神经外科住陪试题病例分析题库.docx
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神经外科住陪试题病例分析题库
神经外科病例分析题说明:
本套试题包含“脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑膜瘤、椎管内肿瘤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血〞6个病种的病例。
问题分布为“诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原那么及疾病相关简述题〞。
问题后标记E〔easy〕表示难度稍低;H〔hard〕表示难度稍高。
请酌情挑选问题考核。
脑挫裂伤
病例
病史概要:
李XX,男,36岁。
6小时前骑自行车时被出租车迎面撞击口患者头部着地,俯卧于马路,当时昏迷不醒,鼻腔及外耳道有出血。
该患者被他人迅速送至医院.途中患者苏醒,表现为烦躁不安、胡言乱语。
发生抽搐一次,约3分钟后自行缓解。
呕吐数次,为咖啡色胃内容物及胃液,并有大、小便失禁。
后来,患者又陷人昏迷。
未行特殊处理。
既往无外伤史及特殊疾病史。
体格检查:
T37.1℃,R20次/分,P110次/分,BP96/7OmmHg。
浅昏迷,GCS评分7分。
双侧瞳孔不等大,圆形;右侧瞳孔直径4.5mm,对光反射消失;左侧瞳孔直径2。
0mm,对光反射存在。
右额、颞部头皮肿胀。
右眼“熊猫眼〞征,右外耳道可见有血性液体流出.面部外形正常,皮肤多处擦伤,口、鼻腔无出血。
颈强直。
呼吸运动平稳,胸廓无畸形。
胸廓挤压征〔一〕。
腹软。
四肢无畸形.左侧Babinski征〔+〕。
头颅CT平扫示:
右额、颞部头皮血肿;右额、颞部脑挫裂伤,硬膜下血肿,中线构造向左侧移位约1.5cm;蛛网膜下腔出血;颅底骨折。
一、诊断及诊断依据E
1.诊断:
右额、颞部脑挫裂伤,右侧硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血,头皮血肿,颅底骨折,小脑幕切迹疝。
2.诊断依据:
(l〕外伤病史,有中间清醒期。
(2〕体格检查:
浅昏迷,双侧瞳孔不等大,熊猫眼征,右外耳道出血,颈强,左侧Babinski征〔+〕。
辅助检查:
头CT示右额、颞部头皮血肿;右额、颜部脑挫裂伤,硬膜下血肿;蛛网膜下腔出血;颅底骨折。
二、本例患者治疗原那么E
积极完善术前准备,抗休克、改善循环的同时立即行开颅血肿去除、去骨瓣减压术。
三、请简述脑挫裂伤患者的治疗H
〔一〕轻型脑挫裂伤病人,通过急性期观察后,治疗及弥漫性轴索损伤一样。
〔二〕抗休克治疗如合并有休克的病人首先寻找原因,积极抗休克治疗。
〔三〕重型脑挫裂伤病人,应送重症监护病房。
〔四〕对昏迷病人,应注意维持呼吸道通畅。
1、对来院病人呼吸困难者,立即行气管插管连接人工呼吸机进展辅助呼吸。
2、对呼吸道内分泌物多,影响气体交换,且估计昏迷时间较长者,应尽早行气管切开术。
〔五〕对伴有脑水肿的病人,应适当限制液体入量,可酌情使用脱水药物与激素治疗。
〔六〕对脱水治疗颅内压仍在40-60mmHg时,因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝,可考虑行开颅去骨瓣减压与/或脑损伤灶去除术。
硬膜外血肿
病例
男性,23岁,因骑车进展中被汽车撞倒,右颞部着地半小时,到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷,清醒后,自觉头痛,恶心。
体格检查:
BP139-80mmHg,P80次/分,一般情况可,神经系统检查未见阳性体征。
头颅平片提示:
右额颞线形骨折。
遂将患者急诊留观。
在随后2小时中,患者头疼逐渐加重,伴呕吐,烦燥不安,进而出现意识障碍。
体检:
T38℃,BP160/100mmHg,P60次/分,R18次/分,浅昏迷,左侧瞳孔3mm,对光反射存在,右侧瞳孔4mm,对光反响迟钝。
左鼻唇沟浅,左侧Babinski’sSign阳性。
一、诊断及诊断依据E
(一)诊断
1.右额颞急性硬膜外血肿
(二)诊断依据
1.有明确的外伤史
2.有典型的中间清醒期
3.头部受力点处有线形骨折
4.出现进展性颅内压增高并脑疝
二、鉴别诊断E
1.急性硬膜下血肿及颅内血肿同有外伤史;血肿多出现于对冲部位;意识障碍持续加重;明确诊断靠CT
三、进一步检查E
1.头颅CT平扫
四、治疗原那么E
1.急诊行开颅血肿去除术
五、简述硬膜外血肿手术治疗的适应证H
1.有明显颅内压增高病症与体征的颅内血肿。
2.CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。
3.幕上血肿量>30ml、颞区血肿量>20ml、幕下血肿量>10ml。
4.病人意识障碍进展性加重或出现昏迷。
脑膜瘤
病例
病史摘要:
患者王洲x,女,45岁。
2年前无明显诱因出现连续性头痛,以右额颞部为甚,呈钝痛,晨起可加重。
有时伴恶心,无呕吐,无肢体抽搐.自行口服“索米痛片〔去痛片〕〞有时可缓解。
近半年来.自觉头痛加重,并发现右侧眼球突出,伴同侧视力逐渐下降。
发病过程中,二便无异常,体重无明显减轻。
既往身体安康,无外伤史及手术史。
主诉连续头痛2年,加重伴右眼突出、视力下降半年。
体格检查:
1.T37.1℃,R16次/分,P70次/分,BP126/7OmmHg。
神志清楚,自主体位。
头颅无明显畸形,右侧眼球突出,明显高于左侧,右眼视力0.2,左眼1.2,右眼鼻侧视野偏盲。
眼底检查:
右侧视神经乳头苍白,视神经萎缩,左侧视乳头明显水肿。
心、肺、腹部及四肢检查无明显异常,感觉及运动系统正常,病理反射未引出。
辅助检查
(l〕血、尿常规、血生化及肝肾功能:
均未见异常。
(2〕胸部X线片、心电图:
均正常。
(3〕头颅CT平扫可见右侧颅中窝有一等密度的类圆形占位,大小约4cmx4cm,周围有局部环状低密度区;前床突及蝶骨嵴骨质可见增生改变。
增强后病变明显强化,边界清楚,病变基底位于蝶骨嵴,内侧达鞍旁与眶上裂.相应骨质可见增生。
头颅MRI:
病灶位于右侧颅中窝,T1加权为等信号,病灶及脑组织界面.可见狭带状低信号.周围脑组织受压。
T2加权病灶为等信号,周边为高信号的狭带状区。
注射造影剂后病变明显强化,病变内侧达鞍旁,并侵犯眶上裂。
一、诊断及诊断依据E
1.诊断右侧蝶骨嵴脑膜瘤
2.诊断依据
(1〕病症;头痛,以右额颞部为甚,右眼球突出伴视力下降;
(2〕体检;右眼球突出,视力0.2,右鼻侧偏盲。
眼底检查见右侧视乳头萎缩,左侧视乳头水肿;
〔3〕头颅CT及MRI提示为源于蝶骨嵴的脑外占位性病变。
二、鉴别诊断E
本患者病症典型,诊断并不困难,但应及此部位的胶质瘤与神经纤维瘤鉴别。
〔1〕胶质瘤:
多为脑内病变,CT可表现为低密度病灶,MRI信号多不均匀,常表现为Tl低信号.T2可为低或高信号,增强后多为不均匀强化。
〔2〕神经纤维瘤:
CT可为等到高密度,MRI多为长Tl、长T2信号,增强后可有强化。
三、本例患者治疗原那么E
1.治疗原那么手术为首选治疗方法。
2.治疗方案完善术前检查,可行数字减影〔DSA〕以明确肿瘤血供及及大血管的关系,对血供丰富者可行术前栓塞以减少术中出血。
H
3.术中肿瘤末完全切除者,术后可辅以放疗或立体定向放射外科治疗。
肿瘤复发可考虑再次手术。
H
4.术式的合理选择:
根据肿瘤大小与位置可采用翼点入路、扩大翼点入路以及额颞入路等。
H
四、简述术后处理H
⑴手术后应将病人心电监护24~48小时。
⑵术后脑水肿严重者术后应静脉给予脱水药与/或糖皮质激素。
⑶病人麻醉苏醒后,立即进展神经功能评估,并作好记录。
如出现神经功能缺损,须进一步分析原因,疑为颅内血肿形成者,需立即行CT检查或直接送手术室开颅探查,去除血肿。
⑷抗癫痫治疗
肿瘤累及运动、感觉皮层时,或手术前病人有癫痫发作史,手术中与手术当天,需静脉应用抗痫药物,预防癫痫发作。
手术后第1日病人可进食后恢复手术前的〔口服〕抗癫痫治疗方案。
手术后抗癫痫治疗至少三个月,无癫痫发作者可逐渐减少药量,直到停顿用药。
手术前有癫痫病史的病人,抗癫痫治疗时间应适当延长,一般建议1~2年。
⑸预防下肢血栓与肺栓塞
假设病人术后有肢体运动障碍或老年病人,短期内不能下床,必要时应给予药物与弹力袜。
⑹脑脊液漏术后有脑脊液漏可能者,可取头高位,腰椎穿刺持续引流2~3日;出现脑脊液漏时可持续5~7日,一般可自愈。
假设脑脊液漏仍不缓解,应考虑二次手术修补漏口。
椎管内肿瘤
病例
病史概要:
李XX,女,36岁,农民。
患者2年前无明显诱因出现双足趾皮肤麻木,范围逐渐扩大。
1年前上升至双侧腹股沟,自觉双下肢无力、僵硬,行走困难,有明显的踩棉感,经常摔倒。
近半年来腹部出现明显的束带感,双下肢偶有不自主的抽动,继而出现二便障碍。
近期无发热、咳嗽、心慌、胸闷等。
既往体健,无外伤及手术史。
主诉:
双下肢麻木无力2年,加重伴行走困难1年。
体格检查:
T36.8℃,R21次/分,P85次/分,BP135/85mmHg。
神志清楚,脑神经及双上肢检查未见异常。
痉挛步态。
脐平面以下痛、温觉消失。
双下肢关节位置觉丧失。
脊柱正常弯曲存在。
双上肢肌力5级,肌张力正常。
双下肢肌力左侧3级,右侧4级,肌张力增高。
腹壁反射〔一〕,双膝腱反射左(+++〕、右〔++),髌阵挛左〔++〕、右〔+〕,Babinski征左侧〔++〕、右侧〔+〕。
辅助检查:
脑脊液检查:
腰穿测脑脊液压力20cmH2O,压颈后压力升高及复原均缓慢。
常规检查:
蛋白〔+〕,糖〔一〕。
生化:
蛋白1.8g/L,葡萄糖2.56mmol/L,氯化物12lmmol/L。
X线平片:
见T11椎体后密度增高影,相应部位椎弓根变窄,椎弓根间距增宽。
CT:
T11椎体水平椎管内有一稍高密度占位性病变,位于脊髓前方,脊髓明显受压。
MRI:
提示T10—T11髓外硬膜下占位.Tl与T2加权像及脊髓相仿呈等信号,增强扫描后明显强化。
病变形状规那么、边界清,大小约2cmX1.5cm,位于脊髓背侧,脊髓明显受压移位。
一、诊断及诊断依据E
1.诊断
T10—T11节段髓外硬膜下肿瘤〔脊膜瘤〕
2诊断依据
(l〕病史:
病史较长,以肢体麻木为首发病症,自下向上开展,随后出现肢体无力。
(2〕体检;脐以下平面痛、温觉及深感觉障碍,双下肢肌力减退,病理反射阳性。
(3〕辅助检查:
腰穿测压显示蛛网膜腔梗阻,蛋白含量增高;X线平片、CT及MRI均提示T10-T11节段椎管内占位。
二、鉴别诊断E
〔1〕脊髓蛛网膜炎:
病程较长,病前多有感染、发热或外伤等病史。
病情可有起伏,病症可缓解。
患者大都有较广泛的根性疼痛,但多不严重,运动障碍较感觉障碍严重,深感觉障碍往往比浅感觉障碍明显,感觉平面多不恒定,且不对称。
自主神经功能障碍出现一般较晚。
脑脊液检查细菌数轻度升高,蛋白多增高,X线平片正常,借此可与脊髓肿瘤相区别。
〔2〕脊椎结核:
常伴有其他部位结核或既往有肺结核病史。
多有脊柱后突畸形。
X线平片可见脊柱破坏、椎间隙变窄或消失,有的脊柱旁出现冷脓肿阴影。
(3〕横贯性脊髓炎;本病多有感染或中毒病史,起病迅速,可有发热等先驱病症。
发病后几天内可迅速出现截瘫。
脑脊液细胞数增多。
腰椎穿刺压颈试验的结果多无梗阻的表现,故与脊髓肿瘤容易区别。
〔4〕硬脊膜外脓肿。
起病多急促或亚急性,多有化脓感染的病史。
疼痛为突发性、持续性剧疼。
可有发热、血象白细胞增多、红细胞沉降率〔血沉〕增快等。
病变部位棘突有明显的压疼。
病痛开展迅速,短时间内可出现脊髓休克。
慢性硬脊膜外脓肿与脊髓肿瘤不易区别。
脑脊液细胞数与蛋白均增加。
如果脓肿位于腰段,腰椎穿刺可能有脓液流出。
病变常在椎管内扩展,累及的节段较长。
〔5〕椎间盘突出:
脊髓型颈椎病伴椎间盘突出,或不典型慢性腰椎间盘突出脊髓受压者,其病情开展与脊髓肿瘤相似。
早期出现根性痛。
逐渐出现脊髓受压病症。
其及脊髓肿瘤鉴别如下:
椎间盘突出多有脊椎外伤的病史;多发生在颈、腰椎;牵引治疗病症可缓解;脑脊液检查蛋白多正常或轻度增加;x线平片可见有椎体间隙变窄。
三、治疗原那么E
髓外硬膜下肿瘤首选手术治疗。
四、请简述椎管内肿瘤的临床表现分期H
1.刺激期〔神经根痛期〕在疾病早期可出现神经根性刺激病症,性质多为电灼、针刺、刀割或牵拉感、咳嗽、喷嚏与用力大便均可使椎管内压力增加而诱发疼痛或使其加剧,夜间痛与平卧痛是椎管内肿瘤较为特殊病症,病人常被迫表现为“坐睡〞。
2.脊髓局部受压期典型体征为Brown-Sequard氏综合征。
表现为受压平面同侧以下肢体运动障碍、受压对侧与感觉障碍。
髓内肿瘤感觉障碍平面是从上向下开展,髓外肿瘤那么由下向上开展。
3.脊髓完全受压期表现为压迫平面以下运动、感觉、括约肌功能完全丧失,而且为不可逆性。
蛛网膜下腔出血
病例
病史概要:
赵XX,女,41岁,农民。
患者6小时前及家人争吵后突发剧烈头痛,意识模糊,呕吐2次,为胃内容物。
无明显心慌、胸闷,无肢体抽搐。
急诊在当地医院给予“20%甘露醇〞250ml静脉滴注,并行头颅CT检查,提示为蛛网膜下腔出血〔SAH〕,遂转来我院。
起病后大、小便失禁,既往体健,无高血压病史,无外伤及手术史。
主诉:
突发头痛伴呕吐、意识障碍6小时。
体格检查:
T37.2℃,R26次/分,P88次/分,BP150/90mmHg。
神志模糊,嗜睡状态。
双瞳孔正大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏。
脑神经〔一〕。
心、肺及腹部检查未见明显异常。
颈强阳性,Kernig征及Brudzinski征均为阳性。
四肢肌力稍差,肌张力正常,双膝健反射左〔+++〕、右〔++),双下肢病理征〔一〕。
辅助检查
(1)CT:
可见双侧外侧裂池有条形及斑片样高密度影,以前纵裂池为主,中线构造居中,脑实质正常,脑室系统无明显扩大。
(2)DSA:
前交通动脉处可见一囊状突起,大小约10mmX12mmX15mm。
一、诊断及诊断依据E
1.诊断
自发性蛛网膜下腔出血
前交通动脉瘤
2.诊断依据
〔1〕病史:
急性起病,以头痛、意识障碍为首发病症。
〔2〕体格检查:
嗜睡状态,颈强阳性,Kernig征及Brudzinski征均为阳性。
四肢肌力稍差,双膝健反射左〔+++),右〔++〕。
〔3〕辅助检查:
①CT提示蛛网膜下腔出血;②DSA示前交通动脉瘤。
二、鉴别诊断E
〔1〕脑血管畸形:
①一般患者年龄较轻。
②发病前常有轻度头痛、癫痫等表现。
③CT常可见脑内血肿。
④DSA可见供血动脉、畸形血管团与引流静脉等。
〔2〕高血压脑出血:
①年龄多在40岁以上,有高血压病史。
②突然发病,意识障碍较重,以偏瘫、失语为特征性表现。
③CT多提示出血部位在基底节区。
〔3〕烟雾病:
①发病顶峰年龄在10岁以下及20-40岁。
②儿童常表现为脑缺血性病症;成人多为脑出血病症,但意识障碍相对较轻。
③脑血管造影可见颅底特征性的异常血管网如烟雾状,容易鉴别。
三、治疗原那么E
1.颅内动脉瘤的治疗关键是病因治疗,即针对颅内动脉瘤的手术或血管内栓塞的病因治疗,治病必求其本;
2.SAH及其并发症的对症治疗。
四、试述颅内动脉瘤手术治疗的时机H
颅内动脉瘤手术依据手术时间可分为:
“早期手术〞〔SAH后6~96小时内〕与“晚期手术〞〔SAH后10~14日以上〕。
在SAH后的4~10日〔血管痉挛期〕手术效果较差。
脑出血
病例
病史概要:
李XX,男,62岁。
3小时前及他人发生口角时突然倒地伴呕吐,20分钟后发生意识障碍,同时发生语言困难与左侧肢体瘫痪。
既往有高血压病史15年,未曾规律使用药物治疗。
主诉:
突发意识障碍伴左侧肢体瘫痪20分钟。
体格检查:
T37.6℃,R20次/分,P72次/分,BP150/110mmHg。
浅昏迷,表情冷淡,体型稍肥胖。
心界向左下扩大,无杂音,双肺与腹部无异常。
神经系统检查;双瞳等大,直径4mm,眼底示动脉硬化,左侧肢体偏瘫,左侧病理征阳性。
辅助检查
(l〕头颅CT:
右侧基底节区〔内囊外侧〕有量约50ml的颅内血肿,中线构造向左移位。
(2〕血常规:
WBC13.2X10x9/L。
(3〕尿常规:
轻度蛋白尿。
一、诊断及诊断依据E
1.诊断
脑出血〔内囊外侧型〕右侧
高血压病1级极高危组
2.诊断依据
〔1〕病史:
老年男性患者,既往有高血压病史。
〔2〕体格检查:
BP150/110mmHg。
浅昏迷,表情淡摸,体型稍肥胖。
心界向左下扩大,无杂音,双肺与腹部无异常。
神经系统检查.双瞳等大,直径mm,眼底显示动脉硬化,左侧肢体偏瘫,左侧病理征阳性。
〔3〕辅助检查;头颅CT发现右侧基底节区〔内囊外侧〕有一量约50ml的颅内血肿,中线构造向左移位;血常规:
WBC13.2X10x9/L;尿常规:
轻度蛋白尿。
二、本例患者治疗原那么E
积极术前准备,行开颅血肿去除术。
三、试述高血压脑出血的常见部位E
〔一〕壳核出血
壳核出血为高血压脑出血的最好发部位,病情逐步平稳后出现恶化者占62%。
先出现对侧肢体偏瘫,严重时可开展为昏迷甚至死亡。
〔二〕丘脑出血
一般出现对侧半身感觉障碍。
当内囊出血时也出现偏瘫病症。
如果向脑干上方扩展,那么出现垂直凝视不能,眼睑下垂,瞳孔缩小,瞳孔大小不等。
当脑脊液循环受阻,可出现脑积水。
其特点是小血肿常导致永久性残疾。
〔三〕小脑出血
由于对脑干的直接压迫,这些患者先出现昏迷而不是先出现偏瘫,这点及其他幕上病变不同。
〔四〕脑叶出血
病症及血肿所在的四个脑叶不同而有所不同。
1.额叶:
可出现对侧偏瘫。
偏瘫多发生于上肢,下肢与面部较轻微。
2.顶叶:
对侧半身感觉障碍,较轻的偏瘫。
3.枕叶:
同侧眼痛与对侧同向偏盲,有些可扩展至上1/4象限。
4.颞叶:
在优势半球者,出现语言不流利与听力障碍,理解力差,但重复性相对较好。
四、试述高血压脑出血手术适应征H
⑴病变部位有明显占位效应,影像上中线移位明显〔说明有早期脑疝迹象〕。
⑵病变所处部位由于增加颅内压或占位效应与周围水肿引起的病症〔如偏瘫、失语,有时只是精神混乱或躁动〕。
⑶体积:
大脑血肿超过30ml应积极手术。
对于小脑血肿,格拉斯哥昏迷计分≥14分与血肿直径<4cm,保守治疗;格拉斯哥昏迷计分≤13分与血肿直径≥4cm,手术去除;但当脑干生理反射消失与四肢呈缓与性瘫痪时已不适合手术治疗。
⑷持续颅内压增高〔非手术治疗措施无效〕:
去除血肿能降低颅内压,但是预后如何不能确定。
⑸论部位如何,病情迅速恶化者〔特别是出现脑干受压体症〕。
⑹年轻患者〔特别是≤50岁〕:
这些患者比拟年长患者能更好耐受手术,而且,有别于年老患者有脑萎缩,他们耐受血肿与水肿的占位效应差。