环境与物品清洁消毒是医疗机构最重要的基础性工作.docx
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环境与物品清洁消毒是医疗机构最重要的基础性工作
如何正确的选择与规范的应用环境消毒技术
环境与物品清洁消毒是医疗机构最重要的基础性工作，清洁的环境、干净的物品、消毒合格的医疗用品不仅能提高患者就医的舒适度和安全感，还可以有效阻断细菌（多重耐药菌）在院内的传播，减少医院感染的发生，遏制多重耐药菌的流行，是医院感染防控和保障医疗安全的重要环节。
多年来，国家也陆续出台、修订了《消毒技术规范》《医疗机构环境表面清洁消毒管理规范》等相关规范和指南，指导医疗机构规范的开展环境与物品清洁消毒工作。
即便如此，在实际工作中，仍存在一些不足，比如对清洁消毒的原理不清楚、对消毒剂的特性不了解、滥用消毒剂、重消毒轻清洁等等不规范的现象和问题。
2019年《晓平说消毒》专栏开篇主题——“如何正确选择与规范应用环境消毒技术”，就是来帮助大家解决这些问题哒！
通常，卫生保健机构在选择消毒产品时，是基于消毒产品快速有效、杀菌谱广、价格低廉、使用便捷、以及对人员的毒性等方面进行考虑。
然而，在实际的选用中还应当注意多种因素，不但需要了解病原体结构特点以及消毒剂的特点，在选择不同用途的消毒剂时更应知晓其影响因素，本期我们跟随倪教授开始第四章节的学习，一起来看看最常用的表面消毒剂选择时需要考虑哪些影响因素。
选择表面消毒剂时需要考虑的影响因素
（一）
1、快速杀菌与持续保湿
消毒剂有效杀灭微生物的前提是，保证消毒剂与微生物之间有足够的接触时间。
这就是所谓的杀菌时间。
快速杀菌时间很重要，因为要让用户了解在消毒溶液干涸之前，在患者或HCWs使用该表面之前，表面的病原微生物已经被彻底杀灭了。
理想的消毒剂，保湿时间可以提供的接触时间（contacttime）应该大于或等于杀灭时间（killtime），即在消毒溶液干涸之前，表面上的病原菌微生物已经全部歼灭了。
2、实验条件与金创实际的差异
载体法实验数据的意义
由于实验方法的不同，对于表面消毒剂的山灭微生物的杀灭时间的解读存在一定的差异。
同一个消毒剂用品，可以采用悬浮法，也可以采用载体法，更有甚者采用机械模拟法——一种结合物理作用于化学作用的模拟装置。
在同一个作用时间下，悬浮法更容易杀灭微生物。
因为这类实验是将实验用微生物丢入消毒剂溶液找那个，即微生物是完全浸泡在消毒剂溶液之中的。
而载体法是将实验用微生物预先滴加在载体上，待干涸后再滴加消毒剂溶液。
因此，可以想象到微生物与载体之间是不与消毒溶液接触的。
所以说，载体法从某种意义上讲，测试中的消毒液，除了表面可以接触到微生物外，还要求该消毒液能快速渗透至微生物与载体之间，在溶液干涸之间将微生物全部歼灭。
由此可见，在同一个杀灭时间下，载体法的数据更能支持消毒剂适用表面的消毒。
因此，在阅读微生物检测报告时，要了解实验结果是建立在何种实验方法之上的。
消毒剂杀灭微生物的时间是重要指标
有大量的研究表明，医院用表面消毒剂的微生物接触时间在30s-60s，可以减少引发HAIs的病原体。
目前，在美国EPA注册的消毒剂，大多数对已知可导致HAIs和感染暴发的病原体杀灭的接触时间为1min-2min（http:
//www.epa.gov/oppad001/chemregindex.htm）。
这样就要求消毒厂家为了获得美国EPA的批文，缩短接触时间，并且还要快速杀灭微生物，以便医疗机构在实际应用时可以有效杀灭环境中的病原微生物。
因此，从我个人角度来审视消毒剂可否用于韩静消毒，应了解消毒剂是否可在1min-3min之内将病原菌微生物杀灭是个重要的指标。
当然，消毒剂杀灭微生物是存在时间积累效应的，即接触数十秒钟后开始有微生物死完了，随着接触时间的延长，微生物的死亡数也在增加，并在某个时间节点微生物全部“挂了”。
污染物保护的微生物对消毒效果的影响
通常在微生物实验室开展生物杀菌实验所用的标准菌，是在一个可控的良好环境中生长的细菌，且是“干净”的，或者说是“裸露”的细菌。
如果有污染物存在，不仅可以保护微生物，不让其与消毒剂有效或者充分接触，从而避免被杀灭。
另外，由于污染物所含的化学成分不一，有些会中和溶液中消毒剂的有效成分，有的可能会干扰消毒剂活性成分，改变杀菌机制，结果导致消毒效果的下降。
因此，要了解实验用微生物是“干净”的，而实际使用中所面对的是受到污染物保护的微生物。
实际消毒时需考虑诸多不确定因素
为了使不同的实验室所测试的结果的一致性，实验人员不仅采用的细菌是标准的，即是来自ATCC菌种库的，同时对使用的实验菌有“代数”的概念，即不是容易被杀灭的“老一代”，也不是采用具有较强抵抗力的“新生代”。
但是，在实际的表面消毒时，我们所面临的病原微生物多数是来自感染者，或定植病人。
而那些可以在无生命的便面长期存活的绝不是等闲之辈出来“打酱油”的，最起码也是“小强”级对手啊！
因此，众多的不确定因素必须考虑在内。
清洁工具的吸附擢用会降低消毒剂浓度
当我们在环境表面施药时，不仅要求有一定的保湿时间，同时还要保证该溶液中的消毒剂有效浓度，因为抹布（cloth）和无纺布的湿巾（wipes）对消毒剂的有效成分具有吸附作用，这样实际用于表面的消毒剂浓度就会低于实验时所用的浓度，实际的消毒作用将会大打折扣了。
阅读微生物检测报告需关注有机物干扰因素
前面我们讲到微生物实验报告中除了使用标准菌株外，在实验中我们还要考虑有机物等干扰，因此，在实验室中会加入小牛血清等物质。
这点很重要，我们在阅读微生物检验报告时应关注。
选择表面消毒剂时需考虑的影响因素
（二）
下降对数值反应初始污染菌量
我们在阅读消毒剂的微生物检验报告时，还要注意另一个概念，即杀灭对数值（log10）或称之为下降对数值。
这是微生物实验室采用的概念，通常我们在开展消毒剂的微生物杀灭实验时，按国际惯例需要有一个“初始污染菌”，即人为滴加10^5个对数值、甚至减少7个对数值的能力。
试想，一共只有10个细菌让你去杀，你把它们全部歼灭了，你还能以减少n对数值来渲染自己的功效吗？
微生物减少的对数值是不会出现负值的。
所以，从某种意义上来讲，决定消毒剂杀灭微生物的对数值是以初始污染菌的数量为基础的。
我们不能被消毒剂可以杀灭n对数值的微生物的概念所迷惑。
对于消毒剂生产厂家而言，延长消毒剂保湿时间对于环境表面用的消毒剂是硬道理。
保湿时间等于消毒剂的作用时间
保湿时间直接关系到消毒剂与微生物间的有效解除时间，如果消毒剂蒸发过快，这样实际上就是缩短了解除时间，或者说缩短了消毒剂对微生物的作用时间，从而影响消毒剂的杀菌效果。
甚至导致处于“垂死”边缘的细菌，即暴露消毒剂的亚致死剂量（sub-MICs）的细菌，启动自我修复功能，并促使形成生物膜，其最终为日后环境消毒造成更大障碍。
一款好的环境消毒剂应该是保湿时间大于，或者等于杀菌时间，并覆盖本单位以往引发HAIs的80%以上的病原微生物。
医疗机构在选择环境消毒剂时，应考虑消毒剂变迁或IFU（用户使用指南）上标注的哪种病原微生物的接触时间为准，如细菌、念珠菌或细菌芽孢。
美国CDC推荐使用环境的消毒剂时，英语杀灭细菌繁殖体的接触时间至少1min，如金黄色葡萄球菌、肠球菌、大肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、肠杆菌属等。
这类细菌占HAIs总体80%以上，甚至达到95%的比例。
而有念珠菌、非结核分枝杆菌和其他真菌类的微生物污染的便面引发的干扰暴发很少见报道。
因此，选择更多的可以覆盖本院HAIs病原微生物的消毒剂，并结合各类消毒剂的优缺点（见表1），按主要的5项指标（见表2）来选择环境用消毒剂。
表1.常用环境表面消毒剂的优缺点
消毒剂
优点
缺点
次氯酸钠
1.有效杀灭细菌芽孢、细菌繁殖体、分枝杆菌、真菌、病毒
2.杀灭作用快速
3.价格低廉
4.不易燃性
5.不受水的硬度影响
6.减少表面形成生物膜
7.相对稳定
8.可用于水源相对
1.与酸和氨结合有毒性反应
2.消毒剂残留
3.对金属有腐蚀性
4.有效成分不稳定
5.易受有机物影响
6.对织物有漂白作用
7.三卤甲烷是潜在的危害
8.刺激气味
9.低浓度无杀灭芽孢作用
乙醇
1.有效杀灭细菌、分枝杆菌、真菌、病毒
2.杀灭作用快速
3.无腐蚀性
4.无污染
5.可用于小物表消毒，如监护设备表面的消毒
6.无毒性残留
1.对细菌芽孢无杀灭作用
2.受有机物影响
3.对无包膜病毒灭活作用缓慢
4.无清洁去污作用
5.对部分设备有损伤（硬橡胶）
6.易燃性
7.易挥发
8不推荐大面积使用
改良过氧化氢
1.有效杀灭细菌、分枝杆菌、真菌、病毒
2.杀灭作用快速
3.易达到湿接触时间
4.人员使用安全
5.环境友好
6.表面兼容
7.无污染
8.不燃性
1.价格昂贵
2.低浓度无杀灭芽孢作用
季铵盐类
1.有效杀灭细菌、真菌、有包膜病毒（HIV）
2.优良的清洁剂
3.表面兼容
4.持续的杀菌作用
5价格低廉
1.对细菌芽孢无杀灭作用
2.一般不用于分枝杆菌和非包膜病毒的消毒
3.高硬度水和棉布/纱布可以影响杀菌效果
4.受有机物影响
5.易受微生物污染
表2.最佳消毒剂选择的关键因素
指标
提问
评分（1-10）
杀菌要求
产品可以杀灭大多数的院内感染的微生物
● 引发HAIs的大多数病原体？
● 引发感染暴发的大多数病原体？
● 本院最关注的微生物？
杀灭与湿接触时间
该产品需要接触多长时间可以杀灭医院病原体？
该产品是否保持可见的湿度以保证标签标注的杀灭时间？
安全
产品是否有可接受的毒性等级?
产品是否具有可接受的可燃性等级?
是否需要最低水平的个人防护设备要求?
产品与医院环境表面材料兼容吗？
使用便捷
产品气味是否可以接受?
产品的保质期是否可以接受?
产品的剂型使用是否方便，以满足医院的需要（如，液体，喷雾，添加，多个擦拭尺寸）?
该产品在有机物存在时有效吗?
产品是水溶性的吗?
产品清洗消毒是否一步完成?
使用说明是否简单明了?
其他因素
供应商是否提供全面的培训和继续教育，无论是面授的还是虚拟的?
供应商是否提供7d、24h客户支持?
产品的总体成本是否可接受（考虑到产品功能、可预防的感染的成本以及每次合规使用的成本）?
该产品能帮助医院标准化使用的消毒剂吗?
从以上5个方面给每个产品打分（1是最严重的的，10是最好的），选择得分最高的产品（最高得分是50分）。
选择表面消毒剂时需要考虑的影响因素（三）
保湿时间与消毒剂的配方
复合配方的优点
通常，多数用于环境的消毒剂属于水溶性溶液，如季铵盐类、次氯酸钠、过氧乙酸和改良型过氧化氢等，其施药后的保湿时间可以维持在2min左右，甚至达到5min。
醇类消毒剂可能蒸发得较快，为此，一些生产企业便采取复合配方，如季铵盐类复配，或加入表面活性剂，既延长了保湿时间，同时又能不影响杀菌时间。
滞留效果的优势
通常随着表面的消毒溶液的干涸，消毒作用也就停止了。
为此，一些消毒指南推荐采用季铵盐类消毒剂，除了这类消毒剂对环境友好外，另一个考虑因素是，该类消毒剂具有滞留效果，甚至长达24h以上。
而消毒剂的滞留作用可以抵御病原微生物的再污染。
由此可见，简单的一个保湿时间的概念，涉及到消毒剂的作用时间、溶液是否含有有效杀灭微生物的浓度、滞留消毒作用以及溶液抗有机物等物质的干扰能力等。
表面活性剂的作用
不少企业为了改变传统的表面消毒性能，在产品的配方中加入表面活性剂，从而大大提高了消毒剂的清洁作用，同时也确保施药时表面溶液的均匀性，防止出现溶液在表面形成“水珠”（beading）的现象，避免出现消毒的盲点，有效提高消毒的整体质量。
消毒剂使用的便捷与安全
消毒剂的安全性是重要的考虑因素
消毒剂使用的安全性，包括对人体的毒性、物品的腐蚀性、材料的兼容性以及易燃性等。
消毒产品应该先用无毒级的，毒性涉及致癌、致畸、致突变以及生殖毒性等。
而消毒剂这些毒理实验通常采用动物、昆虫、鱼类或细胞系来完成的。
所得出的结果往往是大剂量、长时间的暴露。
更重要的是，将动物、昆虫和细胞系的实验结果推理到人身上时，还是存在一定的问题的，不能简单的说哺乳类动物有毒性反应，我们人类就一定也会有反应；当然，我们人类对某种消毒剂有毒性反应，哺乳类动物则毫无反应的现象也有可能存在的。
美国则将消毒剂的毒等级划分为：
危险、警告、谨慎和无毒。
可燃性也是关注的一个问题，如美国CDC指南中明确指出，考虑到易燃性，故醇类（不含复合配方的，这类消毒剂中醇含量甚低）不易大面积使用。
消毒剂的标签中应该含有使用者选用PPE的信息，知道使用者应长时间暴露于消毒剂所产生的不良反应，包括毒性反应，对于使用者织物的漂白作用，以及人体的过敏反应等。
因此，医疗机构应根据产品IFU，为使用者提供最低限度的PPE。
消毒剂的使用便捷，可以提高消毒的依从性
另一个便捷的问题是，采用水溶性的消毒剂，配制方便，且可以保证消毒剂的有效成分。
消毒产品具有多种款式，如粉剂、水剂和片剂等；不同数量的湿巾包装，以保证开启使用可以在短时间用完；以及不同载体大小的湿巾，以适用于不同大小物品的表面消毒。
另外，用于消毒湿巾的载体无纺布的材料特性也应适合于表面消毒，如不能对消毒剂有校车沪宁股份具有吸附作用，以避免值施药过程中影响消毒溶液的浓度；同时采用的无纺布的纤维不会对消毒剂的活性具有拮抗作用。
具有较好的吸水性能，这样可以用于更大面积，从而降低湿巾成本。
无纺布不易撕裂或掉絮，这样可以避免在擦拭的过程中产生而外的“尘埃”，待表面水分干涸后，这些从无纺布上掉下来的絮，随着气流而扬起来，成为微生物传播的载体。
其他影响因素
选择一款符合全部14项指标（见表3）的理想表面消毒剂几乎是不实现的，但是起码符合最起码的5项指标（见表4）是可行的，包括抗菌活性，最大限度覆盖本院引发HAIs的病原菌微生物；杀菌时间与保湿时间；安全性，尽量使用环境友好的产品；使用便捷性；以及其他因素，包括供应商是否提供业务培训与技术支持，并有良好的售后服等。
最好的消毒剂供应商，不仅要保证产品的质量，更重要的是，应该为医院提供如何正确使用的培训，包括现场培训、视频教育等方式。
当然，眼下对于大多数医院而言消毒剂的成品是其选用的重要因素。
表3理想表面消毒剂指标
序号指标内容
1广谱应具有广谱杀菌性能，包括引发HAIs常见和暴发病原体。
2快速应在标签上标注杀灭和接触时间。
3持续保湿应保持足够长时间的湿度，以达到接触和循证指南所需要的时间。
4环境影响较小应在有机物（如血液、痰粪便）存在的条件下保持活性，并与肥皂、清洁剂和其他化学物品相容。
5无毒不应对用户、访者和患者有刺激性。
不应引发过敏（尤其是哮喘和皮炎）。
消毒剂毒性等级为：
危险、警告、谨慎和无毒。
理想情况下选择最低毒性的产品。
6表面兼容性应证明与采用的医疗表面和设备兼容。
7持久应说明是否在处理过的表面具有持续的或残留抗菌活性。
8便于使用应提供多种剂型，如湿巾（大的和小的），喷雾剂、易拉罐和再次灌注的。
使用说明应简单明了，并告知个人防护用品的使用信息。
9气味宜人成本不应高的令人望而却步的程度。
但在考虑消毒剂成本时，还应考虑产品性能，每次使用的费用等。
10经济成本不应高的令人望而却步的程度。
但在考虑消毒剂成本时，还应考虑产品性能，每次使用的费用等。
11可溶性应溶于水。
12稳定性浓缩液和应用液均应稳定。
13清洁性应具有良好的清洁性能。
14不燃性燃点应该在132℃以上。
表4最佳消毒剂选择的关键因素
指标
提问
评分（1-10）
杀灭要求
产品可以杀灭大多数的院内感染的微生物
引发HAIs的大多数病原体？
引发感染暴发的大多数病原体？
本院最关注的微生物？
杀灭与湿接触时间
产品可以杀灭大多数的院内感染的微生物
引发HAIs的大多数病原体？
引发感染暴发的大多数病原体？
本院最关注的微生物？
安全
产品是否有可接受的毒性等级?
产品是否具有可接受的可燃性等级?
是否需要最低水平的个人防护设备要求?
产品与医院环境表面材料兼容吗？
使用便捷
产品气味是否可以接受?
产品的保质期是否可以接受?
产品的剂型使用是否方便，以满足医院的需要（如，液体，喷雾，添加，多个擦拭尺寸）?
该产品在有机物存在时有效吗?
产品是水溶性的吗?
产品清洗消毒是否一步完成?
使用说明是否简单明了?
其他因素
供应商是否提供全面的培训和继续教育，无论是面授的还是虚拟的?
供应商是否提供7d、24h客户支持?
产品的总体成本是否可接受（考虑到产品功能、可预防的感染的成本以及每次合规使用的成本）?
该产品能帮助医院标准化使用的消毒剂吗?
从以上五个方面给每个产品打分（1是最严重的的，10是做好的），选择得分最高的产品（最高得分是50分）。
选择表面消毒剂时需要考虑的影响因素（四）
新产品的研发
有关环境表面清洁与消毒技术研发与创新，仍需要“产-医-研”共同努力。
这里有个很好的离职，鉴于传统用于环境表面消毒的产品均为无色的，这不仅无法让施药者无法了解是否所有表面都被有效覆盖，且保证消毒溶液达到有效的保湿时间；而又使监督管理者了解施药者的工作质量。
为此，美国著名的流行病学专家Rutala博士于2013年提出，建议开发可以变色的消毒溶液，即施药时可以看到明显的颜色，待溶液干涸后颜色便褪去，还表面原有的本色，以提高表面消毒的质量。
Rutala博士这一想法知道2017年才被他人解决。
来自美国克利夫兰市（Cleveland）的路易斯.斯托克斯（LouisStokes）退伍军人医疗中心的Donskey博士团队首先报道了可变色的含氯消毒剂（见图8），在施药前加入着色粉剂，这样可以根据擦拭后蓝色覆盖是否均匀，来引导施药者最大限度减少擦拭盲点，蓝色在5min内褪色。
经临床应用研究表明，除黑色表面消毒准确率外，添加着色剂的消毒溶液在施药过程中，其准确率明显高于无色的消毒溶液（见图9）。
消毒剂添加了变色剂后，经临床用证实可以成为施药者自我擦拭质量监控的有效手段。
图8.A.左半边床栏为无色消毒剂；右半边采用变色消毒剂。
B.消毒实施后5min两侧的床栏没有差异。
图9.表面消毒实践的准确率
2018年，Tyan等采用变色的消毒湿巾（见图10）进行临床应用。
作用认为变色消毒剂不仅可以成为施药者擦拭质量的自我监控，还为用户提供了表面消毒溶液保湿时间的指示。
另外，尚未褪色的表面可以作为警示色，避免HCWs和患者过早地去触摸哪些经消毒后还未干涸的表面。
Tyan等在一家拥有500个床位，涵盖11个ICU的医疗中心进行一项前瞻性研究，研究自2017年至2018你那2月为其55周。
清洁质量采用ATP生物荧光技术进行审核。
共有1020个高频接触表面被取样，包括床栏、马桶冲水手柄、房间水槽、浴室门把手和电视遥控器。
ATPRLU≤50为合格。
干预前使用无色含氯消毒湿巾清洁，ATP超标率为5.70%（54/947）；而引入变色含氯消毒湿巾后，ATP的合格率100%（0/73）。
作者认为，在消毒剂湿巾上加入实时视觉反馈标示（蓝色），可以提高表面消毒覆盖的彻底性和依从性。
图10A.变色消毒湿巾。
B.表面擦拭后不同时间的褪色反应
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