农村妇女宫颈癌检查项目技术方案创新途径.docx

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农村妇女宫颈癌检查项目技术方案创新途径

农村妇女宫颈癌检查项目技术方案

（试行）

宫颈癌已成为威胁妇女健康的常见疾病，位居全球女性癌症发病率之首。

据世界卫生组织国际癌症研究中心和世界卫生组织最新估计，每年我国女性宫颈癌新发病例约13.15万人，约有３万名妇女死于宫颈癌。

因此，宫颈癌已对广大妇女，特别是农村妇女的健康与生命构成了严重威胁。

对宫颈癌进行定期检查，及早发现癌前病变或早期癌症，已被公认是恶性肿瘤防治中最能有效地提高患者生存率和降低死亡率的措施。

因此，开展普遍性的妇女宫颈癌检查是关注公共卫生和提高妇女健康水平的重要举措。

妇女宫颈癌检查的主要内容包括：

对目标人群开展健康教育及问卷调查、妇科检查、辅助检查、对可疑或异常病例进行进一步诊断和追踪随访，并对相关信息进行收集和上报等。

一、确定检查对象

（一）确定原则。

本项目是以人群为基础开展宫颈癌检查工作，因此要求项目开展前明确检查对象。

建议从当地乡（镇）或街道获得检查地区的总人口、妇女人数和结构的详细信息。

合理计划和分配应接受检查的妇女人群，以保证每一位应接受检查的妇女在3年内接受一次检查。

（二）确定检查地区和人群。

在确定的县（区）中可优先选取工作基础较好的乡（镇）或街道作为检查地区。

根据需要完成检查的妇女人数来选取开展工作的村或居委会。

对居住在所选取的村或居委会，并符合要求的所有妇女均进行检查。

如有不愿接受检查者，应记录其拒绝的原因。

（三）检查人群入选条件。

检查对象为35～59岁有性生活的妇女。

入选条件为：

在检查地区居住1年以上、自愿参加并且能接受检查者。

因非宫颈癌或非宫颈病变原因行子宫全切术者除外。

（四）检查人群编号。

对所有接受检查对象的个人资料进行统一编码。

编码共15位，第1～6位为项目地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，7～8为乡镇/街道编码，9～10为行政村/居委会编码，第11～15位为检查对象顺序编码（详见附件1）。

二、健康教育及知识问卷调查

（一）健康教育。

在项目地区对妇女常见病防治的重要意义和防治知识进行广泛宣传，提高广大适龄妇女常见病防治知识知晓率和宫颈癌检查参与率。

（二）问卷调查。

对所有接受宫颈癌检查的妇女进行宫颈癌防治知识问卷调查。

（三）知晓率评价。

按照国家统一制定的宫颈癌防治知识问卷及评价标准进行知识知晓率的评价。

回答正确率达70%以上为知晓。

三、检查内容及方法

妇女宫颈癌检查内容包括妇科检查、阴道分泌物湿片显微镜/阴道分泌物或宫颈分泌物涂片革兰染色显微镜检查、宫颈脱落细胞检查，在资源匮乏、没有宫颈脱落细胞检查条件（包括人员和能力等）的地区，可采用醋酸染色（VIA）/复方碘染色后肉眼观察（VILI）进行检查。

对宫颈脱落细胞检查或VIA/VILI结果可疑或异常者，需进一步进行阴道镜检查。

对阴道镜检查结果可疑或异常者，需进一步进行组织病理学诊断。

（一）妇科检查。

1.询问病史：

包括月经史、性生活史、避孕史、生育史、现病史、既往病史、家族史（家族肿瘤史）。

2.外阴及阴道检查：

主要观察外阴、阴道、宫颈有无肿物、疣状物；阴道分泌物性状；宫颈有无溃疡及接触性出血等。

3.阴道/宫颈分泌物检查方法及取材部位

检查方法

取材部位及方法

检查目的

阴道分泌物湿片显微镜检查

阴道侧壁上1/3处

滴虫、假菌丝或芽生孢子、线索细胞、清洁度

阴道分泌物涂片革兰染色显微镜检查

阴道侧壁上1/3处

线索细胞、加德纳菌、厌氧菌、假菌丝或芽生孢子、乳杆菌等

宫颈分泌物涂片革兰染色显微镜检查

宫颈管内1~2cm取分泌物，停留10~30秒后取出

中性粒细胞、淋病奈瑟菌

4.盆腔检查：

盆腔检查应在阴道和宫颈分泌物取材、宫颈脱落细胞检查取材完成后进行。

盆腔检查按顺序分别触及和感知以下部位：

阴道是否通畅、有无结节及赘生物；宫颈大小、外观、软硬度、有无触痛、举痛，有无接触出血；子宫位置、大小、形态、软硬度及活动度，有无突出结节，有无压痛；双侧附件区有无压痛、增厚及包块。

（二）宫颈脱落细胞检查或醋酸染色（VIA）/复方碘染色后肉眼观察（VILI）检查。

1.宫颈脱落细胞检查

（1）取材

在宫颈管内及宫颈外口移行带处取材。

用宫颈细胞刷以宫颈外口为圆心旋转1~2周，不要过分用力，以免损伤宫颈引起出血，而影响检查结果。

如宫颈口分泌物过多，可先用灭菌干棉球轻轻擦去，再刷取标本。

窥器除生理盐水外不能使用其他润滑剂。

避免短期内重复取材。

对不满意的标本，建议1周后重新取材。

（2）固定

将刮取标本顺序涂抹在载玻片上，涂片要均匀，不宜太厚，切忌反复涂抹。

趁涂好的标本还潮湿时立即放入95%的酒精固定液内固定，固定时间不能少于15分钟。

经常测定固定液浓度，保持浓度在90%以上。

如需送标本至其他医疗机构进行染色检查，可将已固定的涂片标本取出晾干，装寄。

标本标记要准确无误。

宫颈脱落细胞检查申请单应完整填写。

（3）染色

负责接受染色检查的医疗保健机构在收到寄送来的标本后，将标本重新放入固定液，然后按照巴氏染色要求的步骤进行染色。

染液要新鲜，染液和洗液要经常更换（一般染1000例/500ml染液）。

染色后的涂片要立即用树胶和盖玻片封闭，以防污染或磨损。

检查结果阴性涂片应保存一年，阳性涂片要长期保存。

（4）阅片

1）TBS诊断标准

总体分类：

未见上皮内病变细胞或恶性细胞、其他（宫内膜细胞出现在40岁以后妇女涂片中）和上皮细胞异常。

①未见上皮内病变细胞和恶性细胞

A.病原体

B.非瘤变发现

a）反应性细胞改变

●与炎症有关的反应性细胞改变

●与放疗有关的反应性改变

●与宫内节育器放置有关的反应性改变

b）子宫切除术后的腺细胞

c）萎缩（有或无炎症）

②其他（宫内膜细胞出现在40岁以上妇女的涂片中，未见上皮细胞不正常）

③上皮细胞异常

A.鳞状细胞异常

a）不典型鳞状上皮细胞（ASC）

●未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）

●不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）

b）鳞状上皮内病变（SIL）

●低度鳞状上皮内病变（LSIL）

●高度鳞状上皮内病变（HSIL）

c）鳞状细胞癌（SCC）

B.腺细胞异常

a）不典型腺上皮细胞，无其他具体指定或在注释中具体指定（AGC-NOS）

●不典型颈管腺细胞

●不典型子宫内膜腺细胞

b）不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变

c）宫颈管原位癌

d）腺癌（宫颈管、子宫内膜、子宫以外或不能明确来源）

●宫颈管腺癌

●子宫内膜腺癌

●子宫以外的腺癌

④其他恶性肿瘤

A.原发于宫颈和宫体的不常见的肿瘤

a）小细胞未分化癌

b）类癌

c）恶性混合中胚叶肿瘤

d）肉瘤

e）恶性黑色素瘤

B.转移癌

2）巴氏分级标准

①巴氏Ⅰ级：

正常。

为正常宫颈细胞涂片。

②巴氏Ⅱ级：

炎症。

细胞核普遍增大，一般属良性改变或炎症。

临床分为ⅡA及ⅡB。

ⅡB指个别细胞核异质明显，但不支持恶性；其余为ⅡA。

③巴氏Ⅲ级：

可疑癌。

出现核异质，表现为细胞核大深染，核型不规则或双核。

对不典型细胞，性质尚难肯定。

④巴氏Ⅳ级：

高度可疑癌。

细胞有恶性特征，但在涂片中恶性细胞较少。

⑤巴氏Ⅴ级：

癌。

具有典型的多量癌细胞。

2.醋酸染色/复方碘染色后肉眼观察

仅限于医疗资源匮乏、无宫颈脱落细胞检查条件的地区应用。

（1）醋酸染色后肉眼观察：

将5%的醋酸涂抹于宫颈表面，1分钟后肉眼直接观察宫颈颜色。

如未发生染色变化，提示宫颈正常；如宫颈呈致密的白色反应，提示宫颈异常，应进一步进行阴道镜检查。

（2）复方碘染色后肉眼观察法：

将复方碘液（5%的碘液）涂抹在宫颈表面，检查宫颈对复方碘液的染色反应。

如宫颈被复方碘液染成深褐色，提示宫颈正常；如出现芥末黄色或橘黄色的不吸碘区，提示宫颈异常，应进一步进行阴道镜检查。

（三）阴道镜检查。

需进一步进行阴道镜检查的对象包括：

1.宫颈脱落细胞检查TBS分类诊断标准为未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）、不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、鳞状细胞癌（SCC）、不典型腺上皮细胞（AGC）（其中不典型子宫内膜腺细胞应进行分段诊刮术，排除子宫内膜病变）、腺原位癌者。

2.宫颈脱落细胞检查巴氏分级标准为巴氏ⅡB级及以上者。

3.醋酸染色/复方碘染色后肉眼观察提示宫颈异常者。

4.肉眼可见的宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌。

（四）组织病理学诊断。

对肉眼或VIA/VILI检查高度怀疑宫颈浸润癌者、阴道镜检查结果怀疑为宫颈上皮内瘤变Ⅱ级（CIN2）、Ⅲ级（CIN3）或宫颈浸润癌者，应进一步取活检，进行组织病理学诊断。

四、检查程序

（一）登记注册。

街道（地区）办事处、乡镇政府、村委会组织有关人员，在公安、计生等部门的配合下，登记辖区内符合检查条件的适龄妇女，填写“宫颈癌检查登记册”（见附件2中表1），并动员检查，让知情同意者签署农村妇女宫颈癌自愿免费检查知情同意书，组织安排检查对象到指定的初检医疗机构进行检查，同时将“宫颈癌检查登记册”报送初检医疗机构。

承担宫颈癌检查的初检医疗机构应为乡（镇）级卫生院/社区卫生服务机构（如无相应条件可选择县级医疗保健机构）。

（二）进行问卷调查及宫颈癌检查。

1.自愿检查的妇女持宫颈癌检查知情同意书、本人身份证或户口簿到指定初检医疗机构进行检查。

2.所有自愿检查的妇女填写宫颈癌防治相关知识问卷。

3.初检医疗机构负责对妇女进行盆腔检查、阴道分泌物湿片显微镜/阴道分泌物或宫颈分泌物涂片革兰染色显微镜检查、宫颈脱落细胞检查的取材、涂片、固定或醋酸染色/复方碘染色后肉眼观察检查，填写“宫颈癌检查个案登记表”（见附件2中表2）。

如进行宫颈脱落细胞检查，则集中将固定好的宫颈脱落细胞检查涂片标本、宫颈脱落细胞检查申请单送至指定的县级及以上医疗保健机构，进行宫颈脱落细胞检查涂片的染色及TBS分类或巴氏分级报告。

如进行VIA/VILI检查，则通知VIA/VIVL可疑或异常者持阴道镜检查申请单到指定的县级及以上医疗保健机构进行进一步的阴道镜检查。

4.指定的县级及以上医疗保健机构负责进行宫颈脱落细胞检查涂片的染色及阅片，按照TBS分类或巴氏分级标准填写宫颈脱落细胞检查报告单；对可疑或异常病例进行登记；将宫颈脱落细胞检查报告单反馈至初检医疗机构，使其完成“宫颈癌检查个案登记表”相关内容的填写。

初检医疗机构负责将检查结果反馈给检查对象，并通知可疑或异常者持阴道镜检查申请单到指定的县级及以上医疗保健机构进行进一步的阴道镜检查。

5.指定的县级及以上医疗保健机构负责对持有阴道镜检查申请单的妇女提供阴道镜检查。

对阴道镜检查可疑或异常者进行进一步的组织病理学检查，并将阴道镜和病理检查结果进行登记，同时将检查结果报告单反馈至初检医疗机构。

初检医疗机构继续完成“宫颈癌检查个案登记表”相关内容的填写，并负责将检查结果反馈给检查对象，督促确诊患者进行进一步的治疗。

6.初检医疗机构负责对可疑或异常及确诊患者进行追访随访，并将追访结果记录在“宫颈癌检查个案登记表”中。

五、宫颈癌检查流程图

六、信息收集和管理

负责填写“宫颈癌检查个案登记表”的初检医疗机构每月将“宫颈癌检查登记册”及“宫颈癌检查个案登记表”相关数据汇总后填写在“宫颈癌检查汇总表”（见附件2中表3）中，并于每季度第一个月的10日前将上一季度的“宫颈癌检查汇总表”上报至辖区妇幼保健机构。

辖区妇幼保健机构对上报数据进行核实、整理和分析后，于每季度第一个月的15日前将本辖区上一季度的“宫颈癌检查汇总表”数据及工作进展情况上报县（区）卫生行政部门办公室和省（直辖市、自治区）妇幼保健机构。

省（直辖市、自治区）妇幼保健机构每半年将本省“宫颈癌检查汇总表”数据上报省（直辖市、自治区）卫生行政部门和中国疾病预防控制中心妇幼保健中心，中国疾病预防控制中心妇幼保健中心汇总数据后上报卫生部妇社司。

七、主要评价指标

（一）工作完成率。

实际检查人数占项目要求的应检查人数的比例。

（二）患病率。

在受检人群中检出生殖道感染、宫颈癌前病变及浸润癌的比例。

（三）知识知晓率。

在妇女中进行相关知识调查，知识知晓合格者占调查总人数的比例。

八、质量控制

（一）工作管理。

1.卫生部对项目的实施进行统一的领导和管理，并组织专家组定期检查、督导和评估。

2.项目地区卫生行政部门负责领导协调及组织实施工作；确定项目地区妇幼保健机构作为实施本项目中宫颈癌检查的主要负责单位,并确定技术指导单位和专家。

3.严格按照管理方案实施。

项目地区卫生行政部门负责对承担宫颈癌检查工作的管理和技术人员进行统一培训，并组织考核，技术人员考核合格后方可参加项目实施工作。

4.建立各级质量控制小组，实施质量考核和复核会诊制度，避免误诊、漏诊。

（二）工作实施。

1.项目工作开始之前，进行地区动员，完成各类专业技术人员的培训。

应根据当地实际情况，进行工作程序的预实施。

2.临床检查及辅助检查的各项操作应符合临床检查及辅助检查的操作规程。

3.用于检查的仪器和设备应符合相关仪器设备的标准和要求，定期检查和校验相关技术指标和参数，以保证检查质量。

4.严格按照项目方案进行宫颈癌检查和结果填写，完成各类检查表中的每项内容。

5.在工作实施现场完成各种表（册）的初步审核，以保证基本信息的完整性和准确性。

（三）质控标准和方法。

1.宫颈脱落细胞检查的质量控制：

阳性涂片按20%抽查，阴性涂片按5~10%抽查，抽取涂片全部由专家复核，涂片结果合格率应达到80%。

2.妇科检查的质量控制：

检查现场的消毒隔离状况，观察所有妇科检查人员的操作程序及卡册填写情况，现场复核5~10%的检查妇女，诊断结果符合率应达到80%。

3.阴道镜检查的质量控制：

分别抽查10%结果为正常的报告和5%的结果为异常的报告，由专家进行复核，报告结果规范率应达到90%。

4.组织病理学检查的质量控制：

抽查10%的病理切片，由专家进行复核，诊断结果符合率应达到90%。

5.病例追访：

对检查中发现的可疑或异常、确诊病例进行追访随访，追访率应达到90%。

6.数据的质量控制：

随机抽取上月3~5%的各类表册进行检查及复核，错漏项率应小于5%，完整率应达到95%。

附件1

检查表格编号说明

所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共15位，第1～6位为项目地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码2位、地市编码2位、县区编码2位；7～8为乡镇/街道编码2位，9～10为行政村/居委会编码2位；第11～15位为检查对象顺序编码（是被抽样行政居委会/村内检查对象的顺序编码）。

例如：

辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象编码可设为210502-01-01-01000。

行政区划代码

街道编码

居委会编码

检查对象顺序编码

辽宁省本溪市平山区

站前街道

迎宾居委会

第1000名检查对象

第1～6位

第7～8位

第9～10位

第11～15位

如果抽取的居民/村民小组中检查对象数量少于样本量要求，应追加抽取附近的居民/村民小组，追加抽取的居委会/村的编码顺次为“02、03……”，如果该乡（镇）/街道所有村/居委会中检查对象仍少于样本量要求，则追加抽取附近的乡（镇）/街道，追加抽取的乡（镇）/街道编码顺次为“02、03……”。

例如：

辽宁省本溪市平山区站前街道所选取的迎宾居委会中检查对象少于样本量要求，则追加抽取丰盛居委会中的符合条件的检查对象，则丰盛居委会中某检查对象为站前街道第3000名检查对象，其编码可设为210502-01-02-03000。

行政区划代码

街道编码

居委会编码

检查对象顺序编码

辽宁省本溪市平山区

站前街道

丰盛居委会

第3000名检查对象

第1～6位

第7～8位

第9～10位

第11～15位

附件2

表1宫颈癌检查登记册

姓名

年龄

身份证号

编号

户籍地址

联系电话　

在过去一年内是否做过宫颈癌筛查

是否自愿参加免费检查

备注

筛查结果

未查

是

否（注明原因）

正常

异常

不清楚

不愿参加免费检查的原因：

1.人户分离2.最近已经进行相关检查3.检查方法不能满足本人需要4.没有时间5.自己没病不想检查6.未婚7.其他（在上表中注明原因）

表2宫颈癌检查个案登记表

编号：

□□□□□□-□□-□□-□□□□□

姓名：

年龄：

联系电话：

文化程度：

1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上

身份证号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

住址：

省县（区）乡（街道）村（社区）号

（

（一）知识知晓情况

1.知晓（≥70%正确）2.部分知晓（≥40%～＜70%）3.不知晓（<40%）

（二）病史情况

症状

性交出血

有无

白带异常

有无

月经情况

周期

持续时间—天/周期—天

末次月经

年月日

绝经年龄

避孕方法

1.避孕套2.避孕药（年）3.宫内节育器（年）4.皮下埋植5.安全期

6.体外排精7.未避孕8.其他

孕产史

怀孕次数

分娩次数

自然流产次数

人工流产次数