1外科常用器械及使用方法.docx
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1外科常用器械及使用方法
滨州医学院教学（实验）教案
课程名称
外科学总论
授课对象
临床、口腔、麻醉、全科医学等
授课（实验）题目：
外科常用器械及使用方法
教学（实验）目的：
掌握手术刀、手术剪、血管钳、持针钳、手术镊等的标准使用方法。
掌握方结、外科结的标准打法。
教学（实验）重点、难点：
方结、外科结的标准打法。
教学法：
指导教师讲授并示教，学生练习。
教学（实验）手段、用具：
手术刀、手术剪、血管钳、持针钳、手术镊、缝合针、线卷、纱布等。
教学（实验）内容提要、步骤及时间分配：
一、常用手术器械的识别与使用（50分钟）
（一）手术刀
1．刀片装卸
2．执刀方法
（1）执弓法
（2）握持法
（3）执笔法
（4）反挑法
（二）手术剪
握持方法
（三）血管钳
握持方法
（四）持针钳
1.握持方法
2．注意事项
（五）手术镊
握持方法
二、打结技术（40分钟）
1．结的种类
2．打结方法
三、剪线方法
执
行
教
案
的
自
我
分
析
本章节的内容很多，时间很紧。
指导教师应给学生讲解后，留出充裕的时间便于学生自己练习，指导教师在旁指导，使学生能够熟练掌握常用手术器械的使用及用途，外科方结、外科结的打结方法。
教或
研观
室摩
指教
导学
教意
师见
备课笔记
一、教材：
周荣祥，毛宾尧主编《外科学总论学习指导》，人民卫生出版社，1999年8月，第一版。
二、章节：
第一节外科常用器械的识别与使用
三、主要内容及要求
主要内容：
（一）手术刀
1．介绍刀柄和刀片的型号。
2．刀片装卸3．执刀方法
（二）手术剪
1．分类：
2．握持方法：
（三）血管钳
1．分类：
2．握持方法：
（四）持针钳
1．注意区分持针钳与血管钳。
2．握持方法：
3．注意事项
（五）手术镊
1．分类：
2．握持方法：
（一）打结技术
1．结的种类：
2．打结方法：
（二）剪线方法
目的要求：
1、掌握手术刀、手术剪、血管钳、持针钳、手术镊等的标准使用方法。
2、掌握方结、外科结的标准打法。
四、课后练习内容
练习单手打方结
五、参考书
齐秀申，王国柱，钟启芳，丛雅琴主编《临床见习指导》，山东科技技术出版社，1997年8月，第一版
外科常用器械及使用方法（讲稿）
一、手术刀（Scalpel，SurgicalBlade）
手术刀由刀柄和可装卸的刀片两部分组成。
刀柄一般根据其长短及大小来分型，一把刀柄可以安装几种不同型号的刀片。
刀柄一般与刀片分开存放和消毒。
刀片的种类较多，按其形态可分为圆刀、弯刀及三角刀等；按其大小可分大刀片、中刀片和小刀片（图4—1）。
装载刀片时，用持针器夹持刀片前端背部，使刀片的缺口对准刀柄前部的刀楞，稍用力向后拉动即可装上。
使用后，用持针器夹持刀片尾端背部，稍用力提取刀片向前推即可卸下。
其它的刀类有截肢刀、骨刀、轴式取皮刀、鼓氏取皮刀等。
此外还有各种刀、R刀、激光刀等，它们主要是利用高频电流，R射、激光等，通过特定的装置来达到切割组织同时止血的目的。
手术刀主要用于切开和分离组织。
可以根据不同的手术要求，选用不用的刀具。
正确的执刀方式有
以下四种（图4—
1.执弓式：
是最常用的一种执刀方式，动作范围广而灵活，用力涉及整个上肢，主要在
用于较长的皮肤切口和腹直肌前鞘的切开等。
2．执笔式：
用力轻柔，操作灵活准确，便于控制刀的动度，其动作和力量主要的在手指。
用于短小切口及精细手术，如解剖血管、神经及切开腹膜等。
3．握持式：
全手握持刀柄，拇指与示指紧捏刀柄刻痕处。
此法控刀比较稳定。
操作的主要活动力点是肩关节。
用于切割范围广，组织坚厚，用力较大的切开。
如截肢、肌腱切开，较长的皮肤切口等。
4．反挑式：
是执笔式的一种转换形式，刀刃向上挑开，以免损伤深部组织。
操作时先刺入，动点在手指
。
用于脓肿切开，刺破血管或胆总管等空腔脏器，切断钳夹的组织，扩大皮肤切口等。
刀的传递：
传递手术刀时，传投者应握住刀柄与刀片衔接处的背部，将刀柄尾端送至手术者的手里。
不可将刀刃指着术者传递以免造成损伤（图4—3）。
二、手术剪（Scissors）
手术剪（图4—4）—一般分为两大类：
组织剪和线剪。
组织剪用以分离、解剖、剪开组织，锐利而精细。
通常浅部手术操作用直组织剪，深部手术操作用弯组织剪。
线剪多为直剪，用以剪断缝线、敷料、引流物等。
此外，拆线剪主要用来拆除缝线。
其结构特点是一页钝凹，一页直而尖。
正确的执剪姿势为拇指和无名指分别扣入剪刀柄的两环，中指放在无名指环的剪刀柄上，食指压在轴节处起稳定和导向作用（图4—5）。
三、血管钳（Hemostat）
血管钳是主要用于止血的器械，故也称止血钳。
另外，还可用以分离、解剖组织、夹持组织；也可用于牵引缝线，拔出缝针，或代镊使用。
代镊使用时不宜夹持皮肤、脏器及较脆弱的组织，切不可扣紧钳柄上的轮齿，以免损伤组织。
临床上血管钳种类很多，结构特点是前端平滑，依齿槽床的不同可分为弯、直、直角、弧形、有齿、无齿等，钳柄处均有扣锁钳的齿槽。
临床上常用者有以下几种（图4—6）
1．蚊式血管钳（MosquitoClamp）有弯、直两种，为细小精巧的血管钳，用于脏器、面部及整形等手术的止血，不宜做大块组织钳夹用。
2．直血管钳（StraightClamp）用以夹持浅层组织出血，协助拔针等用。
3．弯血管钳（KellyClamp）用以夹持深部组织或内脏血管出血，有长短两种。
4．有齿血管钳（Kocher’sClamp）用以夹持较厚组织及易滑脱组织内的血管出血，如肠系膜、大网膜等，也可用于切除组织的夹持牵引。
前端钩齿可防止滑脱，对组织的损伤较大，不能用作一般的止血。
血管钳的使用基本同手术剪。
关闭血管钳时，两手动作相同，但在开放血管钳时，两手操作则不一致。
开放时用拇指和食指持住血管钳一个环口，中指和无名指持住另一环口，将拇指和无名指轻轻用力对顶—下，即可开放。
（图4—7）
四、手术镊（Forceps）
手术摄用以夹持或提取组织，便于分离，剪开和缝合，也可用来夹持缝针及敷料等。
其种类较多，有长和短、有齿和无齿之分（图4—8），还有为专科设计的特殊手术镊。
1.有齿镊（Teeth，Forceps）又名组织镊，其前端有齿，用于提起皮肤、皮下组织、筋膜等坚韧组织。
夹持牢固，但对组织有一定的损伤作用。
2．无齿镊（SmoothForceps）前端平，其尖端无钩齿，用于夹持组织，脏器及敷料。
浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊。
无齿镊对组织的损伤较轻，用于肠壁，血管，神经及粘膜等的夹持。
正确的持镊姿势是拇指对示指与中指，把持二镊脚的中部。
稳而适度地夹住组织（图4一9）。
五、持针钳（NeedleHo1der）
持针钳也叫持针器，主要用于夹持缝针缝合组织，有时也用于器械打结。
其基本结构与血管钳类似。
持针器的前端齿槽床部短，柄长，钳叶内有交叉齿纹，使夹持缝针稳定，缝合时不易滑脱。
使用时将持针器的尖端夹住缝针的中、后l／3交界处，且将缝线重迭部分也放于针嘴内，若夹在齿槽床的中部，则容易将针折断。
常用的执持针钳方法有以下几种（图4一10）：
1.把抓式：
也叫掌握法。
即用手掌握拿持针钳，钳环紧贴大鱼际肌上，拇指、中指、无名指及小指分别压在钳柄上，食指压在持针钳中部近轴节处。
利用拇指及大鱼肌和掌指关节活动推展、张开持针钳柄环上的齿扣。
2．指扣式：
为传统执法，用拇指、无名指套入钳环内，以手指活动力量来控制持针钳关闭，并控制其张开与合拢时的动作范围。
3．单扣式：
也叫掌指法，拇指套入钳环内，食指压在钳的前半部做支撑引导，其余三指压钳环固定手掌中，拇指可上下开闭活动，控制持针钳的张开与合拢。
持针钳的传递：
传递者握住持针钳中部，将柄端递给操作者。
六、其它常用钳类（C1amp）器械（图4一11）
1．布巾钳：
前端弯而尖，似蟹的大爪，能交叉咬合。
主要用以固定手术巾，并夹住皮肤，以防手术中移动或松开。
2．组织钳：
又叫鼠齿钳和Allis钳，其前端稍宽，有一排细齿似小耙，闭合时互相嵌合，弹性好。
用以夹持纱巾垫与切口边缘的皮下组织，也用于夹持组织或皮瓣作为牵引。
3.海绵钳：
也叫持物钳。
钳的前部呈环状，分为有齿和．无齿两种。
前者主要用以夹持、传递已消毒的器械、缝线、缝针及引流管等，也用于夹持敷料作手术皮肤的消毒，或用于手术深处拭血和协助暴露止血，后者主要用于夹提肠管等脏器组织。
4.肠钳：
有直、弯两种。
钳叶扁平有弹性，咬合面有细纹，无齿，轻夹时两钳叶间有一，定的空隙，钳夹的损伤作用很小，可用以暂时阻止胃肠壁的血管和内容物流动。
5．直角钳：
用于游离和绕过重要血管、胆道、输尿管等组织的后壁，如胃左动脉、胆囊管、输尿管等。
6．胃钳和十二指肠钳：
常于术中切断胃或切断十二指肠时使用。
7．肾蒂钳、脾蒂钳和肺蒂钳等分别为术中夹持肾蒂、脾蒂或肺蒂而设计。
七、常用牵引物（Retractors）
牵引钩习称拉钩，用以牵开组织，显露手术野，便于探查和操作。
可分为手持拉钩和自动拉钩两类。
根据手术需要有大、中、小之分，又有深浅、形状的不同而分别命名。
常用的拉钩有以下几种（图4一12）：
l．甲状腺拉钩也叫直角拉钩，为平钩状术，可牵开皮肤，皮下组织，肌肉和筋膜等：
常用于甲状腺部位牵拉暴露，也常用于其他手
2．阑尾拉钩亦为钩状牵开器，用于阑尾、疝等手术，亦可用于腹壁的牵拉。
3．腹腔平头拉钩也叫方钩，为较宽大的平滑钩状，用于腹腔较大的手术。
4．皮肤拉钩也叫爪形拉钩，外形如耙状，用于浅部手术的皮肤牵开。
5．S状拉钩也叫弯钩，是一种“S”状腹腔深部拉钩。
用于胸腹腔深部手术，有大、中、小、宽、窄之分。
正确掌握S拉钩的使用方法，对手术持久显露不无好处。
6．自动拉钩为自行固定牵开器，腹腔、盆腔、胸腔、腰部、颅脑等部位的手术均可使用。
九、吸引器
用于吸引手术野中的出血、渗出物、脓液、空腔脏器中的内容物、冲洗液，使术野清楚，减少污染机会。
吸引器由吸引头，橡皮管，玻璃接头，吸引瓶及动力部分组成。
动力又分马达电力和脚踏吸筒二种。
吸引头结构和外型有多种，金属或一次性硬塑料双套管、单管。
双套管的外管有多个孔眼，内管在外套管内，尾部以橡皮管接于吸引器上。
多孔的外套管可防止内管吸引时被周围的组织堵塞，保持吸引通畅。
八、缝针（Needle）与手术用线（Suture）
1．缝针：
缝针是用于各种组织缝合的器械，它由针尖、针体和针尾三个基本部分组成。
针尖形状有圆头，三角头及铲头三种；针体的形状有近圆形、三角形及铲形三种。
一般针体前半部分为三角形或圆形，后半部分为扁形，以便于持针钳牢固夹紧。
针尾的针眼是供引线所用的孔，有普通孔和弹机孔之分。
目前发达国家多采用针线一体的无损伤缝针，其针尾嵌有与针体粗细相似的线，这种针线对组织所造成的损伤较小，并可防止在缝合时缝线脱针。
临床上根据针尖与针尾两点间有无弧度将缝针分为直针、半弯针和弯针；按针尖横断面的形状分为角针和圆针。
直针 适合于宽畅或浅‘部操作时的缝合，如皮肤及胃肠道粘膜层的缝合，有时也用于肝 脏的缝合。
弯针 临床应用最广，适于狭小或深部组织的缝合。
几乎所有组织和器官均可选用不同大小、弧度的弯针作缝合。
无损伤缝针主要用于小血管、神经等的吻合。
三角针 针尖前面呈三角形（三菱形），能穿透较坚硬的组织，用于缝合皮肤、韧带、软骨和瘢痕等组织，但不宜用于颜面皮肤缝合。
圆针 针尖及针体的截面均为圆形，用于缝合一般软组织，如胃肠壁、血管、筋膜、膜腹和神经等。
2．缝线：
用于缝合组织和结扎血管。
手术所用的线应具有下列条件：
有一定的张力，易打结，组织反应小，无毒，不致敏，无致癌性，易灭菌和保存。
缝线可分为吸收线和不吸收线两大类。
（1）可吸收缝线主要为肠线和合成纤维类。
①肠线是由绵羊的小肠粘膜下层制成，因属于异种蛋白，在人体内可引起较明显的组织反应。
因此使用过多、过粗的肠线时，—创口炎性反应较重。
肠线有普通和铬制两种。
普通肠线约经——周左右开始吸收，多用于结扎及缝合皮肤。
铬制肠线约于2—3周后开始吸收，用于缝合深部组织。
各种组织对肠线的吸收速度不同，腹膜吸收最快，肌肉次之，皮下组织最慢。
肠线的编号可反应线的粗细，正号数越大的线越粗，“0”数越多的线越细。
一般多用4／0—2号肠线，直径为0.02~0.6mm，相邻的号间直径多相差0.08mmo肠线可用以缝合不适宜有异物长期存留的组织，以免形成硬结、结石，也用于感染的深部创口的缝合。
临床上肠线主要用于内脏如胃、肠、膀胱、输尿管、胆道等粘膜层的缝合，一般用1—0至4—0的铬制肠线。
较粗的（0～2）号铬制肠线常用于缝合深部组织或感染的腹膜。
在感染的创口中使用肠线，可减少由于其它不吸收的缝线所造成的难以愈合的窦道。
使用肠线时应注意：
a、肠线质地较硬，使用前应用盐水浸泡，持变软后再用，但不可用热水浸泡或浸泡时间过长，以免肠线肿胀易折，影响质量。
b、不能用持针钳或血管钳夹肠线，也不可将肠线扭断，以致扯裂易断。
c、肠线一般较硬、较粗、较滑，结扎时需要三重结。
剪线时留的线头应长一些，否则线结易脱。
一般多用连续缝合，以免线结太多，致术后异物反应较严重。
d、胰腺手术时，不用肠线结扎或缝合，因肠线可被胰腺消化吸收，从而引起继发出血或吻合口破裂。
e、尽量选用细肠线。
f、肠线价格比丝线价贵。
②合成纤维线． 随着科学技术的进步，越来越多的合成纤维线应用于临床。
它们均为高分子化台物，其优点有：
组织反应轻，抗张力较强，吸收时间长，有抗菌作用。
这类线因富有弹性，而要求打结时以四重或更多重的打结法作结。
常用的有Dexon（PGA，聚羟基乙酸），外观呈绿白相间，多股紧密编织而成的针线一体线；粗细从6—0到2号，抗张力强度高，不易拉断；柔软平顺，易打结，操作手感好；水解后产生的羟基乙酸有抑菌作用，60～90天完全吸收，3-0线适合于胃肠、泌尿科、眼科及妇产科手术等；l号线适合于缝合腹膜，腱鞘等。
Vicryl（Polyglactin910）有保护薇乔和快薇乔两种。
保护薇乔具有较好的临床可预知性和可提供强有力的伤口支持。
其特点是可通过水解能在56—70天内完全吸收；尽可能精细的规格，很少的材质植入，使缝线周围组织反应极小，无异物残留；很高的体内张力强度可支持伤口28~35天；操作和打结方便；涂层纤维消除了缝线的粗糙边缘，对组织的拖带和损伤很小。
快薇乔能为伤口提供短期支持，是吸收最快的人工合成缝线。
其特点是术后第14天时张力强度迅速消失，初始强度与丝线和肠线相仿，组织反应极小，合二为一的圆体角针对肌肉和粘膜损伤较小，特别适合于浅表皮肤和粘膜的缝合。
此外，还有Maxon（聚甘醇碳酸）、PDS（Polydioxanone、聚二氧杂环已酮）等缝线也有其各自的优点。
（2）不吸收缝线
有桑蚕丝线、棉线，、不锈钢丝、尼龙线、钽丝、银丝、亚麻线等数十种。
根据缝线张力强度及粗细的不同亦分为不同型号。
正号数越大表示缝线越粗，张力强度越大。
“0”数越多的线越细，最细显微外科无损伤缝线号为12个“0”。
以3—0.0，4和7号较常用。
1号线用于缝合皮肤，皮下组织，筋膜；粗丝线用于结扎大血管，减张缝合，腹膜、韧带及肌腱的缝合。
临床上最常用的是丝线，其优点是组织反应小，质软，易打结而不易滑脱，抗张力较强，能耐高温灭菌，价格低，来源易。
缺点是在组织内为永久性的异物，伤口感染后易形成窦道。
胆道、泌尿道缝合可致结石形成。
棉线的用处和抗张力均不及丝线，但组织反应较轻，抗张力保持较久，用法与丝线相同。
金属线有不锈钢丝和钽丝，具备灭菌简易，刺激较小，抗张力大等优点，但．不易打结。
常用于缝合骨、肌腱、筋膜，减张缝合或口腔内牙齿固定。
尼龙丝组织反应少，且可以制成很细的线，多用于小血管缝合及整形手术。
用于小血管缝合时，常制成奉损伤缝合线，其缺点是线结易于松脱，结扎过紧时易在线结处折断，因此不适于有张力的深部组织的缝合。
随着科学技术和医学的进步，目前临床上已应用于多种切口粘合材料来代替缝针和缝线。
其优点有：
使用方便、快捷，伤口愈合后瘢痕很小。
主要有外科拉链、医用粘合剂、金属钉直接钉合等。
外科打结法
一、打结递线
术中打结递线一般有两种方法即手递线法（图6一1）和器械递线法（图6—2）。
手递线法适用于表浅部位的组织结扎，是指打结者握持线棒的一只手将结扎线头绕钳夹组织的血管钳递给另外一只手。
一般来说，右利手者以左手握持线棒；左利手以右手握持线棒。
器械递线法则适用于深部组织的结扎，是指在打结前用一把血管钳预先夹住丝线的一端，将该钳夹线头绕钳夹组织的血管钳递给另外一只手再打结的方法。
二、结扣的分类
临床上按作结的方法不同一般将结扣分为如下几种（图6-3）：
1．单结：
是外科结扣的基本组成部分，仅绕一圈，易松脱，结扎时不宜单独使用。
2．方结：
因其结扎后极为牢固而成为外科手术中最常使用的结扣。
它由两个相反方向的单结扣重叠而成，适用于较少的组织或较小的血管以及各种缝合的结扎。
3．三重结；就是在完成方结之后再重复第一个单结，使结扣更加牢固。
适用于直径较大的动脉、张力较大组织的结扎或用于肠线和尼龙线打结。
4．外科结：
是在作第一个结时结扎线绕两次以增加线间的接触面和摩擦力，再作第二结时不易松动或滑脱，因打此种结扣比较费时，故仅适用于结扎大血管。
5．假结：
由同一方向的两个单结组成，结扎后易于滑脱而不宜采用。
6．滑结：
尽管其结扣的构成类似于方结，但是由于在打结拉线时用力不均，一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另外一侧线头打结，所以完成的结扣并非方结而是极易松脱的滑结，术中定要避免。
三、打结法分类
临床上最基本的打结法有3种：
1．单手打结法：
单手打结法简便迅速，又可分为右手打结法（图6—4）和左手打结法（图6—5）。
2．双手打结法（图6—6）对深部或组织张力较大的缝合结扎较为可靠。
3．器械打结法（图6—7）使用血管钳或持针器绕长线夹短线进行打结，适用于深部结扎或线头太短徒手打结有困难时的结扎。
四、打结注意事项
手术中的止血和缝合均需要进行结扎，而结扎是否牢固可靠又与打结有密切关系。
打结法是外科手术最常用的操作之一，打结的质量和速度对手术时间的长短、整个手术的效果以及病人的生命预后都会产生重要的影响。
结扣打得不够正确就有可能松动滑脱以致于出血或缝合的组织裂开不愈，给病人带来痛苦甚或危及患者的生命。
因此，熟练地掌握正确的打结法是做一个好的外科医生的必备条件。
在练习打结的过程中应注意的事项有：
l无论用何种方法打结，相邻两个单结的方向不能相同，否则易作成假结而松动。
2．打结时两手用力点和结扎点三点应成一条直线，如果三点连线成一定的夹角，在用力拉紧时易使结扎线折断。
而且两手用力要均匀，如果一手紧一手松，则易成滑结而滑脱。
3．根据作结处的深度和结扎对象选择一段适当长短和粗细的结扎线，作结前用盐水浸湿可增加线的韧性和摩擦力，既易拉紧又不易折断。
4．深部打结时，因空间狭小而使两手．难于同时靠近结扎处，此时可以在作结后以一手拉住线的一端，另一线端可用另外一只手的食指在近结扣处反向推移，徐徐收紧结扣。
遇张力较大的组织结扎时，往往在打第二结时第一结扣已松开，此时可在收紧第一结扣以后，助手用一把无齿镊夹住结扣，待收紧第二结扣时再移除镊子。
五、术中剪线
就是将缝合或结扎打结后残余的缝线剪除，一般由助手操作完成。
初学剪线者最好是在打结完成后，打结者将双线尾同时并拢提取稍偏向左侧，助手用左手托住微微张开的线剪，将剪刀近尖端JI匝着缝线向下滑至线结的上缘，再将剪刀向上倾斜适当的角度，然后将缝线剪断（图6—8）。
倾斜的角度越大，遗留的线头越长；角度越小，遗留的线头越短。
一般来说，倾斜450左右剪线，遗留的线头是较为适中的（1～2mm）。
所要注意的是在深部组织结扎、较大血管的结扎和肠线或尼龙线所作的结扎，线头应稍留长一些（2～3mm）。
线头过短的线结易于滑脱，而线头过长就会导致组织对线头的异物反应。
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