防止复发和交叉感染。

二、非手术治疗

（1）冲洗结膜囊：

对分泌物多的患者，可用3%硼酸溶液或生理盐水冲洗结膜囊；若分泌物不多，消毒棉签蘸上述溶液清洁眼部。

（2）1％硝酸银涂擦睑结膜面，然后用盐水冲洗。

（3）局部选用眼药水（膏），如0.25%氯霉素、0.3%氧氟沙星、0.5%林克霉素或10%-15％磺胺醋酰钠等，每1—2小时1次，睡前用0.5%四环素、0.5%土霉素眼膏或0.5%红霉素眼膏涂眼，防止眼睑黏着，同时使药物在结膜囊内保留较长时间。

在并发角膜炎时，应按角膜炎处理。

第三章细菌性角膜炎症

细菌性角膜炎症是由细菌引起的严重的急性化脓性角膜炎症。

【诊断】

临床表现

（一）症状及体征

1．发病较急，常在角膜外伤后24—48小时发病。

2．有眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状。

3．视力下降。

4．分泌物多。

5．睫状充血或混合充血。

6．角膜出现局限性混浊及溃疡，角膜穿孔。

7．前房积脓。

（二）诊断要点

1.急性发病，有外伤史或慢性泪囊炎病史。

2.有眼痛等刺激症状。

3.睫状充血或混合充血。

4.角膜局灶性混浊、溃疡，荧光素染色阳性，，角旗蕊瓤蠢

5.实验室检查可找到致病细菌。

二、辅助检查

细菌学检查：

1、角膜刮片检查Gram染色或Giemsa染色可找到细菌。

2、结膜囊细菌培养及药物试验。

【治疗】

一、治疗原则

结合临床特征与刮片检查结果，及早采用有效抗生素治疗，尽可能使溃疡早日愈合。

二、非手术治疗

1．急性期用高溶度的抗生素眼药水频繁滴眼，如诺氟沙星、庆大霉素。

妥布霉素等眼药水。

2．结膜下注射，如庆大霉素2万单位、头抱他100mg头抱唑琳100mg,药液量为0.5ml。

如为铜绿假单胞菌感染，可用多黏菌素眼药水及结膜下注射

3.5％碘配液灼烧角膜溃疡基底及边缘。

4.有慢性泪囊炎者应及时治疗。

5.重者为预防虹膜睫状体炎并发症，应用1％阿托品眼药水散瞳。

6．其他：

热敷、口服维生素等。

第四章老年性白内障

老年性白内障随着年龄增长发病率增高它是晶状体老化过程中出现的退行性改变，在这过程中晶状体逐渐失去透明性。

【诊断】

一、临床表现

患者年龄多在45岁以上，视力逐渐下降。

一般为双眼发病，也可以两眼先后发病或轻重不等。

1.皮质性白内障是老年性白内障中最常见的一种类型，根据病程可以分为四期。

（1）初发期：

混浊出现在晶状体周边皮质呈楔形，瞳孔区，晶状体仍透明，视力不受影响。

（2）肿胀期（未成熟期）：

混浊向中心侵及，瞳孔区晶状体逐渐混浊，视力也明显下降。

在此期皮质吸收水分使晶状膨大，虹膜前移，前房角变窄，容易引起青光眼急性发作

（3）成熟期：

晶状体完全混浊呈乳白色，水肿消退．视力显著下降．可仅剩光感，但光定位和色觉正常。

（4）过熟期：

晶状体内水分丢失，晶状体缩小，皮质分解液化，晶状体核下沉，视力稍有提高。

因囊膜的渗透性增加或囊膜破裂，液化的皮质进人前房角引走晶状体蛋白过敏性葡萄膜炎。

变性的晶状体皮质被大单核细胞或巨噬细胞吞噬，易堵塞房角引起继发性开角型青光眼或称晶状体溶解性青光眼。

此外，晶状体悬韧带常发生退行性变，容易引起晶状体脱位。

2.核性白内障混浊匆核开始，呈棕褐色或棕色，早期改变为核屈光指数增加，患者表现为老视减轻，近视增加。

核性白内障发展缓慢，晚期核变为深棕色和棕黑色，皮质也逐渐混浊，远近视力均下降。

囊下白内障晶状体囊膜下上皮细胞形成小泡、结晶、粗糙不平的盘状混浊，多出现在后囊膜下。

因混浊在视轴内，早期患者就感到视力下降。

囊下白内障以后发展为皮质性混浊，最终晶状体完全混浊。

二、辅助检查

1.眼B超可以了解眼后节是否存在玻璃体混浊、视网膜脱离等疾病。

2.视觉电生理：

检查视网膜功能、视路传导有无异常。

3.可选择的检查：

角膜内皮细胞计数。

三、鉴别诊断

1.其他类型白内障

单侧性白内障，注意葡萄膜炎。

原因不明的单眼白内障，注意排除球内异物。

2.老年性核硬化。

3.生理性晶状体混浊。

【治疗】

一、治疗原则

早期试行药物治疗，当白内障发展到影响病人工作和生活时，手术是唯一的治疗方法。

二、非手术治疗

早期老年性白内障治疗可选用抗白内障药物，如吡诺克辛（白内停）、谷胱甘肽、卡他灵（卡他林）、卡林优等眼药水滴眼。

三、手术治疗

（一）手术指征

白内障发展到影响病人生活和工作。

（二）术式选择

1．小切口白内障囊外摘除术联合人工晶体植入术。

2．超声乳化白内障吸除术联合人工晶体植入术。

（三）注意事项

1．术前准备

常规手术前实验室检查，局部应用激素、抗生素、非留体类药物滴眼。

眼科A/B超声检查、视觉电生理检查、角膜曲率、人工晶体度数测定。

2.术中注意

保护角膜内皮及晶状体后囊，应用粘弹性保护物质。

注意人工晶体植入位置，根据术中情况合理选择植入人工晶体类型，必要时联合前部玻璃体切割。

3.术后注意

勿挤压伤口，防止眼部污染，避免撞击和剧烈咳嗽，防止便秘。

4．术后处理

局部应用激素、抗生素、非甾体类药物滴眼。

必要时全身应用抗生素和止血药物及能量合剂静滴。

第五章青光眼睫状体炎综合征

【诊断】

一、临床表现

1．多发于青壮年男性，常为单眼反复发作，与房水中前列腺素的含量显著增加有关，但病因尚不明了。

2．发作时有急性闭角型青光眼之症状，但前房不浅，房角开放。

睫状充血轻微，角膜上皮水肿，角膜后有半透明较粗大的沉着物，数目可数，也有的沉着物细小如白色尘灰状，房水无明显混浊，瞳孔轻度散大，对光反应存在，眼压中等度升高。

3.每次发作持续数天，时间不长，故对视功能、眼底及视野无明显影响。

但有的可合并存在原发性青光眼，应于发作间隙期进行有关原发性青光眼诊断之检查。

二、辅助检查

房角检查：

开放无粘连。

视野检查：

一般正常。

眼电生理检查:

ERG、VEP。

三、鉴别诊断

1.继发于其他葡萄膜炎的青光眼

2．急性闭角型青光眼

3．异色性虹膜睫状体炎

【治疗】

四、治疗原则

尽快终止发作，促进缓解；同时兼顾青光眼和睫状体炎的控制。

五、非手术治疗

局部滴用皮质类固醇眼药水以控制炎症，应用

受体阻断剂和口服乙酰唑胺降低眼压，口服吲哚美辛（消炎痛）抑制前列腺素的生物合成，拮抗前列腺素的生物效应。

第六章生理性飞蚊症

生理性飞蚊症是指不少中、老年人眼前有飘动的小点或细丝状物，有时闭眼也可见到，但检查不出任何病变。

【诊断】

一、临床表现

1．自觉眼前有点、丝状物，特别是面对白色背景或晴朗的天空时明显，暗处则不明显，不影响视力，长期观察极少变化。

2．用检眼镜、裂隙灯及三面镜检查均未能发现玻璃体内有混浊物，眼底检查也正常。

二、辅助检查

眼科B超检查

三、鉴别诊断

1．病理性飞蚊症是因玻璃体炎症、出血、变性等所致，眼前呈絮状、点丝状黑影飘动。

黑影可进展，形态可变，视力受影响，用裂隙灯及三面镜检查可发现玻璃体、眼底有病理性改变

2．固定性飞蚊症是晶状体、角膜混浊所致。

眼前黑点、黑斑不移动，与眼球运动方向一致，为固定状黑影，视力轻度受累。

【治疗】

向病人解释，无须治疗。

第七章视网膜中央静脉阻塞

视网膜中央静脉阻塞是一种常见的眼底疾病。

阻塞部分多位于视盘筛板区或筛板后区的视网膜中央静脉的主干。

视网膜中央静脉阻塞男性多于女性，常单眼发病，是老年人视力减退的常见病因。

【诊断】

一、临床表现

1、视力突然减退，眼前出现暗点或部分视野缺损。

病变累及黄斑时，则中心视力明显下降。

2.眼底检查

（1）视盘水肿，边缘欠清，表面有浅层或深层出血斑。

（2）视网膜水肿，以视盘为中心沿阻塞静脉分布呈放射状或火焰状广泛出血斑。

（3）视网膜静脉迁曲怒张，时隐时现走行于视网膜内，呈腊肠状。

动脉狭细。

（4）视网膜偶见棉絮状斑。

（5）黄斑正常或有囊样水肿。

（6）出血者则可形成视网膜前舟状出血斑，更重者则穿破内界膜成为玻璃体积血。

（7）晚期纤维增生可致牵拉性视网膜脱离。

（8）可发生新血管性青光眼。

二、辅助检查视

1、视觉电生理

视网膜电流图检查b波降低，重者明显下降，如熄灭，则示预后不良。

2、眼底荧光血管造影

视网膜血管迟缓充盈，视盘及静脉有荧光渗漏，血管迂曲扩张，静脉管壁着染，微血管瘤呈点状弱荧光出血区大片荧光遮蔽，黄斑为花瓣状或蜂窝状渗漏。

晚期，周边视网膜有大片无灌注区，视盘面有侧支血管或扩张的毛细血管，后者可见荧光渗漏。

三、鉴别诊断

1.眼后部缺血综合征。

2.糖尿病性视网膜病变

3.高血压性视网膜病变。

【治疗】

一、治疗原则：

病因治疗，防治血栓形成。

如降低血压和眼压，降低血液黏稠度，减轻血栓形成和组织水肿，促进出血吸收。

二、非手术治疗

1.纤溶剂治疗前查纤维蛋白原及凝血酶原时间，低于正常值，则不宜用。

（1）尿激酶：

1万-2万单位溶于5％-10%葡萄糖液或生理盐水250ml静脉滴注，每日一次，5-10次为一疗程。

可用球旁或结膜下注射：

100-500单位，溶于0.5-1ml生理盐水，每日或隔日一次，5-10日为一疗程。

（2）去纤酶（即腹蛇抗栓酶）：

主要为抗凝药，先行皮试，阴性后，用安瓶4mL）溶于250-500ml生理盐水或5%葡萄糖盐水中，静脉滴注，4-5小时滴完，3次为一疗程。

2、抗血小板聚素剂阿司匹林0.3g口服，每日一次，双嘧达莫25mg-50mg口服，每日一次。

3、皮质类固醇对炎症所致的老年患者有黄斑囊样水肿者若用此药以减轻水肿，改善循环。

4、改善微循环大剂量维脑路通应用，可静脉应用或口服，每日可用至1.2g。

5、激光治疗主要减少毛细血管渗漏，封闭无灌注区，预防新生血管形成，封闭新生血管，以减少和防止玻璃体积血。

6、其他使用活血化淤中药，扩血管并改善微循环。

另外，用降眼压药及内科用降血压药，或用碘剂，促进出血吸收。

7、以上为中央静脉阻塞的各项检查。

如为分支静脉阻塞则在血管受累支相应范围内有以上改变，虽病变较轻，预后亦较好，但部分患者仍可发生视网膜新生血管，故对此类患者仍应随诊观察两年，并在半年至一年行眼底荧光血管造影检查。

第八章视神经炎

视神经炎是视神经球内段或紧邻眼球后的视神经的急性炎症。

儿童及中年人易患，老年人发病较少。

【诊断】

一、临床表现

1、视力突然下降，伴眼球后疼痛，眼球转动时加重。

2、瞳孔改变双眼失明者，双眼瞳孔散大，直接及间接对光反应均消失；视力严重障碍者，瞳孔对光反应迟钝；也可出现对光反应不持久，即对光反应时缩小，持续照射时滚又自行扩大。

3.眼底改变视盘充血、水肿，但隆起度不超过2—3D。

视盘上可见渗出物及出血。

视网膜静脉增粗。

二、辅助检查

视野检查、眼电生理检查。

三、鉴别诊断

1、视盘水肿。

2、缺血性视盘病变。

【治疗】

一、治疗原因

积极寻找病因，治疗全身疾病及可疑病灶。

尽早使用糖皮质激素、抗生素、扩管素剂和神经营养药物。

二、非手术治疗

1、病因治疗应进行行全面而细致的检查，尽量找出病因，对因治疗。

2、皮质类固醇激素冲击疗法

3、抗生素首选青霉素，若青霉素过敏者，可改用头孢类或庆大霉素。

4、神经营养类药物维生素B1、维生素B12、肌苷、辅酶A、ATP、细胞色素C等。

5、血管扩张药。

第九章弱视

弱视是较为常见的儿童性眼病，凡跟部无明显器质性病，以功能性为主，所引起的远视力低于0.8且不能矫正者均列为为弱视。

【诊断】

一、临床表现

1、视力低下，远、近裸眼视力和矫正视力低于0.8。

2、拥挤现象对单个视标的识别能力比对同样大小在排列成行的识别能力要高得多。

3、按娇正视力分类：

轻度弱视矫正视力为0.8-0.6；亦中度弱视娇正视力为0.5-0.2；重度弱视矫正视力为≤0.1。

4、按弱视形成原因分：

斜视性弱视、屈光不正性弱视，屈光参差性弱视、形决剥夺性弱视和先天性弱视。

5、眼底及注视性质。

二、辅助检查：

对比敏感度、眼电生理等

三、鉴别诊断：

屈光不正、眼底病变、合并全身异常的先天性眼病。

【治疗】

一、治疗原则

1.早发现，早治疗。

2.提高视力，尽快建立正常双眼视功能，定期复查，防止复发。

二、非手术治疗：

1、去除诱因。

2、娇正屈光不正。

3、弱视治疗

（1）中心注视的弱势治疗。

（2）旁中心注视的弱势治疗。

（3）综合疗法。

第十章酸碱化学伤

酸碱化学伤是由化学物品的溶液、粉尘或气体接触眼部所致。

多发生在化工厂、实验室或施工场所，其中常见的有酸、碱烧伤。

酸对蛋白质有凝固作用酸性溶液浓度较低时，仅有刺激作用；强酸能使组织蛋白凝固坏死。

由于凝固的蛋白不溶于水，能阻止酸继续向深层渗透，组织损伤相对较轻。

碱性烧伤常见由氢氧化钠、生石灰、氨水等引起．碱能溶解脂肪和蛋白质，与织织接触后能很快渗透到深层和眼内，使细胞分解坏死。

因此，碱烧伤的后果要严重的多。

【诊断】

一、临床表现：

根据酸碱烧伤后的组织反应，可分为轻、中、重三种，不同程度的烧伤。

1.轻度：

多由弱酸或稀释的弱碱引起。

眼睑与结膜峰皮充血水肿，角膜上皮有点状脱落或水肿。

数日后水肿消垠，上皮修复，不留瘢痕，无明显并发症，视力多不受影响。

2.中度：

由强酸或较稀的碱引起。

睑皮肤可起水泡或糜烂；结膜水肿，出现小片缺血坏死；角膜有明显混蚀水肿，上皮层完全脱落，或形成白色凝固层。

治愈后可遗留角膜斑翳，影响视力。

3.重度：

大多为强碱引起。

结膜出现广泛的缺血性坏死呈灰白色混浊；角膜全层灰白或者呈瓷白色。

由于坏死组织释放趋化因子，大量嗜中性粒细胞浸润并释放胶原酶，角膜基质层溶解，出现角膜溃疡或穿孔。

碱可立即渗入前房，引起葡萄膜炎、继发性青光眼和白内障等。

角膜溃疡愈合后会形成角膜白斑，角膜穿孔愈合后会形成前粘性角膜白斑角膜葡萄肿或眼球葵缩。

由于结膜上皮的缺损，在愈合时可造成睑球粘连，连、假性翳状胬肉等。

最终引起视功能或眼球的丧失。

此外，眼睑、泪道的烧伤还可引起眼睑畸形，眼睑闭合不全、泪滋等并发症。

二、辅助检查

三、鉴别诊断

【治疗】

一、治疗原则

二、急救和治疗

1、急救：

争分夺秒地在现场彻底冲洗眼部，是处理酸、碱烧伤的最重要的一步。

及时彻底冲洗能将烧伤减到最小的程度。

应立即就地取材，用大量清水或其他水源反复冲洗，冲洗时，应转动眼球，暴露弯窿部将结膜囊内的化学物质彻底洗出。

应至少冲洗30min。

送到医疗单位后，根据时间早晚也可再次冲洗，并检查结膜囊内是否还有异物存留。

也可进行前房穿刺术。

2.后继治疗

（1）早期治疗：

局部和全身应用抗生素控制感染。

1%阿托品每日散瞳。

局部或全身使用糖皮质激素，以抑制炎症和新生血管形成。

但在伤后2-3周内，角膜有溶解倾向，应停用。

维生素C可抑制胶原酶，促进角膜胶原合成，可全身及局部大量应用，在伤后作结膜下注射，每次2ml，每日1—2次。

0.5%EDTA（依地酸钠），可用于石灰烧伤病例。

肝素375u稀释至0.3m1结膜下注射，每日1次，溶解角膜缘血栓。

（2）切除坏死组织，防止睑球粘连。

如果球结膜有广泛坏死，或角膜上皮坏死，可做早期切除。

一些病人在2周内出现角膜溶解变薄，需行全角膜板层移植术，并保留植片的角膜缘上皮，以挽救眼球。

也可作羊膜移植术。

或口腔粘膜或对侧球结膜移植。

每次换药时用玻璃棒分离睑球粘连或安放隔膜。

（3）应用胶原酶抑制剂，防止角膜穿孔。

可滴用2％枸橼酸钠。

或2.5%---5%半胱氨酸点眼；全身应用四环素类药物（儿童不用），每次0.25g，每日4次。

可点用自家血清、纤维连接蛋白等

（4）晚期治疗：

针对并发症进行。

如手术矫正脸外翻、睑球粘连，进行角膜移植术等。

出现继发性青光眼时，应用药物降低眼压，或行睫状体冷凝术。